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exploration par scanner des
artères coronaires
L’imagerie cardiaque non invasive au
CHU de Rouen
NOMBRE D'EXAMENS TDM et IRM CARDIAQUES REALISES DE 1999 à 2005
(début d'activité IRM août 1999, TDM février 2003)
300
2006
300 TDM
300 IRM
264
250
228
194
200
165
162
TDM
150
IRM
122
100
112
77
64
50
9
0
0
0
0
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
TDM
0
0
0
0
64
112
194
IRM
9
77
122
162
165
228
264
plan
► Bases
techniques
► Organisation
► Réalisation de l’examen, traitement d’image
► Indications actuelles
► Contre indications
► Quelques exemples
« It is all about resolution »
► Augmenter
ƒ La résolution spatiale
►Petite
taille des vaisseaux et des lésions
ƒ La résolution temporelle
►Mouvements
complexes et rapides
ƒ La résolution en contraste
►Qualité
du produit de contraste et des paramètres
d’acquisition
► En
gardant un niveau d’irradiation
raisonnable et maîtrisé
Achenbach S. JACC 2004;43:840
1x5mm
Résolution spatiale: détecteurs
Concept d’imagerie volumique
16x1.25mm
MDCT : On tend vers l’isotropisme
16x0.625mm
Les possibilités de reconstruction augmentent
avec l’isotropisme
Dalrymple et al. Radio Graphics 2005;25:1409
64x0.625mm etc..
Acquisition synchronisée et redondante des informations
Desjardins et al.AJR 2004
Résolution temporelle intrinsèque
180°
Acquisition sur 180° (VCT GE: 360° = 350 ms)
Résolution temporelle intrinsèque = un demi tour (175 ms)
Reconstruction rétrospective des
images
R
R
100 %
Exemple
25 %
~ Systole
70 %
~ Diastole
Reconstructions à différentes phases de l’espace R-R
16d- 3cm en 5
sec
32d- 6.2cm en 5
sec
VCT (64 d)
12.5cm en 5 sec
Enregistrement des données utiles en diastole
Artéfacts cinétiques : 16d vs. 64d
16 d
64 d
Amélioration algorithmique de la RT:
Mode 1, 2 ou 4 segments
►
Mode mono segmentaire
Mode bi segmentaire
Mode 4 segments
►
1, 2 voire 4 cycles cardiaques utilisés
►
En mode 2 segments
►
►
ƒ
Image = Fusion de données acquises
pendant deux segments similaires
sur 2 R-R consécutifs sur l’ECG
Le problème de la dose
► Scanner
coronaire : 10-15 mSv
ƒ Irradiation naturelle annuelle : 2,5 mSv
ƒ Coro diagnostique : 2-4 mSv
ƒ Thallium : 25-30 mSv
Modulation automatique de la dose
Dosimétrie :
13 – 15 mSv soit l’équivalent:
de 2 à 3 coro diagnostiques
de 1 scinti. myocardique
Phase 20% : 172 mA
69 mAs
Phase 70% : 580 mA
232 mAs
Dosimétrie : publications récentes
► La
dose en 64 d est d’environ 50% supérieure à la
dose en 16 d (Hausleiter)
ƒ Les techniques de réduction de dose sont très efficaces
► Coles
et al. ont comparé les doses moyennes
délivrées en MSCT et coronarographie
diagnostique et confirment que la dose est
supérieure en scanner (facteur 2 à 3)
Hausleiter J et al. Circ 2006;113:1305-10
Coles DR et al. JACC 2006;47:1840-5
Organisation
► Demande
cardiologique, collaboration
étroite entre radiologues et cardiologues
ƒ Accords SFR-SFC
► demande
spécifique ; poids, rythme, FC, CI
aux bêtabloquants..
