Indications chirurgicales des endocardites infectieuses

Endocardites Infectieuses
Indications Chirurgicales
DESC Réanimation Médicale
NICE – JUIN 2007
Mathieu SCHOEFFLER - DES AR – DESC 2e année
Introduction :
• Endocardite :
• Définition : atteinte infectieuse de l’endocarde par des
micro-organismes issus du sang et responsable de
lésions principalement valvulaires
• Morbidité : importante notamment liée à l’insuffisance
cardiaque et aux embolies septiques périphériques
• Mortalité : entre 15 et 20 % selon les études, en nette
réduction (progrès médicaux et chirurgicaux)
• Épidémiologie :
– Incidence 30 cas / million habitants, soit 1300 cas/an
– Sex ratio : touche 60 à 70 % d’hommes
– Terrain : pics entre 50 et 55 ans et entre 70 et 80 ans
Introduction :
MORTALITE
Introduction :
• Traitement :
– Antibiothérapie
Adaptée Prolongée
– Réanimation
• du sepsis
• de l’insuffisance
cardiaque
– Chirurgie (50% des
cas en phase initiale)
Introduction :
• Chirurgie de l’endocardite infectieuse :
– INDICATIONS : Améliore le pronostic des
endocardites infectieuses
• sur valve native
• sur valve prothétique
Chirurgie d’endocardite sur valve native :
Survival
Mourvillier, ICM, 2004
Chirurgie d’endocardite sur valve prothétique :
Survival
Mourvillier, ICM, 2004
Introduction :
• Chirurgie de l’endocardite infectieuse :
– INDICATIONS : Améliore le pronostic sur
valve native et prothétique
– TYPE de chirurgie : Réparatrice (Mitrale et
Tricuspidienne) vs Remplacement valvulaire
(Aortique)
– TIMING : Précoce (après 48h d’ATB) ou
Tardive (différée à 3 semaines)
– Fréquence : Concerne 50 % des cas
d’endocardite en phase initiale.
Introduction :
• Endocardite :
– Rôle primordial de la prophylaxie
– Prise en charge pluridisciplinaire médicochirurgicale
– Rôle essentiel de l’ETT et ETO dans la PEC
•
•
•
•
•
•
Diagnostic
Mécanisme lésionnel
Gravité des lésions
Cardiopathie sous jacente
Retentissement
Indications chirurgicales
Introduction :
• Endocardite :
• Vision du Cardiologue, du Médecin et du
Réanimateur : « Il faut opérer toutes les
endocardites infectieuses !!!! »
• Vision du Chirurgien Cardiaque : « Il ne
faut opérer aucune endocardite
infectieuse !!!! »
Objectifs Chirurgicaux :
• Éradication du foyer infectieux
• Réparation des dommages et
lésions endocardiques et
valvulaires
• Prévention des complications et de
la récidive infectieuse.
Indications Chirurgicales :
•
1.
2.
3.
4.
Indications chirurgicales : classiquement de
3 ordres :
Hémodynamiques
Emboliques
Bactériologiques
Cas particuliers
Indications Chirurgicales :
• 1 - Hémodynamiques :
– Insuffisance cardiaque congestive et
OAP réfractaire au ttt médical
(fermeture prématurée de la mitrale ou IM diastolique
= élévation des pressions de remplissage
=> chirurgie précoce)
– Régurgitation valvulaire (perforation) +++
–
–
–
–
• Chirurgie précoce : IA massive
• Chirurgie retardée : IM, pathologie stabilisée par le ttt
Obstruction valvulaire (végétation)
BAV
Ischémie myocardique (compression coronaire)
Communications intracardiaques
Indications Chirurgicales :
• 1 - Hémodynamiques :
• La chirurgie valvulaire sur endocardite
sur valve native du cœur gauche réduit
la mortalité en cas d’insuffisance
cardiaque sévère, la faisant revenir à des
taux de mortalité retrouvés quand il n’y
pas de défaillance cardiaque associée à
l’endocardite. Vikram, JAMA, 2003
Algorithme :
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
NYHA III ou IV
FUITE VALVULAIRE Massive
OAP Massif
TRAITEMENT MEDICAL
24 à 48 H
Régression
NON
OUI
TRAITEMENT MEDICAL
CHIRURGIE DIFFEREE
REANIMATION
ATB en URGENCE
REMPLACEMENT
VALVULAIRE
en
URGENCE
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
NYHA II
TRAITEMENT MEDICAL
Dégradation
NYHA III IV
Stabilisation
TRAITEMENT MEDICAL
SANS CHIRURGIE
Indications Chirurgicales :
• 2 - Emboliques :
–Végétation ayant embolisé (embols
systémiques) prévention du risque de récidive
embolique
– Prévention du risque embolique de
végétations volumineuses (> 15 mm)
– Embolies pulmonaires récidivantes sur endocardite tricuspide
– CI en cas de complications neurologiques graves (tr de
conscience)
Indications Chirurgicales :
• 2 - Emboliques :
• Facteurs prédictifs d’embolie (analyse
multivariée) Thuny, Circulation, 2005 :
– Taille de végétation > 15 mm (OR = 9)
– Végétation très mobile (OR = 2,4)
– Germes : Strepto Bovis ou Staph Aureus
• Délai de survenue : dans les 15 premiers
jours de prise en charge
Risque embolique :
• Embolie systémique :
retrouvée dans 1/3 des
cas (37% dont 21%
asymptomatique)
• Indication chirurgicale :
repose sur l’évaluation du
risque embolique, au cas
par cas.
