Patients avec sténose coronaire significative

Impact du coroscanner dans le management
des patients présentant une douleur
thoracique aigüe
N Boukadoum, K. Guedaoura,
M. Namouni, S. Koudri,
J. Benzagouta, B. Mekhalfi
Service de radiologie
CHU Annaba, Algérie
Plan de la présentation
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Introduction
Objectif
Matériel et méthodes
Discussion
Conclusion
Références bibliographiques
Autoévaluation
Introduction
 Le management des patients présentant une douleurs
thoracique aigue constitue un challenge quotidien pour les
médecins urgentistes.
 L’objectif en est la détection et la prise en charge immédiate du
syndrome coronarien aigu (SCA).
 Des systèmes d’estimation du risque coronarien comme le TIMI
score contribuent à la réduction du nombre de SCA non
diagnostiqués cliniquement.
 La coronarographie invasive (CI) constitue la technique de
référence pour la prise en charge d’une douleur thoracique aigue
avec un risque coronarien élevé.
 Des techniques moins invasives comme l’angioscanner
coronarien pourraient être utilisées en cas de risque coronarien
faible ou modéré.
Objectif du travail
 L’étude visait à évaluer l’efficacité d’une technique
radiologique non invasive (angioscanner coronarien) dans le
tri des patients présentant une douleur thoracique aigüe et
un risque coronarien faible ou moyen.
 L’objectif était de décharger les patients avec un coroscanner
négatif de toute exploration coronaire invasive.
Matériel et méthodes
 Étude prospective randomisée étalée sur 18 mois.
 Critères d’inclusion
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Douleur thoracique aigüe d’origine indéterminée,
Age > 40 ans,
Rythme sinusal,
Risque cardiaque faible ou intermédiaire.
 Critères de non inclusion
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Risque cardiaque élevé, Antécédents de pontage coronarien,
Grossesse,
Hyperthyroïdie,
Patient sous Metformine,
Insuffisance rénale (clairance de la créatinine < 30 ml/min),
Allergie connue à l’iode.
Matériel et méthodes
 Tableau 1: Critères de risque cardiaque intermédiaire
Antécédents de coronaropathie en dehors d’un infarctus du myocarde,
d’un cathétérisme cardiaque ou d’un pontage coronaire
Diabète insulino dépendant.
≥2 facteurs de risque cardiaques (HTA, dyslipidémie, tabagisme,
obésité et antécédents familiaux de coronaropathie)
Age >65 ans
Biologie: élévation modérée des troponines (< 0.1 g/l)
ECG: dépression du segment ST <0.1 mV, inversion non spécifique de
l’onde T >0.2 mV
 Les patients ne répondant à aucun critère sus cité étaient
classés en risque faible.
Matériel et méthodes
 Quatre-vingts six (86) patients consentants, admis pour
douleur thoracique aigue d’au moins 5 min d’origine
indéterminée avec un risque cardiaque faible ou intermédiaire,
ont bénéficié d’un angioscanner coronaire.
 Un second dosage des troponines était réalisé 6-12h après un
premier dosage négatif ou légèrement élevé.
 Seuls les patients ayant une sténose coronarienne significative
au scanner étaient transférés en cardiologie pour une CI.
 Les patients ont bénéficié d’un suivi spécialisé pendant 6 mois
à la recherche d’événements coronariens majeurs.
Matériel et méthodes: Protocole Angioscanner
 L’étude a été réalisée à l’aide d’un scanner 64 coupes muni d’un
tube permettant la modulation des doses.
 Les examens ont été effectués <24h après l’admission, des
acquisitions en une seule inspiration comprenant:
 Une série non injectée avec synchronisation ECG prospective.
 Une série injectée synchronisée à l’ECG avec étude rétrospective.
 Les paramètres d’acquisition variaient en fonction de la
fréquence cardiaque et du poids des patients afin de minimiser
l’irradiation.
Matériel et méthodes: Protocole Angioscanner
 Un bétabloquant a été utilisé chez les patients avec une
fréquence cardiaque > 70Bat/min
 Une reconstruction automatique à 75% du cycle était réalisée,
des reconstructions additionnelles étaient cependant possibles
en cas de nécessité.
 Toutes les données étaient transférées sur une station de travail
en off line.
 La recherche des sténoses coronaires significatives et des
plaques d’athéromes était effectuée par deux radiologues
expérimentés après l’analyse du score calcique.
Matériel et méthodes: Protocole Angioscanner

