des indications raisonnables pour le scanner

Nouvelles méthodes d’imagerie : des indications
raisonnables pour le scanner
Les indications du scanner dans le diagnostic de la pathologie coronaire
sont actuellement limitées à des cas très précis. Le projet Evascan devrait
permettre de les préciser. Le point avec le Pr Jérôme Garot.
LES NOUVEAUX scanographes permettent de générer un nombre de coupes
important en une rotation unique et d’obtenir des images en seulement quelques
cycles
cardiaques. Les images sont d’une grande finesse. Par ailleurs, il est
également possible de traiter les images a posteriori, après acquisition à l’aide
de cet examen peu invasif.
La reconstruction des images en trois dimensions et leur visualisation sous
des angles différents sont autant d’atouts en faveur de l’examen des artères
coronaires et des endoprothèses par le scanographe. Les projections dites
coronarographiques sont possibles, et elles permettent d’obtenir un bon
déroulement perpendiculaire au trajet des artères coronaires. Toutefois, le «
coroscanner » ou « coronaroscanner » ne fournit pas d’informations relatives à l’
intensité des flux sanguins, à leur direction et aux réseaux collatéraux, les
images obtenues étant, en effet, figées. L’interprétation visuelle des images
est essentielle, même si des logiciels de quantification des lésions sont
disponibles.
Les principales limites du coroscanner sont les calcifications importantes,
car elles gênent la visualisation des lésions, et l’impossibilité de
visualiser une éventuelle vascularisation à contre-courant. Toutefois, les
améliorations techniques récentes apportées aux scanographes, en particulier la
possibilité de réaliser 64 coupes simultanées, permettent d’obtenir moins
d’examens
ininterprétables, la sensibilité et la spécificité de l’examen restant
comparables, de l’ordre de 90 et 86 % respectivement, pour le diagnostic de
sténose coronaire, sa valeur prédictive négative étant, en revanche, très élevée.
Un examen d’exclusion. Le coroscanner connaît ainsi un essor important, en
dépit de ses inconvénients. En plus de l’absence d’information sur les flux,
ceux-ci sont essentiellement au nombre de deux : résolution spatiale
suboptimale et longue durée du traitement des images après leur acquisition.
Le coroscanner est actuellement indiqué essentiellement pour exclure une
pathologie coronaire chez des patients à risque faible ou modéré. Ainsi, le
coroscanner peut être réalisé dans le bilan préopératoire d’une valvulopathie, la
prévalence de la maladie coronaire étant faible dans ce contexte, ou dans le
bilan étiologique d’une cardiomyopathie dilatée. Il s’agit d’un examen bien
adapté à la surveillance du patient après pontage aorto-coronaire ou après
mise en place d’une endoprothèse d’au moins 3,5 mm de diamètre. Le scanner
coronaire est un examen très utile au diagnostic des anomalies de naissance et
de trajet des artères coronaires. Il a un potentiel certain dans la détection
de la maladie du greffon après transplantation cardiaque. Des indications
émergentes apparaissent dans la pathologie coronaire, comme l’imagerie de la
plaque d’athérome, le scanner de perfusion et le scanner de stress.
Les indications du coroscanner devraient être clarifiées par le projet
européen Evascan (Evaluation médicale et médico-économique du scanner
multicoupe
des artères coronaires dans l’exploration des coronaropathies supposées ou
connues mais stables ou stabilisées). Les études publiées dans ce domaine sont
en effet monocentriques, portent sur des effectifs limités, souvent
sélectionnés et focalisés sur une indication clinique. C’est pourquoi il était
nécessaire d’entreprendre une étude multicentrique portant sur un effectif
important
et non sélectionné, répondant aux critères actuels de qualité des essais
multicentriques de validation diagnostique ou thérapeutique. Ce projet est né en
2004 de la collaboration d’un groupe de travail commun des Sociétés
françaises de cardiologie et de radiologie. Son objectif principal est de préciser la
valeur diagnostique du scanner coronaire, comparativement à la
coronarographie, pour la détection visuelle d’au moins une sténose supérieure à 50
% chez
des patients ayant une coronaropathie suspectée ou connue, mais stable ou
stabilisée. L’étude a par ailleurs pour objectif de préciser la valeur
diagnostique du scanner pour la décision thérapeutique et de préciser ses
performances
dans des sous-groupes de patients et le coût de prise en charge. Au total, 1
500 patients devraient être inclus par 40 centres avant octobre 2006, les
résultats étant attendus au printemps 2007.
Dr GERARD BOZET
D’après un entretien avec le Pr Jérôme Garot, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
Quotidien Spécialistes du : 11/05/2006