introduction

Système cardiovasculaire – Endocardite bactérienne
10.04.2015
DESSI Romane D1
CR : BAUMIER Vincent
Système cardiovasculaire
Pr HABIB
10 pages
Endocardite bactérienne
Plan
A- Diagnostic
B- Épidémiologie
C- Pronostic
D- Traitement
E- Recommandations
INTRODUCTION
Endocardite bactérienne = Endocardite infectieuse = EI
Pathologie particulièrement intéressante et compliquée. Pathologie multidisciplinaire qui touche essentiellement
la cardiologie mais également la pathologie infectieuse, et peut toucher beaucoup d'autres spécialités.
Définition de l'EI : Infection caractérisée par le développement et la localisation au niveau de l'endocarde de
germes véhiculés par le sang.
Définition très importante car elle comprend les 2 éléments clés :
– Localisation au niveau de l'endocarde → échographie cardiaque : examen clé pour en faire le
diagnostic.
– Germes véhiculés par le sang → le diagnostic sera fait par l'autre examen clé : les hémocultures.
La définition donne l'essentiel du diagnostic de cette pathologie.
Physiopathologie : « Si on comprend la physiopathologie, on a tout compris sur cette pathologie. »
Le principe de base de l'EI, c'est qu'il y a des germes qui vont se développer au niveau des valves cardiaques
avec 3 processus physiopathologiques principaux :
• La végétation : Thrombus, c'est à dire un amas fibrino-cruorique, qui va se développer sur une valve.
C'est un thrombus infecté : caillot avec des germes à l'intérieur avec des macrophages, des PNn et surtout des
bactéries. La présence de bactéries à l'intérieur fait que le caillot va grossir. Une des caractéristiques de ce
caillot est qu'il peut se rompre et partir dans la circulation, notamment dans l'aorte, et donner une embolie.
La taille de la végétation est très importante : plus elle est grosse, plus le risque embolique est important.
Risque embolique important quand végétation > 10-15 mm, et parfois ça peut nous inciter à traiter
chirurgicalement en prévention.
Le corollaire de la végétation est l'embolie systémique qui est une des complications majeures de l'EI.
Les végétations se mettent toujours dans le sens de l'écoulement sanguin : localisées sur le versant auriculaire
de la valve mitrale ou sur le versant ventriculaire de la valve aortique. C'est un phénomène direct de
traumatisme sur la valve qui touche en général des valves qui sont déjà pathologiques avant mais pas toujours.
• La destruction valvulaire : Destruction des feuillets.
Dans l'énorme majorité des cas, la destruction valvulaire va avoir pour conséquence une fuite valvulaire. La
caractéristique des fuites dans l'EI est qu'elles sont brutales (la plupart des valvulopathies sont caractérisées par leur
caractère chronique) → fuite valvulaire aiguë → insuffisance mitrale aiguë avec pour corollaire l'insuffisance
cardiaque (IC), le cœur n'est pas capable de s'adapter et des signes d'IC apparaissent rapidement.
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À partir du moment où il y a des signes d'IC dans une EI c'est pratiquement toujours une indication
chirurgicale. On ne peut pas laisser quelqu'un qui a une fuite valvulaire sévère avec une endocardite sans
l'opérer.
• L'abcès péri-valvulaire :
Ce n'est plus la valve qui va être touchée mais une zone péri-valvulaire. L'infection dépasse la zone de la valve
elle-même pour atteindre les parois de la valve et du muscle cardiaque et donne donc un abcès péri-valvulaire.
Cet abcès se situe pratiquement toujours au même endroit, entre la valve mitrale et la valve aortique = zone
fibreuse inter aortico-mitrale (point faible du cœur en terme de vascularisation ). Conséquence : quand un abcès se
constitue les antibiotiques (ATB) marchent moins bien, c'est pratiquement toujours une indication opératoire.
Cet abcès peut également avoir d'autres complications comme la rupture à l'intérieur d'une cavité cardiaque
et des complications qui peuvent être très graves.
« Vous avez ici résumé tout ce que vous devez savoir et connaître sur l'EI. Pourquoi c'est important ? Parce que cette
physiopathologie va vous expliquer les complications mais aussi les indications thérapeutiques. »
L'EI est une infection qui a 3 complications :
– Complications emboliques dus aux végétations.
– Complications hémodynamiques, càd l'Insuffisance cardiaque, dus à la destruction valvulaire brutale.
– Complications infectieuses dus à l'infection non contrôlée, càd aux abcès péri-valvulaires.
3 processus physiopathologiques, 3 complications et 3 indications thérapeutiques.