► respecter une stratégie diagnostique
cohérente
ƒ Demande justifiée (en accord avec les
indications actuelles et Euratom 97-43)
ACCF / ACR / SCCT / SCMR / ASNC / NASCI / SCAI / SIR. Hendel RC et al. JACC 2006;48 (sous presse)
Réalisation de l’examen
ƒ En amont; organisation et communication
► Avec
le correspondant (demande spécifique, respect des
indications, non indications)
► Avec le patient
► Prémédication éventuelle : allergie, anxiété
ƒ Accueil, explications, examen clinique (pouls, TA,
douleur, dyspnée..), entraînement à l’apnée, β bloquant
ƒ Préparation de l’injecteur double corps (injection
triphasique)
► Produit
de Contraste iodé : 80 – 100 cc de Pdc à 320 – 400
mgI/ml ; 4-6 cc/sec
Équipement et ressources humaines
►
scanner hélicoïdal multi détecteurs (minimum 16 détecteurs)
Haute résolution temporelle (0.35 seconde/tour)
Injecteur double corps
Moyens de réanimation
Synchronisation rétrospective
Module ECG
Soft spécifique cardiaque
►
Formation des médecins
►
►
►
►
►
►
ƒ Cardiologique du radiologue
ƒ Radiologique du cardiologue
►
Formation des manipulateurs
►
patient décalé vers la droite
ƒ Cœur au centre de l’anneau de
rotation
ƒ Bras au dessus de la tête
►
►
►
►
►
Placement des électrodes
ECG
Vérification de la qualité du
signal et de l’interface ECG
scanner
Évolution de la FC en apnée
Natispray ® juste avant
l’injection dans certains cas
+/- 0xygène nasal
Première hélice en faible dose
► Intérêt
ƒ Score calcique (Agatston ou appréciation
visuelle)
►Si
score > 1000, pas d’injection (Kuettner)
ƒ Pathologie extra cardiaque
Kuettner A et al. JACC 2004;43:831
INTERET DE L’EXAMEN PREALABLE DU THORAX
60 ans, endocardite mitro aortique
AAT
Scanner coronaire pré opératoire
► Il
est essentiel de décrire les anomalies
extra cardiaques !
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Cancer Bronchique: 1.2%
Pneumonie: 1.8%
EP: 1%
Masse pulmonaire bénigne: 1.2%
► regard
« interniste » du radiologue
Haller S et al. AJR July 2006;187:105-10
Injection triphasique
La reconstruction multi phase
►
Sur console d’acquisition
ƒ Différencier les données brutes des images reconstruites
(disponibles sur le CD, le PACS..)
►
Reconstructions de 60 à 80 % du RR
ƒ Pour un coro scanner chez un patient lent
ƒ Par pas de 5-10%
►
De 0 à 90% du RR, par pas de 10%
ƒ Pour un coro scanner chez un patient rapide
ƒ Pour une quantification de la FE
ƒ Pour une analyse du jeu valvulaire Ao
►
►
Adapter le champ de reconstruction à l’anatomie
Algorithme adapté pour stents, prothèses, réseau calcifié..
Traitement des images
► Après
transfert sur console secondaire
► Soft spécifique
ƒ Période d’apprentissage (50-100 examens)
► La
phase la plus consommatrice de temps
► Commence par le choix de la (des) phase(s)
optimale(s) pour les différents segments
► Difficile de déléguer, car la qualité de
l’interprétation des images est liée au
traitement
VR « orthographique »
VR SSD like
Pondération de l’opacité
17 ans,
AVP
Lésion isthme
Pré op immédiat
17 ans,
AVP
Lésion isthme
Post op
Reconstruction volumique
curviligne
►
►
Principe : cumuler une image
épaissie (type MIP) et un suivi
anatomique (vaisseau) dans un
volume
Risque : attention à ne pas
analyser d’autres structures
que la structure cible (artères
collatérales, organes de
voisinage)
Vision scanographique vs. Vision coronarographique
Vue curvilinéaire suivant le vaisseau
« Curved »
AVA (QCA like)
Sub-lingual Nitroglycerin
Proximal LAD Stenosis
indications
Hendel et al. JACC 2006 October 3, Vol. 48, N°. 7: sous presse
Méthodologie ACCF
► Panel
de spécialistes incluant des cardiologues,
radiologues, spécialistes de santé publique…
► 72 contextes cliniques, dont 39 concernant la TDM
► Groupes Delphi
► Classement :
ƒ 1-3 inapproprié
ƒ 5-7 indication incertaine
ƒ 7-9 indication acceptable à très recommandée
► Une
lecture double est possible
ƒ Par examen
ƒ Par anomalie clinique
Indications appropriées du scanner coronaire
►Score
9
ƒ anomalie de trajet coronaire suspectée
►Score
ƒ
ƒ
ƒ
7
Douleur
ET Probabilité pré test intermédiaire de maladie coronaire
ET ECG ininterprétable / inaptitude à l’exercice ou ECG /
enzymes normaux
►Score
8
ƒ Douleur
ƒ ET test ischémique non interprétable ou équivoque
Indications appropriées du scanner cardiaque
►Cardiopathies
congénitales complexes (7)
►Insuffisance cardiaque d’apparition récente (7)
►Masse cardiaque (tumeur vs. Thrombus)
ƒ IRM, écho TT TO limitées (8)
►Anomalie
péricardique
ƒ IRM, écho TT TO limitées (8)
►Mapping
veineux pulmonaire (8)
►Avant placement de PM double chambre (8)
►Bilan avant reprise de pontage (trajet des
mammaires internes) (8)
►Dissection Ao et EP (9)
Indications; notre expérience
► Étude
des ostiae et premiers centimètres
ƒ Réimplantation des coronaires (Bentall, switch artériel..)
