Un Nouvel Examen De Routine Pour Le Radiologue
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SCANNER CORONAIRE : UN NOUVEL EXAMEN DE ROUTINE POUR LE RADIOLOGUE ? Cas #1 H de 44 ans •Pas de FdR CV personnel •Histoire personnelle de coronaropathie •Asymptomatique •Sportif ++ •Test d’effort •cliniquement normal •Élévation de ST en V4 V5 •Score de Duke : probabilité intermédiaire basse •CT •Score Calcique •Angioscanner coronaire IVA 79% Pas d Ca++ Estimation du Risque Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:29 Cas #1 - Messages • Un score calcique nul ne peut pas être utilisé pour éliminer une maladie coronaire chez un individu donné, surtout chez un jeune symptomatique – Score calcique non recommandé chez les jeunes • Chez les patients définis à “haut-risque” par un scanner optimal, on peut aller directement à l’angiographie coronaire – La limite principale du scanner reste le calcium Marwan M et al. Heart 2009;95:1056 RECOMMANDATION ESC 2013 ANGOR STABLE Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:29 RECOMMANDATION ESC 2013 ANGOR STABLE Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:29 Le meilleur cas possible (#2) • Douleur thoracique atypique chez un patient de 54 ans à risque CV faible / intermédiaire • Technique – – – MDCT (64d – GE Discovery 750HD) Ponction veineuse β-bloqueur (atenolol 5mg IV) 10 minutes avant le CT – Gating Prospectif – Reconstruction Iterative 40% – DLP : 150 mGy.cm (2.25 mSv) Cas #2 : Volume Rendering Cas #2: Tronc commun et IVA Cas #2 : Cx et CD Risque d’accident cardiaque vs. Résultat du scanner Annual Event Rates Stratified by Cardiac Computed Tomography Angiography Result Percentage of annualized event rates for combined major adverse cardiac events (MACE), death (all-cause), myocardial infarction (MI), and revascularization (Revasc) Hulten EA et al. JACC 2011;57: 1237-47 1237 47 Cas #3 Vie courante H de 70 ans •Pas de FdR cardiovasculaire excepté l’âge et le stress professionnel •Histoire familiale : RAS •Inconfort thoracique •Sport: intense pour l’âge •ECG de repos •repolarisation anormale en V4 V5 •Enzymes cardiaques normales •CT •Calcium Score 150 •Scan coronaire Cas #3 - Messages • Le réflexe “oculo-stenotique” est un risque • Le scanner surestime la sténose en cas de plaque calcifiée – Cette surestimation diminue avec les équipements récents et la HR • Imagerie de stress à prévoir avant la coro. – Gated-SPECT positif en antérieur, – Traitement par angioplastie Marwan M et al. Heart 2009;95:1056 Cas #3: H, 40 ans, DT atypique, ECG de repos normal Troponines normales, 14 000 GB (9,3 neutrophiles), CRP<5, GGT 130 UI/l (N<55), TG 1.8 Que pensez vous de cette plaque ? The « Napkin-Ring / Ring Like » sign 1% Ca Le Patient soulagé est sorti avec un traitement médical optimal Mort subite 48h après le scanner Pas de coronarographie From: The Napkin-Ring Sign: CT Signature of High-Risk Coronary Plaques? J Am Coll Cardiol Img. 2010;3(4):440-444. doi:10.1016/j.jcmg.2010.02.003 CT signs of vulnerable plaques : - positive remodelling - hypodense component - Ring like sign Risque d’accident cardiaque vs. Résultat du scanner Annual Event Rates Stratified by Cardiac Computed Tomography Angiography Result Percentage of annualized event rates for combined major adverse cardiac events (MACE), death (all-cause), myocardial infarction (MI), and revascularization (Revasc) Hulten EA et al. JACC 2011;57: 1237-47 1237 47 Evaluation du risque Importance de la plaque et de son anatomie Montalescot G et al. Eur Heart J 2013;34:29 Le scanner peut être supérieur à la coronarographie F, 41 ans •Pas de FdR CV conventionnel •Un ATCD médical significatif… •Douleur thoracique irradiant vers la mandibule •Très accentuée à l’effort •ECG et troponines normaux •Coronarographie (en 1ere intention) Artères normales mais aspect de spasme de l’ostium de la CD •CT en complément On fait du scanner cardiaque tous les jours…. F, 60 ans •Suspicion de dissection aortique •Obésité, HTA •Scanner non synchronisé aux urgences Les pré requis techniques •64d •Injecteur double corps •Synchronisation ECG prospective •Reconstruction itérative •Logiciel de reconstruction coronaire et vasculaire Formation médicale + paramédicale • Anatomie – Assez simple • Culture cardiologique – Adaptée à l’imagerie • Techniques scanner – Maitrise de la dose – Protocoles d’injection • DIU imagerie cardiaque en coupe • Et/ou stage dans un service avec activité significative Le scanner cardiaque • Une belle prolongation du scanner thoracique • Une technologie accessible et aujourd’hui peu irradiante • Une VPN excellente • Une sémiologie beaucoup plus simple que la sémiologie médiastino-pulmonaire • Et surtout, des vies sauvées !
