Nouveautés en explorations cardiaques

NOUVEAUTÉS EN
EXPLORATIONS
CARDIAQUES
FMC VAL DE CREUSE
MERCREDI 14 DÉCEMBRE 2011
Dr Y Moreau 2011
4 nouveautés feront l’objet de l’exposé :
- Le Coroscanner
- l’IRM cardiaque
- La FFR
- Le Strain Echo
Le coroscanner
Il s’agit du TDM coronaire et pas thoracique(aorte et artères
pulmonaires).
Il est basé sur le principe d’une reconstruction informatique des
artères coronaires opacifiées par un produit iodé injecté dans une
veine périphérique.
Technique irradiante donnant des renseignements morphologiques
Technique
•
TDM rapides à 16 ou 64 barrettes (voire 256 et 320 en
expérimentation)
•
Utilise les rayons X
•
Synchronisation à l’ECG
•
Nécessite des apnées (10 à 20 s)
•
Fonctionnement pendant la diastole (perfusion coronaire) et 10 %
du cycle cardiaque
•
En 2 temps : - sans injection (score calcique)
- avec injection (coro TDM)
Limites
•
Allergie à l’iode
•
Fonction rénale
•
Coopération pour les apnées (artéfacts respiratoires)
•
Fc lente (< 70cpm) si possible, plus complexe en FA
•
Résolution spatiale modeste :
0,75 mm si 16 barrettes
0,5 à 0,6 mm si 64 barrettes (coro : 0,20)
Si Fc rapide, ralentir ou acquisition en mode spiralé
( fonctionnement sur tout le cycle mais analyse rétrospective d’une
partie seulement) ou sur un seul cycle avec les nouveaux TDM
•
•
Technique irradiante :
- irradiation naturelle : 2,5 mSv par an
- coronaro diagnostic : 2,5 à 5 mSv
- coroTDM diagnostic : 10 à 15 mSv
- scinti d’effort : 8 mSv
•
Artifices de réduction des doses de rayons X :
- acquisition en mode séquentiel ( baisse de 70 % de la dose)
- modes spiralés flash ( avec les TDM 320 barrettes, ¼ s et 1
mSv)
Intérêts en clinique
•
Permet l’étude morphologique des coronaires, calcifiées ou pas,
avec ou sans stents
•
A une très forte valeur prédictive négative ( pour exclure la maladie
coronaire si le risque pré TDM est intermédiaire faible , 15-50 %)
•
N’est pas suffisant pour évaluer correctement le degré de sténose
•
N’est pas indiqué si le risque est faible (<15 %) ou très élevé (> 85
%) qui relève de la coro d’emblée
•
Permet aussi d’analyser le myocarde : IDM= zone d’hypodensité
linéaire et systématisée sous endocardique ou transmurale aux
temps précoces de l’injection avec rehaussement tardif de la
cicatrice.
IRM cardiaque
•
Moins intéressant que le coroTDM pour l’étude morphologique des
coronaires
•
Beaucoup plus pour l’analyse :
- des parois , épaisseurs et cinétique
- des volumes cavitaires et de la FE (référence)
- des valves et du péricarde
- étude de l’extension de la fibrose
- surtout un intérêt fonctionnel avec l’étude indirecte de la
perfusion coronaire et de la viabilité myocardique.
Avantages et limites
•
Utilise un champ magnétique ; non irradiant
•
Exclut tout matériel métallique :
- PM et DAI
- implants cochléaires, clips sur anévrysmes cérébraux, corps
étrangers intra oculaires
- possible avec valves mécaniques et stents mais risque
d’artéfacts
•
Claustrophobie (4%)
•
Injection de gadolinium ( pb rénaux)
•
Apnées de 10 sec.
Champs d’intérêts
•
IRM de perfusion :
la lumière coronaire n’est pas ici analysée comme dans le coro
TDM mais la contractilité segmentaire sous stimulation
pharmacologique comme dans l’écho de stress
On utilise l’adénosine, le dipyridamole, le dobutrex.
Forte valeur pour exclure la coronaropathie, plus faible pour
l’affirmer.
•
L’injection de gadolinium est fondamentale pour :
- détecter l’infarctus (IRM très sensible), pas tellement en
aigüe que plutôt en chronique
- la zone nécrosée apparaît sous forme d’un hypersignal
souvent tardif, 15 à 20 mn après l’injection : rehaussement tardif
sous endocardique ou transmural
systématisé
par opposition au myocarde sain qui apparaît noir
- analyse la viabilité myocardique :
épaisseur de moins de 4 mm ou dyskinésie = non viable
extension du rehaussement tardif par apport à l’épaisseur pariétale
< 25 % = viable
> 75 % = non viable
entre 25 et 75 %, intérêt de l’IRM de stress à la dobutamine et à
faibles doses ( récupération de contractilité si viable).
- élimine les myocardites : le rehaussement tardif est typique,
épargnant le sous endocarde, non systématisé, avec un aspect
linéaire ou en mottes.
- utile aussi pour l’exploration des CMD
des CMH
des DVDA
des valvulopathies (vol
régurgités, surfaces valvulaires des RM et Rao)
des péricardites chroniques
constrictives.
La FFR
•
Technique de mesure des pressions pendant une coronarographie
de part et d’autre d’une sténose afin de déterminer si celle-ci est
fonctionnelle ou pas.
•
Résulte de l’ambigüité crée par la projection bidimensionnelle de
sténoses coronaires tridimensionnelles
Intérêts cliniques
•
Lésions intermédiaires, FFR a une valeur pronostic : étude DEFER.
Dans cette étude ( 325 patients sur 5 ans) le taux de décès et
d’infarctus des patients ayant une FFR > 0,75 et traités
médicalement est < 1% par an.
Chez les patients n’ayant pas eu de test fonctionnel avant la
cronaro, ce qui est fréquent, la FFR peut être alors très utile pour
décider de dilater ou pas.
•
Chez les pluri tronculaires la FFR permet de ne dilater que les
sténoses significatives sur le plan fonctionnel, ce qui a réduit le
critère principal (IDM non fatal, décès, revascularisation) dans
l’étude FAME (1005 pts) sans différence sur le plan fonctionnel.
•
Très intéressant pour les lésions du tronc coronaire.
Le strain écho ou écho de
déformation
•
Dans l’image classique d’échographie, au niveau des parois, les
techniciens ont découverts que chaque volume élémentaire (voxel)
a une signature échographique spécifique, différente de celle de ses
voisins, que l’on peut suivre par tracking tout au long du cycle
cardiaque.
•
On a ainsi accès pour toute la paroi VG à l’étude de la déformation
dans toutes les dimensions (longitudinale, circonférentielle, et
radiale) du muscle cardiaque dans tous ses segments.
Conséquences
•
Les atteintes de la fonction VG touchent d’abord la fonction
longitudinale, mal analysée actuellement par les méthodes
d’évaluation de la FE.
L’écho de strain permet cette mesure, de plus avec une plus faible
variation inter observateurs.
Intéressant surtout pour les dysfonction VG cachées :
- RAo à FE « préservée »
- CMH à FE dite normale et symptomatique
- chimiothérapies
- diabéte
- IC à FE dite préservée.
- Analyse de la cinétique segmentaire moins subjective et
des asynchronismes