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Explorations non invasives de la maladie
coronaire
Techniques émergentes :
TDM, IRM
JN Dacher, Rouen
Bordeaux Mérignac, Nov 2006
IRM et TDM
„
applications générales en cardiologie
„
IRM : imagerie du myocarde, du péricarde, des gros vaisseaux
du thorax..
„
Technique relativement ancienne, assez stabilisée, nombreuses
indications validées
„
„
Fonction systolique VG, VD, cardiomyopathies, C. congénitales,
Infarctus du myocarde, DAVD, PCC…
TDM : imagerie dite non invasive des artères coronaires (ou
du cœur)
„
Technique nouvelle, non stabilisée, peu de consensus sur les
indications
IRM: Working Group SCVMR-ESC
„
Maladie coronaire : Classe I
„
„
„
„
Fonction et masse du VG
Détection, volume, extension transmurale de l’infarctus du
myocarde aigu et chronique
Viabilité myocardique
Anomalies congénitales des coronaires
Pennell DJ et al., Eur Heart J 2004;25:1940
IRM et maladie coronaire
„
Séquences CINE segmentées
„
Analyse de la cinétique globale et segmentaire,
technique de référence pour la détermination des
paramètres fonctionnels (volumes, FE, masse..)
analyse visuelle de la cinétique
globale et segmentaire
Examen réalisable au repos ou sous Dobutamine faible dose : réserve contractile
Analyse fonctionnelle de référence
IRM: pas d’approximation géométrique pour
l’analyse fonctionnelle
Bilan pré op
Anévrysme VG
IRM et maladie coronaire
„
Analyse de la perfusion myocardique de premier
passage
Perfusion Myocardique
„
De repos
„
„
„
Technique peu sensible pour la détection de la maladie coronaire (Gould)
Mise en évidence d’un trouble de la microcirculation dans les suites d’un
infarctus (no reflow)
De stress
„
Analyse qualitative (ou quantitative) de la perfusion myocardique sous
effet d’un vasodilatateur (dipyridamole, adénosine)
„
„
Dobutamine à forte dose peu recommandée dans l’enceinte de l’IRM
Effet de « vol vasculaire » au détriment des zones hypoperfusées
Gould, 1974
Perfusion du myocarde
4
Stress
3
2
1
État de repos
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
Sténose %
Exemple clinique: CMD
„
„
„
„
Patient mal entendant, de 79 ans,
Jamais exploré,
Découverte d’une CMD désynchronisée
d’origine possiblement ischémique (antécédents,
données échographiques),
Examen réalisé en respiration libre
FEVG 26%
Temps réel
Perfusion de repos
Viabilité
Détection de l’ischémie
repos
Stress dipyridamole
Dossier : A Jacquier, P Croisille
IRM et maladie coronaire
„
Analyse de la viabilité myocardique
„
3 approches techniques
„ Approche morphologique ; mesure de l’épaisseur du
myocarde en TD
„ Analyse du rehaussement tardif
„ Approche fonctionnelle ; IRM sous faible dose de
dobutamine (réserve contractile)
Approche morphologique
„
Mesure de l’épaisseur
TD du myocarde
„
séquelle (pas de
viabilité)
Rehaussement tardif
Viabilité 3D
IDM
Croisille P et al. J Radiol 2004:85;1811-8
Kim et al. NEJM 2000;343: 1445-53
PSIR
Infarctus à J2 (classe I)
2 stratégies possibles
„
Associer dans le même examen IRM
„
Analyse de la perfusion
„
„
„
„
Sous vasodilatateurs
De repos
Analyse du rehaussement tardif
Ou bien étudier le rehaussement tardif seul
„
„
„
<25% : viabilité hautement probable
>75% : viabilité peu probable
25-75 % : associer une écho dobu (ou une IRM dobu)
Rôle de l’IRM dans le diagnostic
différentiel des Sd coronaires aigus
„
„
„
„
„
Myopéricardite aiguë
Cardiomyopathie « Tako Tsubo »
Contusion myocardique
Infarctus à coronaires saines
…
Patiente de 60 ans,
Dlrs rétrosternales prolongées
FE 50%
Coronaires normales (coro)
Tako Tsubo
Patient de 39 ans
„
„
„
„
Douleur thoracique dans les suites d’un épisode
fébrile
Asthénie
Troubles diffus de la repolarisation à l’ECG
Élévation minime de la troponine
TRUE FISP
Fonction VG nle, FE 68%
Séquence de viabilité (perfusion normale)
Aspect typique de myocardite aiguë (sans retentissement fct)
IDM à coronaires saines
ou Myocardite ?