ƒ Analyse de l’ostium et des stents proximaux (TCG)
ƒ Bilan pré et post opératoires
► Contrôle
de pontages
► Anévrysmes coronaires
► Bilan pré op (patients à faible risque),
valvulopathies, cardiomyocardiopathies chroniques
ou subaiguës..
Limites
►
Arythmie complète
Tachycardie non accessible aux Bêta– (>75 / min en 64 d)
Réseau très calcifié connu
Patient non coopérant, sourd, dyspnéique
Obésité sévère
Collègue anxieux auto-référé
►
…
►
►
►
►
►
Danger !!
►
►
►
Syndrome coronaire aigu
Prise en charge de la DT aux urgences sans évaluation cardiologique
Transformer le scanner coronaire en examen de dépistage de
première intention
ƒ Irradiation de la population
►
…
résultats
► excellente
VPN
► mais spécificité 70%
Left common
Cx
Nieman, Circ 2002
Ropers, Circ 2003
Hamon, JACC 2006
examen optimal normal – 16 d
J Am Coll Cardiol, doi:10.1016/j.jacc.2006.08.028 (Published online 25 September 2006)
© 2006 by the American College of Cardiology Foundation
EXPEDITED REVIEW
Diagnostic Performance of Multislice Spiral Computed
Tomography of Coronary Arteries as Compared With
Conventional Invasive Coronary Angiography
A Meta-Analysis
Michèle Hamon, MD*, Giuseppe G.L. Biondi-Zoccai, MD , Patrizia Malagutti,
MD||, Pierfrancesco Agostoni, MD¶, Rémy Morello, MD , Marco Valgimigli, MD
and Martial Hamon, MD ,*
27 études
scanner 16d. ou plus
22 798 segments coronaires
4,2% des segments exclus de l’analyse
sensibilité
spécificité
Analyse par segment:
81%
93%
Analyse patient:
96%
74%
VPP
VPN
68%
97%
Evaluation par segments
► 16x0.75mm
► 103
►
►
patients consécutifs non sélectionnés
8 FN : Cx (7), IVP (1)
22 FP (7 liés à des Ca++)
ƒ 15 FP en rapport avec des artéfacts de mouvement
► CD
II : 12
► Cx : 3
Hoffmann MHK et al. JAMA May 25, 2005;293:2471
19 ans, myocardite probable
éliminer lésion coronarienne = la meilleure indication
MIP
16 détecteurs
Nieman K et al. Circulation 2002;106:2051-4
Optimal
subnormal
Premiers centimètres
H 74 ans, CoD non trouvée en coro
41 ans
FdR nombreux
Douleurs Thoraciques, fatigue
Coro sub normale, doute sur l’ostium TC
Angioplastie : stent du TC
► Thrombose
aiguë per
procédurale
► Évolution immédiate
favorable
► Normalisation
► Contrôle
à J6,
clinique
Réimplantation des coronaires
► Tube
valvé posé en urgence pour
dissection aiguë chez une femme de 56
ans
► Douleurs thoraciques irradiant dans les
épaules à l’effort
Stents
Stent TCG (score ACCF 5)
►«
La technologie actuelle
(16 et 64 d) associée à
un contrôle de la FC
autorise une évaluation
satisfaisante des stents
du TCG chez des pts
sélectionnés »
Van Mieghem CAG et al. Circ 2006;114:645-653
Stents
►
27/29 stents of left main
coronary properly analyzed
by 16d row CT (Gilard)
ƒ CT limited
► <3
mm diameter
► Thk. > 140 µm
Gilard M et al. Am J Cardiol 2005;95:110
Schuijf JD et al. Am J Cardiol 2004;94:427
16 détecteurs
64 détecteurs
pontages
Patient de 60 ans, pontage
► Cardiopathie
ischémique
► Double pontage en oct 95
ƒ
ƒ
MIG – IVA
Gastro épiploique - IVP
► Coronarographie
de contrôle le 24/6/2005
ƒ Pontage GE-IVP non visualisé: est il perméable ?