On opère environ 1 patient sur 2 qui rentrent dans le service pour une EI et les 3 raisons pour lesquelles on
opère ces patients c'est parce qu'ils ont une des 3 complications de l'EI : l'embolie, l'IC ou l'abcès.
« Si vous avez retenu ce schéma très simple vous savez tout sur l'EI, vous avez pratiquement rien d'autre à savoir. 3
phénomènes physiopathologiques, 3 complications, 3 indications chirurgicales. »
A- Diagnostic
C'est un diagnostic qui est globalement très variable, tantôt facile, tantôt difficile. En raison de ce processus
physiopathologique, les manifestations peuvent être très variables.
Quand penser à l'endocardite ?
Le diagnostic ça peut être n'importe
quoi, ça peut être une manifestation
embolique, de l'IC, de la fièvre
inexpliquée (élément le plus fréquent du
diagnostic),
des
manifestations
périphériques (pulmonaires pour les
endocardites
du
cœur
droit,
cérébrales,...)
2 signes classiques : fièvre + souffle.
Le diagnostic de l'endocardite repose sur :
– un examen clinique et un interrogatoire soigneux
– un bilan biologique simple (à la recherche essentiellement d'un syndrome inflammatoire : dosage de la
VS, de la CRP, de la procalcitonine)
– HEMOCULTURES
– ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
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Les signes d'appel peuvent être :
● Manifestations cutanées :
Faux panaris : Signe assez classique à l'extrémité du doigts. Ressemble à un panaris mais c'est
un faux panaris. Signe classique de manifestations périphériques dermatologiques de l'EI.
Manifestation que l'on voit assez fréquemment. Penser à examiner les patients au niveau de leur
doigts ou de l'extrémité de leur pieds, ça se manifeste comme des taches rouges qui ont pour
caractéristiques d'être douloureuses et surtout fugaces, elles apparaissent et disparaissent. Il faut
donc souvent les rechercher à l'interrogatoire. Si un patient a une suspicion d'EI demandez lui s'il
n'a pas eu des douleurs au bout des doigts et examinez bien les bouts des doigts parfois ça peut être une simple
petite tache rouge ou parfois des éléments qui deviennent presque nécrotiques.
Purpura : observé fréquemment dans les endocardites à staphylocoques.
Mais valeur diagnostic beaucoup plus faible, c'est beaucoup moins
spécifique car le purpura est observé dans de nombreuses pathologies.
Hippocratisme digital : on ne sait pas trop pourquoi. D'un point de vue physiopathologique,
quand l'endocardite traîne ça devient un peu une maladie immunologique : des Ac, des
immuns complexes se mettent à circuler et cela peut donner des manifestations parmi
lesquelles l'hippocratisme digital. Régresse après la guérison de la maladie.
● Accident cérébral
● Embolie
● Manifestations articulaires et souvent des manifestations du type spondilodiscite dans l'EI, on ne sait
pas pourquoi, mais certaines localisations, particulièrement fréquentes, doivent faire évoquer le
diagnostic.
Pour résumer un peu les signes, des critères ont été proposés : des critères majeurs et mineurs pour arriver à
faire le diagnostic d'EI. Ce n'est pas fondamentale pour le diagnostic quand on examine un patient mais ça
résume bien finalement comment on fait le diagnostic d'EI.
Critères de Durack (Duke University 1994)
1- Critères majeurs :
• Hémocultures positives
Doivent être faites avant tout traitement ATB, et répétées si possible au moment d'un pic fébrile ou d'un
frisson. Permettent de faire l'antibiogramme. Doivent être complétées par des sérologies quand elles sont
négatives. Il faut les envoyer en culture aérobie et anaérobie. Doivent être répétées sous traitement pour voir si
le patient est bien traité. La sensibilité des hémocultures est de l'ordre de 85%.
• Atteinte de l'endocarde
L'échographie cardiaque apporte le diagnostic avec les végétations, l'abcès péri-valvulaire et une nouvelle
fuite périprothétique.
Elle permet de faire le diagnostic des complications et des retentissements : Insuffisance Mitrale, Insuffisance
Aortique, retentissement sur le VG, mesure des pressions artériels pulmonaires
Elle est très utile pour le suivi sous traitement.
2 types d'échographie :
L'échographie trans-thoracique (ETT) : échographie standard, sensibilité : 70%, on commence toujours
par l'ETT mais dès que l'on a une suspicion d'EI, on fera une ETO.