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Light speed VCT 64 (General Electric)
Source Rx: une seule
Nombre de détecteurs (n): 64
Coupes: 64
Épaisseur de coupe: 0.6 mm
Rotation du tube: 350 ms
Voltage du tube: 100/120 kV
Charge : 600–750 mA
Volume du produit de contraste: 75 cc +40cc de sérum physiologique
Débit: 5 cc/s
Temps moyen de l’acquisition: 6–8 Sec
Matériel et méthodes: Suivi des patients
 Suivi des patients
 Tous les patients déchargés par un scanner coronaire normal ou
montrant une sténose coronaire < 50% ont bénéficié d’un suivi au
département de cardiologie pendant 6 mois.
 l’objectif de cette surveillance était la recherche d’incidents
cardiaques majeurs.
 Analyse statistique
 L’étude statistique était réalisée avec Microsoft Excel 2007.
 Les variables continues étaient exprimées en moyenne et dérivation
standard.
 Les variables non continues étaient exprimées %.
 Seuil de significativité: P<0.05
Résultats
 Cinq (5) patients ont été exclus (score calcique élevé, agitation).
 Tableau 2: Caractéristiques anamnestiques des patients inclus
Age (médiane)
57 ans(41 à 69 ans)
Sexe
Homme : 59 (73%)
Femme: 22 (27)
Facteurs de risques
Diabète: 41 (50%)
HTA: 36 (44%)
Dyslipidémie: 21 (26%)
Tabagisme: 29 (36%)
Obésité: 14 (17%)
ATCD familiaux coronariens: 15 (18%)
Fréquence cardiaque
76±19 bat/min
ATCD cardiaques
Infarctus du myocarde: 0
Coronaropathie: 0
Coronarographie invasive: 0
Résultats
 Tableau 3: Répartition des patients selon le TIMI score à l’admission
TIMI score
Patients (%)
Faible
27 (34%)
Intermédiaire
54 (66%)
Élevé
0
Résultats
 Répartition des patients selon le résultat du coroscanner (Graphe 1)
Coro scanner normal
Coroscaner pathologique
36%
64%
 Les 52 patients (64%) ne présentant pas d’anomalie TDM ont été
déchargés de toute investigation coronaire invasive immédiate.
 Aucune élévation secondaire des troponine n’a été constatée.
Résultats

