meningite et encephalite 2011-2012 - E

Méningites
et
Encéphalites
Valérie MARTINEZ, MD, PhD
Faculté Paris Sud
Hôpital Antoine Béclère
Service de Médecine Interne et Immunologie Clinique
HOPITAL ANTOINE BECLERE  UNIVERSITE PARIS XI
En pratique

Urgence médicale et thérapeutique

Pronostic redoutable (mortalité et
séquelles)

Ponction lombaire doit en règle précéder
la mise en route de l'antibiothérapie, la
seule exception étant le purpura fulminans
Diagnostic
Définition

Méningites: inflammation des méninges

Encéphalite: inflammation de l’encéphale
Syndrome méningé fébrile
typique
Syndrome méningé :
– céphalées violentes, diffuses, en casque,
– photophobie,
– vomissements
 Fièvre élevée


Examen clinique :
– objective une raideur de nuque avec signe de Kernig
et de Brudzinski,
– recherche un purpura, des signes neurologiques
associés
Syndrome méningé fébrile
typique
Syndrome méningé fébrile
atypique
Tableau frustre : migraine, sinusite,
tableau psychiatrique
 Sujet âgé : fièvre moins nette, céphalées
d’allure banale
 Présence de signes associés : convulsions,
agitation, troubles de conscience, coma,
choc…

Encéphalite

Confusion fébrile

Anomalies neurologiques centrales
– Déficit neurologique
– Convulsions

Troubles psychiatriques
Physiopathologie

3 mécanismes d’atteinte du LCR
– Bactériémie ou virémie
– Par contiguité
– Par inoculation accidentelle
Examens
complémentaires
Ponction lombaire
A réaliser immédiatement avant toute
antibiothérapie (sauf circonstances
particulières).
 Les examens demandés sur le LCR
comportent :
– Systématiquement
 étude cytologique
 étude chimique : glycorachie, protéinorachie,
 examen bactériologique
Ponction lombaire
Ponction lombaire
– Selon les circonstances :
 recherche d’antigènes solubles (S. pneumoniae, S
agalactiae, méningocoque A,
 C, H. influenzae, E. coli, cryptocoque…)
 recherche de cryptocoque (coloration à l’encre de
chine et culture)
 VDRL
 Sérologie de la maladie de Lyme
 PCR herpès, entérovirus, BK
Autres examens
Ne doit pas retarder la PL
 Permet d’éliminer d’autres diagnostics


2 examens qui peuvent être utiles
– IRM
– EEG
Conduite à tenir en
attendant les résultats de la
PL
Recherche de signes de
gravité

Purpura extensif

troubles des fonctions supérieures et/ou signes
de localisation neurologique en faveur du
diagnostic de méningo-encéphalite ou d’abcès
cérébral




coma profond
état de choc
troubles végétatifs
signes d’hypertension intra-crânienne.
Prise en charge du patient
interrogatoire du patient et de l’entourage
recherche les premiers arguments étiologiques
 bilan initial : NFS plaquettes, hémocultures,
ionogramme sanguin, créatinine, glycémie,
amylasémie, radiographie du thorax et des sinus

surveillance : pouls, TA, température,
conscience
 mise en place d’une voie veineuse

Analyse du LCR
<10 cellules
« réaction méningée » (méningisme) dans le
cadre de certaines pharyngites
 Pyélonéphrites, infections graves
 méningite bactérienne à la phase initiale
 méningite à cryptocoque ou Listéria

Tout LCR prélevé dans un contexte de syndrome
méningé fébrile doit être ensemencé et le
patient doit être gardé en observation jusqu’au
retour de cultures négatives.
>20 cellules
Prédominance de polynucléaires
(>50%)

Cette méningite est à considérer comme
bactérienne

Antibiothérapie immédiate
>20 cellules
Prédominance de lymphocytes
(> 50%)

Méningite lymphocytaire
hypoglycorachique (glycorachie/glycémie
<0,5) doit faire évoquer la
– tuberculose
– Listériose