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L'échographie trans-oesophagienne (ETO) : comme une fibroscopie gastrique, meilleure sensibilité (car
prêt des structures cardiaques) : 90%, l'EI est une des pathologies où on fait le plus d'ETO.
Même si c'est négatif, cela peut être un faux négatif. Situations dans lesquelles on rate le plus fréquemment le
diagnostic : les patients avec du matériel intracardiaque (prothèses valvulaires, pace-maker) ont des EI très
particulières, plus difficiles à diagnostiquer, pour lesquelles les hémocultures sont un peu plus souvent
négatives et pour lesquelles l'échographie est également parfois moins performante.
Il faut répéter les examens car souvent l'échographie peut devenir positive dans les jours qui suivent.
2- Critère mineurs
– cardiopathie à risque, drogué
– fièvre > 38°C
– Phénomènes vasculaires (survenue d'une
embolie)
–
–
–
Phénomènes immunologiques
Critères microbiologiques
Écho compatible sans les caractéristiques du
critère majeur
Les 3 signes d'atteinte de l'endocarde à l'échographie :
Végétation : C'est un amas fibrino-cruorique, c'est une masse valvulaire.
L
A
Végétation
Valve mitrale
VG
L
V
Oreillette gauche
A
O
Aorte
Valve aortique
D'un point de vue descriptif à l'échographie : c'est une masse qui est mobile, attachée à une structure valvulaire
et dont la cinétique est indépendante de la structure de la valve sur laquelle elle est attachée.
Là il nous a montrer des petites vidéos d'ETT, d'échographie 3D, d'intervention chirurgicale.
Le chirurgien enlève la végétation qui est de couleur rouge. La structure de la valve,
une fois nettoyée, est toute blanche ce qui veut dire qu'il n'y a plus d'infection. Il bouche
le trou qu'il a laissé avec un patch de péricarde. L'idée du traitement chirurgical est de
lever tous les tissus infectés.
Abcès périvalvulaire : C'est à la fois un phénomène
physiopathologique et une complication majeure de
l'endocardite. L'infection va traverser la valve et rentrer dans la
paroi du muscle cardiaque, dans l'anneau valvulaire.
Les ATB vont avoir beaucoup plus de mal à marcher. C'est
donc aussi une indication chirurgicale.
À l'écho, se présente comme une masse arrondie, vide d'écho
en générale, dans laquelle il y a du pus.
« Il nous a montrer une même situation vu en ETT et en ETO
pour nous montrer la différence de précision entre les 2 »
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En ETT, on va voir les choses successivement de l'avant vers l'arrière : VD puis septum interventriculaire, la
cavité ventriculaire gauche, la valve mitrale, la valve aortique.
On voit les choses beaucoup plus précisément en ETO qu'en ETT. On a des détails extrêmement précis en ETO.
Le plus souvent on fait les deux.
L'anévrysme de la valve mitrale est une des complications un peu particulière de l'EI. Un anévrysme de la
valve mitral est intéressant car ça n'obéit pas à la physiopathologie.
On a vu que les végétations se localisent pratiquement toujours sur le versant dans le sens de l'écoulement du
sang. Dans le cas particulier des endocardites aortiques, il y a souvent des fuites valvulaires aortiques et
le jet de l'insuffisance aortique va venir frapper le corps de la valve mitrale et créer sur le versant ventriculaire
de la valve mitrale une lésion qui s'appelle un anévrysme de la valve mitrale.
Cet anévrysme peut se perforer → perforation de la valve.
Souvent,on peut avoir une double atteinte valvulaire : une atteinte aortique compliquée d'une atteinte de la
valve mitrale.
B- Épidémiologie
Répartition des germes responsables en France
La répartition a complètement changé ces dernières
années.
Avant, 70% des EI étaient d'origine streptococcique.
Les streptocoques étaient d'origine dentaire donc on
insistait beaucoup sur l'hygiène dentaire. Quand il y
avait une valvulopathie, il fallait prendre des ATB
avant des soins dentaires car c'était pratiquement
que des endocardites streptococciques d'origines
dentaires : c'est ce qu'on appelle la prophylaxie.
Cela a complètement changé pour diverses raisons.
1ère raison : avant il y avait le rhumatisme articulaire aigu qui a énormément diminuer en France. C'était la
lésion principale au niveau du cœur et donnait des valvulopathies qui attiraient volontiers des germes d'origine
dentaire.
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Aujourd'hui, des gens porteurs de prothèses valvulaires, de pace-maker, des toxicomanes, développent de plus
en plus des pathologies cardiaques. On a de plus en plus d'endocardite sur prothèse, sur pace-maker etc... et qui
sont très souvent d'origine staphylococcique.