Répartition des patients avec anomalie coronaire TDM (Graphe 2)
Sténose significative
Sténose non significative
38%
62%
 Sur les 29 patients (36%) présentant une pathologie coronaire
TDM, seuls 11 patients (38%) avaient une sténose significative, dont
un pont intra myocardique de la portion moyenne de IVA.
Sténoses coronaires non significatives
Plaque d’athérome calcifiée sur la
portion moyenne de la coronaire
droite
Plaque d’athérome non calcifiée sur
IVA proximale.
Sténoses coronaires significatives
Sténose serrée de l’IVA proximale
(75%)
Sténose serrée proximale de l’artère
circonflexe (92%)
Sténoses coronaires significatives
Reconstruction MPR et section de l’IVA proximale:
Plaque mixte avec sténose de 65 % (têtes de flèches)
Pont intramyocardique
Reconstruction de l’IVA montrant le trajet intramyocardique de son segment 2
(têtes de flèches). On visualise en coupe le trajet intra myocardique de l’artère
(flèche).
Résultats
 Management des patients avec sténose coronaire non significative
 Les 18 patients ( 22%) sans sténose coronaire significative n’ont pas
eu de cathétérisme coronarien invasif.
 L’élévation des D-dimères sériques lors du second dosage
biologique chez un patient a permis d’évoquer une embolie
pulmonaire qu’un angioscanner pulmonaire a confirmé.
 Aucun incident cardiaque majeur n’a été relevé pendant la période
de suivi (6 mois).
Embolie pulmonaire
Angioscanner pulmonaire montrant la présence de multiples thrombus au
niveau du tronc de l’artère pulmonaire droite et des branches pulmonaires
proximales droites et gauches.
Résultats
 Algorithme selon les résultats du coroscanner, des troponines et du
suivi.
Douleur thorax aigue
Risque bas/
Intermédiaire,
Troponines: 0, ECG:
normal
(n: 81)
Coroscanner normal
(n:52)
2d Troponines: 0
Pas de coronarographie
Suivi 6 mois: RAS
Sténose coronaire <
50% (n:18)
2d Troponine >> (n:1)
Pas de coronarographie
Suivi 6 mois: RAS
Sténose coronaire > 50
(n:10)
Pont myocardique (n:1)
Coronarographie (n:11)
Sténose > 50% (n:10)
Stent (n: 7)
Résultats
 Tableau 4: Comparaison du score calcique et de l’âge chez les patient
sans et avec sténose coronaire significative.
Patients avec
sténose coronaire
significative (n:70)
Patients sans
sténose coronaire
Âge (médiane/ ans)
63
54
p<0.05
Score calcique
62 ± 108
347 ± 249
p<0.01
 Le score calcique est statistiquement plus élevé chez les patients
avec une sténose coronaire significative au scanner.
 L’âge des patients est statistiquement plus bas chez les patients avec
un scanner normal.
Discussion
 L’angioscanner coronarien est une technique d’imagerie non invasive
qui permet d’analyser la lumière et la paroi des artères coronaires.
 Dans notre étude, 11 sténoses coronariennes significatives n’ont pas été
détectées à l’ECG et aux dosages biologiques témoignant de leurs
insuffisance (6)
 La technique diagnostique de référence reste l’angiographie coronaire
par cathétérisme (CI) qui n’est indiquée d’emblée que chez les patients
avec une douleur thoracique aigue et un risque cardiaque élevé (3 ).
 L’excellente VPN du scanner 64 coupe dans la détection des sténoses
coronariennes, sa large disponibilité, son caractère peu invasif
permettraient alors de l’envisager comme moyen de tri urgent des
patients présentant un risque cardiaque faible ou intermédiaire (1,2,8).
 Dans notre étude l’angioscanner coronarien a permet de surseoir à
toute exploration invasive chez les patient avec un scanner normal ou
une sténose <50%, sans accident cardiaque majeur 6 mois après.
Discussion
 L’angioscanner a permis de détecter les patients ayant une douleurs
thoracique en rapport avec une sténose coronaire significative, la CI
a confirmé le diagnostic de 10 sténoses sur 11.
 Notre étude corrobore les données de la littérature, en montrant
l’avantage du coroscanner dans l’ identification des portions
coronaires tunnélisées d’un pont intra myocardique (4)
 Le suivi des patients avec un coroscanner normal ou une sténose <
50% n’a révélé aucun accident cardiaque majeur sur 6 mois, ce qui
confirme les résultats des études sur le rôle du scanner dans le
management de ces patients.
 Nos résultats montrent également que le score calcique constitue un
excellent reflet de la présence de sténoses coronaires et que l’âge est
un important facteur de risque de coronaropathie, ce qui concorde
avec la majorité des publications (5, 7)
Conclusion
 Notre étude montre que le coroscanner 64 coupes
constitue un moyen efficace pour le management des
patients admis aux urgences pour une douleur thoracique
aigüe avec un risque coronarien faible ou intermédiaire.
 L’absence chez ces patients de lésions coronaires
significatives est corrélée avec un risque cardiaque minime
sur 6 mois.
Références
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Lindsell CJ, Anantharaman V, Diercks D, et al. The internet tracking registry of acute coronary
syndromes (i*trACS): a multicenter registry of patients with suspicion of acute coronary
syndromes reported using the standardized reporting guidelines for emergency department chest
pain studies. Annals of Emergency Medicine 2006;48(6):666–77
Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients
presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. European
Heart Journal 2008;29(23): 2909–45.
Arbab-Zadeh A, Miller JM, Rochitte CE. Diagnostic Accuracy of Computed Tomography Coronary
Angiography According to Pre-Test Probability of Coronary Artery Disease and Severity of
Coronary Arterial Calcification. JACC 2012; 59:379-387
Husmann L, Schepis T, Scheffel H, et al. Comparison of diagnostic accuracy of 64-slice computed
tomography coronary angiography in patients with low, intermediate, and high cardiovascular
risk. Acad Radiol 2008;15:452– 61.
Halpern EJ. Triple-rule-out CT angiography for evaluation of acute chest pain and possible acute
coronary syndrome. Radiology 2009;252(2): 332–45.
Levesquea S, Cassagnes L, Lussona JR et al. Ponts intramyocardiques : une véritable indication de
l’imagerie cardiaque en coupes. Diagn Interv Radiol 2012; 93: 434-437
Christiaens L, Duchat F, Boudiaf M et al. Impact of 64-slice coronary CT on the management of
patients presenting with acute chest pain: results of a prospective two-centre study. Eur Radiol
2012;22(5):1050-8
Hollander JE, Chang AM, Shofer FS and al. Coronary computed tomographic angiography for
rapid discharge of low-risk patients with potential acute coronary syndromes. Ann Emerg Med
2009, 53:295–304
Gruettner J, Finka C, Walter T et al. Coronary computed tomography and triple rule out CT in
patients with acute chest pain and an intermediate cardiac risk profile. Part 1: Impact on patient
management . Eur J Radiol. 2013;82(1):100-5
Autoévaluation
QCM 1: Le scanner coronaire