Patiente de 37 ans,
FdR : surpoids
Dlr épigastrique
tropo: 5
ECG: microvoltage, onde T négative en latéral
Scanner de qualité moyenne (tachycarde) : semble normal
Coro: Coronaires quasi normales (IVA moy irrégulière)
Patiente de 37 ans,
Suivi à 2 mois
Suivi en faveur d’une nécrose ASA
Dx différentiel de la M coronarienne
„
„
„
„
„
„
Marin professionnel, très sportif
40 ans
Trauma violent du thorax; piétiné par un cheval
après une chute
Douleur thoracique vive
Troponine très augmentée
Coronaro normale
Diagnostic :
Contusion myocardique,
et/ou, dissection branche septale
avec nécrose rudimentaire
La place du scanner
„
„
„
Apparition récente
Augmentation rapide de l’activité
Mais, inconvénients > IRM
„
„
„
Irradiation non négligeable (voisine du thallium; 10-15 mSv)
Injection de PdC iodé (allergie, néphrotoxicité, risque
d’extravasation)
Prémédications très utiles
„
„
β bloquants
nitrés
Les indications
„
„
En cours de clarification (Hendel)
Basées
sur l’excellente VPN du scanner (Hamon)
„ Et sur la connaissance de ses limites
„
„ Spécificité de l’ordre de 70%
„ Risque de faux positifs en cas de calcifications coronaires
Hendel et al. JACC 2006 October 3
Hamon M et al. JACC 2006 Sept 25
Indications appropriées du scanner coronaire
„ Score 9
„
anomalie de trajet coronaire suspectée
„ Score 7
„
„
„
Douleur
ET Probabilité pré test intermédiaire de maladie coronaire
ET ECG ininterprétable / inaptitude à l’exercice ou ECG /
enzymes normaux
„ Score 8
„
„
Douleur
ET test ischémique non interprétable ou équivoque
Indications appropriées du scanner cardiaque
„ Cardiopathies congénitales complexes (7)
„ Insuffisance cardiaque d’apparition récente (7)
„ Masse cardiaque (tumeur vs. Thrombus)
„
IRM, écho TT TO limitées (8)
„ Anomalie péricardique
„
IRM, écho TT TO limitées (8)
„ Mapping
veineux pulmonaire (8)
„ Avant placement de PM double chambre (8)
„ Bilan avant reprise de pontage (trajet des mammaires
internes) (8)
„ Dissection Ao et EP (9)
Indications; notre expérience
„
Étude des ostiae et premiers centimètres
„
„
„
„
„
„
Réimplantation des coronaires (Bentall, switch artériel..)
Analyse de l’ostium et des stents proximaux (TCG)
Bilan pré et post opératoires
Contrôle de pontages
Anévrysmes coronaires
Bilan pré op (patients à faible risque), valvulopathies,
cardiomyocardiopathies chroniques ou subaiguës..
19 ans, arrêt cardiaque, élévation de tropo, risque faible
éliminer lésion coronarienne
MIP
16 détecteurs
Nieman K et al. Circulation 2002;106:2051-4
Femme 59 ans
Risque faible
Bilan pré op
Scinti + en inf.