On a assisté dans tous les pays du monde sauf dans les pays sous développés à une décroissance du
streptocoque et une croissance du staphylocoque. L'épidémiologie et la prophylaxie ont complètement changé.
Actuellement les streptocoques d'origine dentaire, = streptocoques oraux, ne représentent plus que de 18% des
EI. Parmi les streptocoques, on a vu émerger un groupe très particulier, les streptocoques du groupe D appelés
également les streptocoques bovis.
Quand on a un streptocoque dentaire, on va chercher une porte d'entrée d'origine dentaire et quand on a un
streptocoque du groupe D ,il faut systématiquement chercher une porte d'entrée colique et notamment faire une
coloscopie systématique. Parfois on découvre des polypes et parfois même des cancers du colon. L'endocardite
à streptocoque bovis est une des formes de découverte du cancer du colon.
L'autre forme de germe la plus fréquente, ce sont les staphylocoques qui sont devenus les plus importants.
Les autres germes sont plus rares.
Parmi les autres germes qui peuvent être responsables d'EI il y a les germes du groupe HACEK : groupe de 5
germes difficiles à mettre en évidence par les bactériologistes et qui nécessitent une culture prolongée mais qui
sont assez fréquemment observé dans l'EI.
Parmi les autres micro-organismes responsables d'EI, il faut savoir qu'il y en a certains qui sont difficiles à
individualiser et qui parfois nécessitent des sérologies : aspergilloses, candida (endocardites à candida sont
particulièrement grave), bartonella.
Dans 5% des cas les hémocultures restent négatives, soit on arrive pas à identifier le germe soit parce que (et
c'est le plus souvent le cas) le patient a pris des ATB avant de venir.
Modification de l'épidémiologique au fil du temps.
Endocardite nosocomiale : endocardite liée au traitement. Représente jusqu'à 30% des EI.
Endocardites favorisées par des cathéters de perfusion, par des cathéters de dialyse, par des PAC,... Ce sont des
portes d'entrée de plus en plus importantes et de plus en plus fréquentes.
La gravité : EI reste une maladie mortelle, malgré tous nos progrès, c'est une maladie qui reste très grave.
Mortalité supérieure à bien des cancers.
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La première étape dans le traitement est l'apparition des ATB dans les années 1940. Avant les ATB, tous les
patients mourraient. Les ATB ont fait baisser la mortalité.
Le 2ème grand progrès fut la chirurgie cardiaque qui a fait bien diminuer la mortalité. Mais cette mortalité n'est
pas nulle. On a toujours une mortalité de l'ordre de 20% en moyenne dans l'EI, mortalité à 1 an.
Cette mortalité reste importante malgré les progrès car les patients sont de plus en plus compliqués, de plus en
plus graves, de plus en plus porteurs de prothèse valvulaire et une endocardite sur une prothèse valvulaire reste
quelque chose d'extrêmement grave.
C- Pronostic
Mauvais à court et long terme si non opéré :
1- Mortalité hospitalière : 10 à 15%
2- Mortalité à 1 an : 15 à 25%
3- Risque embolique global = 30%
4- Risque embolique < 10% après le début du traitement ATB
Les embolies dans l'EI sont fréquentes, graves, corrélés à la taille de la végétation, précoces.
C'est plus particulièrement dans les 2 premières semaines qui suivent le diagnostic qu'il y a un risque important
d'embolie dans l'EI.
Risque embolique
Chiffre du service il y a quelques années.
Siège de l'embolie
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Taille de la végétation et risque embolique
Plus la taille de la végétation augmente, plus le
risque embolique est important.
Si > 10 ou 15 mm : risque embolique important.
Aide à prendre la décision d'opérer éventuellement
les patients.
Scanner systématique chez ces patients
Sur une seule injection, visualisation des artères coronaires, du cerveau, de l'abdomen. Permet de mettre en
évidence assez souvent des embolies asymptomatiques.
Sur la photo de droite : aspect caractéristique d'embolies spléniques.
Ce scanner, appelé scanner endocardite, est fait assez systématiquement car même si le patient n'a pas fait
d'embolie clinique, le fait de trouver un signe d'embolie sur le scanner c'est un élément clinique important.
D- Traitement
2 traitements : ATB et traitement chirurgical.
Principe de l'antibiothérapie : Caractéristique du traitement ATB dans l'EI.