n’analyse que la partie proximale des artères coronaires.
analyse le myocarde
visualise le système valvulaire
ignore les épanchements péricardiques
ne visualise que les plaques d’athéromes calcifiées
Autoévaluation
QCM 2: L’injection de bétabloquant lors de la réalisation
d’un coroscanner





est systématique
ne concerne que les patient bradycardes
permet la réduction de la dose d’irradiation
concerne les patients dont la fréquence cardiaque est > 75bat/min
toutes les propositions sont fausses
Autoévaluation
QCM 3: Le coroscanner





ne détecte que les plaques d’athérome calcifiées
ne détecte pas les trajets intra myocardiques des coronaires
ne détecte que les sténoses coronaires supérieurs à 80%
est contre indiqué en cas de douleur thoraciques aigüe.
toutes les propositions sont fausses
Autoévaluation
QCM 1: Le scanner coronaire





n’analyse que la partie proximale des artères coronaires.
analyse le myocarde
visualise le système valvulaire
ignore les épanchements péricardiques
ne visualise que les plaques d’athéromes calcifiées
Autoévaluation (Réponse)
QCM 2: L’injection de bétabloquant avant la réalisation d’un
coroscanner





est systématique
ne concerne que les patient bradycardes
permet la réduction de la dose d’irradiation
concerne les patients dont la fréquence cardiaque est > 75bat/min
toutes les propositions sont fausses
Autoévaluation (réponse)
QCM 3: Le coroscanner





ne détecte que les plaques d’athérome calcifiées
ne détecte pas les trajets intra myocardiques des coronaires
ne détecte que les sténoses coronaires supérieurs à 80%
est contre indiqué en cas de douleur thoraciques aigüe.
toutes les propositions sont fausses