Méningite lymphocytaire
normoglycorachique est à priori virale
Liquide hémorragique
hémorragie méningée nécessitant des
investigations neuroradiologiques
 piqûre vasculaire
 méningite bactérienne, tuberculeuse ou
rupture d’un anévrisme mycotique

Quoiqu’il en soit le liquide sera toujours mis
en culture
Méningite bactérienne
Méningocoque
Méningocoque : Etiologie



Neisseria meningitidis
diffusant par voie hématogène à partir d’un portage
rhino-pharyngé
Contexte : à tout âge et survient de façon
sporadique ou épidémique (écoles, internats,
unités militaires, voyages en zone d’épidémie…),
sans terrain particulier.
Méningocoque : Clinique

début volontiers brutal

tableau est souvent franc

signes neurologiques rares

lésions purpuriques est très évocatrice
Méningocoque : Evolution

le plus souvent favorable sous traitement

mortalité (10 à 15%) précoce
Méningocoque : Traitement

Tout purpura fébrile doit être dirigé d’extrême urgence
vers l’hôpital le plus proche, après injection, à domicile
d’un traitement antibiotique :

Trt : céphalosporines de 3° génération seule ou associé
à la vancomycine

Durée du traitement 7 jours

Pas de PL de contrôle
Méningocoque : Prophylaxie

Antibiothérapie prophylactique à instaurer au patient
ainsi qu’aux sujets contacts

rifampicine 600 mg matin et soir pendant 2 jours

Maladie à déclaration obligatoire
Pneumocoque
Pneumocoque: Etiologie


Streptococcus pneumoniae
diffusant par voie hématogène, le plus souvent par continuité
d’un foyer ORL ou à partir d’un foyer viscéral.

à tout âge, principalement en hiver mais généralement sur des
terrains particuliers :
–
–
–
–
–
–
–
antécédent de méningite,
de traumatisme crânien,
d’intervention neurochirurgicale par voie nasale
infections ORL
immunodépression (éthylisme, asplénie, VIH, personnes âgées)
brèches ostéo-durales
déficit en IgG2a
Pneumocoque: Clinique



Tableau méningé souvent franc, à début brutal
signes de focalisations possibles
formes comateuses fréquentes et redoutables

LCR : polynucléose, protéinorachie,
hypoglycorachie

Mortalité importante (20 à 30%).

scanner cérébral systématique à la recherche
d’une porte d’entrée
Pneumocoque: Traitement

en l’absence de signes de gravité ou d’éléments en faveur d’un
pneumocoque résistant à la pénicilline : céphalosporine de 3°
génération

en présence de signes de gravité ou d’éléments en faveur d’un
pneumocoque résistant à la pénicilline : céphalosporines de
3° génération associées d’emblée à la vancomycine

durée du traitement : 7 jours

Pas de PL de contrôle
Pneumocoque: Prophylaxie

Pas de transmission interhumaine de la maladie

par conséquent pas de prophylaxie secondaire.
Méningites à Bacilles à
Gram négatif
Bacilles à Gram négatif: Etiologie

Méningites primitives :
– E. coli chez le sujet âgé (en rapport avec une porte d’entrée digestive
ou urinaire) avec souvent un tableau clinique trompeur
– H. influenzae chez l’adulte ayant un déficit de l’immunité (éthylisme,
corticothérapie, splénectomie…)

Méningites secondaires :
– iatrogènes (interventions neurochirurgicales, ponctions et infiltrations à
proximité du rachis…)
– post-traumatiques
Bacilles à Gram négatif: Traitement


Complications systémiques fréquentes
Pronostic > 50% de mortalité


Méningite primitive à E. coli : céphalosporines de 3°
génération
Méningite secondaire à Klebsiella, Enterobacter, Serratia,
Citrobacter, Pseudomonas…germes souvent multirésistants :
choix limité d’antibiotique, traitement mal codifié


durée de 3 à 6 semaines
PL de contrôle
Listeria
Listeria : Clinique

Le début est progressif et le tableau typique est celui d’un
syndrome méningé avec rhombencéphalite (paralysie d’un ou
plusieurs nerfs crâniens)