Antibiothérapie double avec 2 ATB synergiques, basée sur l'antibiogramme, elle doit être prolongée en
général 4 semaines pour une endocardite non compliquée ou 6 semaines pour une endocardite compliquée ou
sur prothèse valvulaire, doit être faite par voie parentérale dans la très grande majorité des cas, càd IV, elle
doit être surveillée : hémoculture, écho, bilan biologique (notamment syndrome inflammatoire, fonction rénale)
Faire des dosages sanguins notamment des aminosides, de la gentamicine, qui est un des médicaments qu'on
utilise le plus.
En gros, le traitement des endocardites à streptocoque c'est clamoxyl et gentamicine et le traitement des
endocardites à staphylocoque est essentiellement basé sur la vancomycine ou bien l'orbénine parfois associée à
de la gentamicine. Tous ces médicaments sont néphrotoxiques.
Le rein est un organe particulièrement sensible dans l'EI pour diverses raison : il peut y avoir des accidents
emboliques (embolie rénale), des glomérulonéphrites (protéinurie), toxicité des ATB +++, raisons
hémodynamiques (IC → baisse débit cardiaque → baisse débit rénal), l'iode (augmente la toxicité).
On surveille le rein avec beaucoup de précision.
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Traitement de l'endocardite
1- Antibiothérapie prolongée et adaptée, intraveineuse
2- Chirurgie dans 50% des cas
3- Excision de toutes les zones infectées
4- Chirurgie réparatrice de plus en plus fréquente (si dégâts valvulaires trop importants, le chirurgien est
obligé de virer tout le matériel et de mettre une prothèse valvulaire. Mettre une prothèse valvulaire dans l'EI est
souvent nécessaire mais malheureusement s'accompagne d'un risque de réinfection un peu plus important)
5- Chirurgie précoce possible
Indications chirurgicales dans l'EI :
1- IC : indication hémodynamique (de loin l'indication la plus importante, environ 70% des indications)
2- Infection non contrôlée : indication infectieuse (fièvre persistance, abcès, ...)
3- Prévention des embolies : indication embolique (grosse végétation, surtout si elle a déjà été
responsable d'une embolie)
Ce qu'il faut retenir : 3 éléments physiopathologiques : végétation → embolie, destruction → IC, abcès périvalvulaire. Ce sont les 3 complications de l'EI. Une endocardite qui n'a pas ces complications = endocardite non
compliquée, on la traite médicalement ; une endocardite qui a une de ces 3 complications = endocardite
compliquée, on la traite chirurgicalement. Il faut opérer ces patients, s'ils sont opérables.
Pourquoi on nous demande de temps en temps de faire des ECG dans l'EI et particulièrement dans l'endocardite
aortique ? L'abcès péri-valvulaire se manifeste souvent par des troubles conductifs car dans cette zone se situe
les tissus conductifs et donc un des signes de l'abcès valvulaire est l'existence d'un bloc auriculo-ventriculaire,
souvent d'un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré. Quand un BAV apparaît chez un patient porteur
d'une valvulopathie, d'une endocardite aortique particulièrement, c'est mauvais signe. C'est un des critères pour,
dans un premier temps, le mettre en soins intensif et ensuite si nécessaire de l'opérer.
E- Recommandations
(Pas traité) Recommandations 2005 : Société française de Cardiologie
Recommandations 2009 : Prophylaxie : Société Européenne de Cardiologie
Il faut différencier le traitement ATB de la prophylaxie : Chez quelqu'un qui n'est pas infecté et chez qui on va
faire un geste, pour entourer le geste, on va donner violemment et brièvement un traitement ATB à très forte
dose : c'est la prophylaxie.
Avant et certains le font encore, on donnait des ATB lors des soins dentaires (3g de clamoxyl, 3g d'ampicilline),
de très fortes doses juste une heure avant les soins dentaires. On donnait ça à tous les gens qui avaient un
souffle au cœur. Maintenant on s'est aperçu que ça n'était pas vraiment nécessaire et que c'était moins important.
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Une bonne hygiène dentaire et un suivi dentaire régulier sont recommandés chez les patients à risque.
Le piercing et les tatouages doivent être évités chez ces patients, surtout les piercings intéressant les muqueuses.
Des mesures d'asepsie rigoureuse sont recommandées lors de la manipulation des cathéters ou durant toute
procédure invasive, afin d'éviter les endocardites nosocomiales.
Prophylaxie de l'endocardite
– uniquement en cas de soins dentaires avec effraction muqueuse
– chez les patients porteurs d'une prothèse valvulaire
– chez les patients aux ATCD d'endocardite
– chez les patients porteurs d'une cardiopathie congénitale cyanogène non corrigée
Il n'est plus recommandé de faire une prophylaxie pour les autres valvulopathies.
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