► Scanner
ƒ
ƒ
ƒ
en Juin 2005
FC 55, sinusal
50 mg de Ténormine, 95 ml de Visipaque 320 à 5cc sec
Mode segment ; 1 cycle – 1 image
Coro : pont gastro
épiploïque non vu
Pontage ; cas clinique
► Patient
de 40 ans
► Triple pontage en semi urgence il y a un an
ƒ
ƒ
ƒ
Radiale IVP
MIG IVA 2
MID marginale 1
► Douleur
atypique (montre du doigt) sans
dyspnée, sans lien évident à l’effort
► CT demandé pour vérifier la perméabilité
des pontages
Résultat CT
Radiale sur IVP occlus
MID sur marg 1 : OK
MIG sur IVA 2 : OK
Coro
Reperméabilisation par stents actifs Co D
MIG IVA II sténose de 70-80% non vue au scanner;
angioplastie
Coronaires de gros calibre
Anévrysme coronaire: post Kawasaki
Infarctus rudimentaire en aout 2006
Coro : lésions anévrysmales CD, marg
Suspicion de Kawasaki dans les atcd
Examen demandé pour suivre l’évo-lution du thrombus de l ’an. marginale
Coronaire D
Sténose TCG et anévrysme
Antécédent d’infarctus inférieur
► Patient
de 60 ans
► Douleur résiduelle
► Épreuve de stress douteuse en topographie
inférieure
Symptômes atypiques
éliminer maladie coronarienne
Coupes axiales
Femme de 71 ans sans ATCD ni FdR, douleur atypique,
épreuve de stress non faite en raison d’une coxarthrose, FC; 60 /min,
Patiente diabétique ID de 45 ans
► Dyspnée
sans douleur
► Test ischémique difficile (hémiplégie)
► Technique
ƒ 1 bouffée de Natispray
ƒ 100 cc Visipaque 320
ƒ Synchro de bonne qualité (RS à 61 bpm)
Discordance des examens
► 70
ans, sportif, FDR; HTA traitée
► Asymptomatique
► Troubles de repolarisation anciens en V5-V6
► Scinti d’effort : doute sur une ischémie
apico septale
Analyse difficile de la lumière, mais
dépistage d’une lésion qui relève d’une coro
conventionnelle
Test ischémique à considérer comme positif
du fait de la corrélation anatomique
H, 59 ans,
DT subaigue
fièvre
myocardite ?
Fonction VG
CMD
FE 45%
Yamamuro et al. Radiology 2005;234:381
L’IRM des artères coronaires
► En
développement,
► Sûrement la technique idéale à terme du
fait de l’absence d’irradiation et de la faible
toxicité rénale des PdC
Yong Kim W et al.
Circulation 2002;106:296-9
Conclusion
► Technique
à grand potentiel
► Mais examen consommateur de temps, difficile
chez de nombreux patients, non indiqué chez
d’autres
► Indications en cours d’évaluation
► Attention :
ƒ
ƒ
ƒ
à la dose
aux effets d’annonce
à ne pas en faire un test de dépistage non orienté