LCR « panaché » (PN et lymphocytes en proportions proches)
Listeria : Traitement

Souvent favorable sous traitement

En première intention : amoxicilline à la dose de 200 mg/kg/j
associée à la gentamicine

durée du traitement de 2 à 3 semaines

Prophylaxie
– pas de transmission interhumaine de la maladie
– pas de prophylaxie secondaire

Des précautions sont à prendre chez les femmes enceintes, les
patients immunodéprimés et les personnes âgées.
Méningites post neurochirurgicales
ou post chirurgie ORL

Bacilles à Gram négatif et staphylocoques

En première intention : céphalosporines de 3ème
génération associées à la fosfomycine ou à la
vancomycine.
Méningite tuberculeuse
Méningite tuberculeuse

Principalement retrouvé chez les patients immigrés, les
immunodéprimés

Typiquement le début est progressif, le tableau infectieux peu
marqué, on peut retrouver des manifestations psychiatriques et
les signes de focalisation sont fréquents

LCR est lymphocytaire, hyperprotéinorachie et hypoglycorachie

confirmation : culture
Méningite tuberculeuse

Pronostic réservé

retard diagnostic fréquent

Traitement
– association de 4 anti-tuberculeux pendant 2 mois
– relayé par une bithérapie rifampicine et isoniazide, pour
une durée totale de 12 à 18 mois.
Méningites virales
Méningites virales


enfants et les adultes jeunes
plutôt en dehors de l’hiver

Y penser si pas de vaccination contre les oreillons et/ou
contage dans les 3 semaines, contexte d’épidémie dans une
collectivité (entérovirus), relations sexuelles à risque 2 à 3
semaines auparavant (VIH) …
Méningites virales : Clinique

Tableau est souvent intense, à début brutal, et hautement
fébrile, sans altération de la conscience

LCR: lymphocytaire, hyperprotéinorachie modérée,
glycorachie normale.

Evolution : favorable en quelques jours,

En pratique, il est préférable de garder en surveillance les
patients jusqu’à négativation des cultures bactériennes
classiques.

Trt: 0
Méningoencéphalites
Manifestations cliniques

Syndrome méningé

Syndrome infectieux


Troubles de conscience
Crises convulsives
Signes déficitaires neurologiques




Ponction lombaire
Elle révèle en général une pléiocytose avec lymphocytose (102000/mm3) et
hyperprotéinorachie, mais le LCR peut être normal.
Ponction lombaire

pléiocytose avec lymphocytose (10-2000/mm3) et
hyperprotéinorachie

mais le LCR peut être normal.

Des investigations microbiologiques sont également
nécessaires pour affirmer l’étiologie : cultures (bactérienne,
virale, et fongique), PCR virales (herpès,…), dosage
d’Interféron
Etiologies

Méningo-encéphalites sans traitement efficace
–
–
–
–
–
–
–

Encéphalite herpétique
Listériose
Tuberculose
Paludisme grave à Plasmodium falciparum
Maladie de Lyme
Syphilis
brucellose.
Méningo-encéphalites sans traitement efficace
– les plus fréquentes
– habituellement bénignes
– oreillons, VZV, EBV, virus coxsachie, echovirus, rougeole, rubéole,
grippe et plus exceptionnelllement l’encéphalite à tique et le virus du
West Nile, rage, VIH, trypanosomiase, toxoplasmose, CMV 2.3.
Traitement
Encéphalite
herpétique
Encéphalite herpétique




fièvre élevée (39-41°C)
troubles du comportement, hallucinations
troubles mnésiques
crises convulsives répétées

LCR: méningite lymphocytaire avec élévation de l’interféron,

lésions hypodenses fronto-temporales uni ou bilatérales à
l’IRM

diagnostic confirmé par la positivité de la PCR HSV dans le
LCR.
Encéphalite herpétique
Trt:
antiviral en urgence car 50%
de DC en l’absence de trt