Premiers centimètres
H 74 ans, CoD non trouvée en coro
41 ans
FdR nombreux
Douleurs Thoraciques, fatigue
Coro sub normale, doute sur l’ostium TC
Angioplastie : stent du TC
„
„
„
„
Thrombose aiguë per
procédurale
Évolution immédiate
favorable
Normalisation clinique
Contrôle à J6,
Réimplantation des coronaires
„
„
Tube valvé posé en urgence pour dissection
aiguë chez une femme de 56 ans
Douleurs thoraciques irradiant dans les épaules à
l’effort
Stent TCG (score ACCF 5)
„
« La technologie actuelle
(16 et 64 d) associée à un
contrôle de la FC autorise
une évaluation satisfaisante
des stents du TCG chez
des pts sélectionnés »
Van Mieghem CAG et al. Circ 2006;114:645-653
Stents distaux
„
CT limité
„
„
<3 mm
> 140 µm
Gilard M et al. Am J Cardiol 2005;95:110
Schuijf JD et al. Am J Cardiol 2004;94:427
16 détecteurs
64 détecteurs
pontages
Patient de 60 ans, pontage
„
„
Cardiopathie ischémique
Double pontage en oct 95
„
„
„
Coronarographie de contrôle le 24/6/2005
„
„
MIG – IVA
Gastro épiploique - IVP
Pontage GE-IVP non visualisé: est il perméable ?
Scanner en Juin 2005
„
„
„
FC 55, sinusal
50 mg de Ténormine, 95 ml de Visipaque 320 à 5cc sec
Mode segment ; 1 cycle – 1 image
Coro : pont gastro
épiploïque non vu
Pontage ; cas clinique
„
„
Patient de 40 ans
Triple pontage en semi urgence il y a un an
Radiale IVP
„ MIG IVA 2
„ MID marginale 1
„
„
„
Douleur atypique (montre du doigt) sans
dyspnée, sans lien évident à l’effort
CT demandé pour vérifier la perméabilité des
pontages
Résultat CT
Radiale sur IVP occlus
MID sur marg 1 : OK
MIG sur IVA 2 : OK
Coro
Reperméabilisation par stents actifs Co D
MIG IVA II sténose de 70-80% non vue au scanner;
angioplastie
Coronaires de gros calibre
Anévrysme coronaire: post Kawasaki
Infarctus rudimentaire en aout 2006
Coro : lésions anévrysmales CD, marg
Suspicion de Kawasaki dans les atcd
Examen demandé pour suivre l’évo-lution du thrombus de l ’an. marginale
Coronaire D
Sténose TCG et anévrysme
Antécédent d’infarctus inférieur
„
„
„
Patient de 60 ans
Douleur résiduelle
Test ischémique douteux en inférieur
Symptômes atypiques
éliminer maladie coronarienne
Coupes axiales
Femme de 71 ans sans ATCD ni FdR, douleur atypique,
épreuve de stress non faite en raison d’une coxarthrose, FC; 60 /min,
Patiente diabétique ID de 45 ans
„
„
„
Dyspnée sans douleur
Test ischémique difficile (hémiplégie)
Technique
1 bouffée de Natispray
„ 100 cc Visipaque 320
„ Synchro de bonne qualité (RS à 61 bpm)
„
Discordance des examens
„
„
„
„
70 ans, sportif, FDR; HTA traitée
Asymptomatique
Troubles de repolarisation anciens en V5-V6
Scinti d’effort : doute sur une ischémie apico
septale
Analyse difficile de la lumière, mais
dépistage d’une lésion qui relève d’une coro
conventionnelle
Test ischémique à considérer comme positif
du fait de la corrélation anatomique
H, 59 ans,
DT subaigue
fièvre
myocardite ?
L’IRM des artères coronaires
„
„
En développement,
Sûrement la technique idéale à terme du fait de
l’absence d’irradiation et de la faible toxicité
rénale des PdC
Yong Kim W et al.
Circulation 2002;106:296-9
Conclusion
„
L’IRM reste relativement sous utilisée dans l’évaluation des
nécroses myocardiques
„
Bilan de viabilité avant revascularisation
„
L’association d’une IRM de perfusion stress/repos et d’une
étude de la viabilité semble extrêmement prometteuse dans la
détection de la maladie coronaire
„
Scanner multibarrettes
„
„
„
„
„
Indications en cours d’évaluation
Attention à la dose
Attention à ne pas substituer par scanner des coros urgentes (risque élevé
dans les services d’urgences)
à ne pas en faire un test de dépistage non orienté
Potentiel de développement très important