• Risque embolique :
– Végétation > 15 mm
– Mobilité importante de la
végétation
– Évolutivité sous ttt
– Traitement ATB < 2 sem
– Mitrale ou Aortique
Fréquence Embolies
15 mm
80 %
10 mm
Taille Végétations
Fréquence Embolies
15%
5%
3 sem
Durée
ATB
Indications Chirurgicales :
• 2 - Emboliques :
• NON INDICATIONS OPERATOIRES :
– Absence d’embolie septique périphérique
– Absence de récidive embolique après initiation d’un
traitement médical efficace
• INDICATIONS CHIRURGICALES URGENTE :
– Végétation mitrale volumineuse et mobile surtout si
une chirurgie réparatrice valvulaire est envisagée
– Récidive embolique après mise en route d’un
traitement médical efficace, quelque soit la taille ou la
localisation de l’endocardite
Indications Emboliques :
• AIT à scanner Normal :
chir précoce (< 48 h) surtout
si risque de récidive embolique
et/ou autres localisations
emboliques
• AVC non hémorragique :
chir retardée (2 à 3 sem) car
risque d’aggravation sous CEC
• AVC hémorragique :
chir retardée (3 à 4 sem)
risque neurologique majeur
• AVC avec troubles de
conscience :
contre indication à la
chirurgie, le pronostic est
neurologique
Risque opératoire de
l’endocardite :
- 5 % en moyenne
- 24 % si complication
neurologique embolique
- Max avant 1 sem
- Min après 3 sem
Survie
Aggravation
Déficit
Neurologiq
21 j
Indications Chirurgicales :
• 3 - Bactériologique :
– Évolutivité des lésions sous traitement
médical (antibiothérapie adaptée) à J8-J10
– Foyer persistant inaccessible au traitement
(abcès, faux anévrismes, fistulisation)
– Germes virulents :
• Staphylocoque +++, BGN
• Champignons, EI Fongique
– Endocardite sur valve prothétique
– CI si septicopyohémie à germe résistant aux ATB
Indications Chirurgicales :
• 4 – Autre : Endocardites sur prothèse :
– Grevées d’une morbi-mortalité importante
– Indications chirurgicales plus larges et basées
sur les mêmes considérations :
• Hémodynamiques (défaillance cardiaque)
• Mécaniques (dysfonction de prothèse, obstacle,
fuite, …)
• Emboliques
• Bactériologique (S Aureus, champignon)
Délai Opératoire :
• Fonction de la tolérance clinique
• Deux fenêtres opératoires :
– Précoce : dans les 48 heures suivant le
diagnostic (URGENCES)
– Tardives : 15 j à 3 semaines après le début
du traitement (ATB) en phase stérile
(réparation des lésions)
– Entre les deux : risque opératoire augmenté
• Surveillance (clinique, ETT, ETO)
Technique chirurgicale :
• Sternotomie
• Éxérèse large de tous les tissus
pathologiques, lésés ou nécrotiques type
carcinologique
• Prélèvements bactériologiques (direct,
culture, culture longue, PCR,…)
• Réparation valvulaire (mitrale) ou
remplacement valvulaire (aortique)
Technique chirurgicale :
• Endocardite Mitrale :
– Plastie possible dans 2/3 des cas
– Réparation valvulaire et plastie de l’anneau
(Carpentier)
– Délai de 2 semaines d’ATB préférable
• Endocardite Aortique :
– Homogreffe en cas d’abcès de l’anneau et
d’endocardite sur prothèse pré existante
– Prothèse (biologique ou mécanique) en
l’absence de lésion de l’anneau
Conclusion :
• Indications chirurgicales CLAIRES en
phase aigue d’endocardite infectieuse :
– Insuffisance cardiaque Grave : notamment
valvulaire (fuite, obstacle, désinsertion de prothèse, …)
– Lésions para valvulaires extensives :
progression sous antibiothérapie adaptée, destruction de
l’appareil valvulaire, abcès
– Échec bactériologique persistance sous ATB
– Infectieuses (germes spéciaux, S Aureus sur prothèse,
endocardites fungiques…)
– Emboliques (récidive embolique sous ATB)
Conclusion :
• Indications chirurgicales discutées :
– Végétation volumineuse > 15 mm (surtout en
l’absence d’embolie)
– AVC embolique (risque opératoire et CEC)
– Bactériologiques (SA et prothèse valvulaire)
– Complications associées
Conclusion :
• NON indications Opératoires :
– Choc septique ou sepsis sévère
– AVC volumineux avec troubles
neurologiques et troubles de conscience
– Complications graves de pronostic très
défavorable.
Recommandations de la Société Française de Cardiologie
Recommandations de la Société Française de Cardiologie
Conclusion :
•Merci de votre attention…
Ensemble tout devient possible…