Les méningites purulentes de l`enfant et du nourrisson (nouveau

Les méningites de
l'enfant
et du nourrisson
INTRODUCTION
 Infection des méninges, les 3 membranes qui
recouvrent le cerveau et la moelle épinière
(arachnoïde, piemère et duremère)
PHYSIOPATHOLOGIE
 Le plus souvent d’origine infectieuse
 L’infection se fait en 3 temps:
- Phase d’implantation muqueuse avec colonisation
bactérienne pharyngée
- Phase bactériémique
- Phase méningée avec passage de la barrière hématoméningée puis multiplication bactérienne dans le LCR, ce qui
va induire la libération de médiateurs inflammatoires d’où la
pénétration de PNN dans le LCR, augmentation de la
perméabilité de la barrière hémato-encéphalique
 Inflammation méningée avec œdème cérébral
 L’infection du LCR peut aussi se faire de proche en proche
(mastoïdite, sinusite aigue)
Chez l’enfant

Début : brutal par fièvre à 40°C, Altération E G

Syndrome méningé :
-
céphalées, vomissements en jet
-
photophobie,
-
raideur méningée (nuque et tronc)
-
enfant couché en chien de fusil, immobile
-
somnolence inconstante
-
hyperesthésie cutanée, troubles vasomoteurs (pâleur, rougeur)

Rechercher :
-
herpès labial
-
foyer infectieux (O R L)
-
purpura  repérer éléments

TA systématique
Chez le nourrisson

Diagnostic + difficile
 Tableau typique :
- Début brutal ou progressif (rhinopharyngite)
- fièvre ++ constante.
- troubles digestifs: refus de boire ++, vomissements ++, diarrhée inconstante,
- Troubles neurologiques: hypotonie, somnolence anormale, obnubilation voire
coma, cris incessants (Hyperesthésie cutanée), convulsions parfois, raideur
de nuque difficile à apprécier
- Fontanelle tendue, bombante : en dehors cris en position assise.
Ponction lombaire:
INDISPENSABLE

-
Technique
geste médical
Stérilité
2 ou 3 tubes (cyto-bactériologie,
chimie, virologie)
Apporté immédiatement au
laboratoire
 Aspect clair, louche ou purulent
 Attention à méningite décapitée
par antibiothérapie préalable
 Cytologie normale chez nourrisson
et enfant: < 10 éléments / mm3
- PNN altérés si origine bactérienne
- Lymphocytes si origine virale
 Bactériologie: examen direct après
coloration pour recherche de
bactéries
 Biochimie
- Protéinorachie normale<0.40 g/l
- Glucorachie normale>1/2
glycémie
- Si bactérie: glycorachie basse,
protéinorachie élevée
- Si virus: glycorachie et
protéinorachie sensiblement
normales
Examens complémentaires
 Syndrome inflammatoire sanguin, d’autant plus franc
que méningite bactérienne (CRP, procalcitonine)
 Hémocultures
Méningite à méningocoque





Neisseria meningitidis (diplocoque gram négatif)
Méningite cérébrospinale
40-50% des méningites bactériennes
Incidence augmente avec l’âge
Transmission aérienne directe
 Plusieurs sérogroupes : A, B, C, Y, W135
 Peuvent être présents dans la gorge.
 Transmission par toux, postillons, salive
 Début brutal, avec tableau septicémique et purpura
 Formes fulminantes graves: purpura extensif, collapsus
Méningite à Haemophilus
 Nette diminution depuis la vaccination
 LCR: Coccobacille gram négatif
 Stéréotype b
 Début: otite ou septicémie
Méningite à pneumocoque
 Streptococcus pneumoniae, diplocoque
gram positif
 Nette diminution depuis la vaccination
 Début: otite, sinusite
 Recherche d’une brèche ostéoméningée
(TC, chirurgie base du crâne)
 Émergence de pneumocoque de sensibilité
diminuée à la pénicilline (PSDP): <2 ans,
collectivité, ATCD d’OMA, traitement par
pénicilline datant de moins de 3 mois
Méningites virales
 Liquide clair, prédominance de lymphocytes
 Forte fièvre bien tolérée

-
Etiologies:
Entérovirus (coxsackies)
Herpès
Varicelle
Grippe
Oreillons
VIH
PRONOSTIC
 Éléments de surveillance
- Clinique: T°, hémodynamique, conscience, examen
neurologique, examen cutané, périmètre crânien
- Biologique: PL à 48h, CRP
- Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH : œdème,
oligurie


-
Évolution variable en fonction de l’étiologie
Globalement:
Méningite virale: évolution spontanément favorable
Méningite bactérienne: bon pronostic si traitement
antibiotique adapté débuté rapidement
Guérison en 7-10 jours
 Décès: par choc, œdème cérébral atteinte vasculaire diffuse
COMPLICATIONS

Immédiates: collapsus, état de mal convulsif (œdème, lésions cérébrales
infectieuses)

-
Secondaires
Hématome sous-dural
Abcès
Hydrocéphalie (regard en coucher de soleil, ETF, œdème papillaire au FO)
-
Thrombose des sinus

Séquelles
-
Surdité, cécité
Troubles du comportement
Retard psychomoteur, retard cognitif
Épilepsie
hydrocéphalie
TRAITEMENT

-
Traitement général
Antipyrétique
Repos au lit
Traitement anticonvulsivant
 Traitement du collapsus: remplissage et réhydratation
prudente
 Corticothérapie (diminution des séquelles auditives graves)
Traitement étiologique
 Antibiothérapie, adaptée au germe:
- Céfotaxime=Claforan®: 200 mg/kg/j en 4
injections
- Ceftriaxone=Rocéphine®: 100 mg/kg/jour
en 1 ou 2 injections
- Amikacine=Amiklin®: 15 mg/kg/j en 1
injection IVL
- Vancomycine=Vancocine® 40-60 mg/kg/j
en 4 injections (PSDP)
 Traitement antiviral: aciclovir=Zovirax®
 Durée du traitement 7-14 jours
TRAITEMENT
PROPHYLACTIQUE
 Antibioprophylaxie (méningocoque ou
haemophilus): Rifadine® ou Rovamycine®
 Maladie à déclaration obligatoire
=Méningocoque

-
Vaccinations
anti-HIb
Anti-pneumocoque
Anti-méningocoque A et C
ROLE DE L’IDE
 À l’admission
- Apprécier les signes de
gravité: troubles de la
conscience, signes
focaux, comitialité,
purpura, état de choc
- Informer le médecin de
la situation
- Poser voie veineuse
- Préparer le matériel
pour la PL
 En hospitalisation
- Surveillance clinique
rapprochée, surtout si
étiologie bactérienne
(hémodynamique,
température, signes
neurologiques, PC)
- Surveillance du
syndrome post-PL
- Entretien de voie
veineuse pour
antibiothérapie IV
prolongée
CONCLUSION
 Distinction étiologie: bactérienne/virale
 Méningites purulentes: urgence médicale. Pronostic
étroitement lié à la précocité du traitement
 PL à faire au moindre doute
 Vaccinations++++