Dr BROHEE oct 2012.pub

Cas clinique
CHORDOME
A PROPOS DE DEUX CAS TRAITÉS PAR IMATINIB
Dany BROHEE
Chef de service Oncologie Hématologie
CHU de Charleroi - site de Vésale
L
es chordomes sont des tumeurs malignes rares, d'évolution lente mais souvent
inexorable, issues de cellules vestigiales de la notochorde, situées sur le rachis,
entre le dos de la selle turcique et le coccyx.
L
e traitement est d'abord chirurgical, mais malheureusement souvent incomplet
ou suivi de récidive locale. Des reprises chirurgicales sont toujours à envisager.
Un traitement par radiothérapie, en première intention dans les cas inopérables ou en adjuvant d' une chirurgie incomplète, peut être indiqué, mais son effet bénéfique, souvent
non curatif, est proportionnel à la dose délivrée, avec des doses optimales (60-65 Gy)
pouvant être toxiques pour le névraxe.
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L
e caractère indolent de la tumeur marque malheureusement sa chimiorésistance aux
cytostatiques usuels.
L
es chordomes peuvent par contre, être sensibles à l'imatinib (Glivec, Novartis),
drogue classiquement utilisée dans le traitement des leucémies myéloïdes chroniques
abl-bcr mutées et dans les tumeurs digestives type GIST, surexprimant l'oncogène c-KIT.
D
eux cas consécutifs de chordomes récidivants, traités favorablement par imatinib,
sont rapportés avec documentation d'une stabilisation de longue durée dans un cas et
d'une réponse objective dans l'autre
CAS N° 1
C
e patient alors âgé de 43 ans, est pris en charge en mai 2003, pour des
lombalgies symptomatiques d'un envahissement tumoral de L3 par une tumeur
à cellules claires, dont l'origine reste indéterminée.
Le traitement chirurgical , prothèse de L3 et arthrodèse TH11-L5, est complété
par une radiothérapie locale (30 Gy/10 séances).
En décembre 2004, la tumeur récidive localement et se complique de paraplégie. Un diagnostic de chordome est définitivement posé.
Le patient n'est plus opérable .
Après discussion avec le patient, une chimiothérapie type «sarcome» par cisplatinol et ifosfamide est tentée sans effet.
Un traitement par imatinib (Glivec, usage compassionnel supporté par Novartis) est instauré en août 2005, à la dose initiale de 2 x 400 mg.
En avril 2006, en raison d'une intolérance digestive devenue majeure, la dose
est réduite à 2x200 mg.
En août 2007, le patient développe une gangrène périnéale de Fournier sur
une escarre sacrée.
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L
e traitement par Glivec est transitoirement stoppé puis repris à la
dose de 2x300mg de octobre 2007 à juin 2008, où il est définitivement
arrêté, pour progression objectivée intracanalaire de TH8 à L2.
Une nouvelle irradiation de 30 Gy en séances est donnée de TH7 à
TH11.
La maladie poursuivra alors sa progression inexorable.
Fin juillet, une métastase sous-cutanée dorso-lombaire survient et est
irradiée (electron-therapie 8 Gy/1 seance).
La tumeur progresse en une volumineuse masse vertébrale, retropéritonéale et médiastinale infero-postérieure, avec l’apparition de métastases pulmonaires, d'épanchement pleural bilatéral et d' autres nodules
sous-cutanés.
Le décès est survenu en janvier 2011, 7,5 ans après le début de la
maladie.
Une stabilisation tumorale de environ 3 ans a été observée
sous Glivec. L'image 1 , en RMN, montre l'étendue tumorale de TH11
à L2 en septembre 2006 et l'image 2, le même aspect en juillet 2007.
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Image 1
Cas n° 1 : RMN rachis (septembre 2006)
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Image 2
Cas n° 1 : RMN rachis (juillet 2007)
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CAS N° 2
C
ette patiente, alors âgée de 34 ans, est opérée une première fois pour chordome sacré en juin 1995.
Elle est réopérée en janvier 1998, avec cette fois, une radiothérapie locale adjuvante de 60 Gy.
Plusieurs ré-interventions chirurgicales à visée curative ont lieu en juillet 2001,
avril 2005 et octobre 2008.
En septembre 2010, une nouvelle récidive locale survient , sans nouvelle possibilité chirurgicale.
En janvier 2011, la patiente est référée pour prise en charge oncologique médicale.
La patiente présente une masse fessière para-coccygienne G palpable et douloureuse.
Un traitement par Imatinib est instauré à la dose de 400mg 1x/j (Glivec, usage
compassionnel supporté par Novartis).
Une tentative d'escalade de dose à 600 mg/j échouera, en raison d'une intolérance digestive. Une réponse favorable au traitement est observée, avec disparition de la masse fessière G et régression des douleurs.
En août 2012, la patiente est toujours sous traitement sans signe de progression
locale.
L'imagerie par scanner objective la réponse tumorale.
Les images 3 et 4 sont avant traitement en septembre
2010, les images correspondantes, 5 et 6, en avril
2012, après 15 mois de traitement.
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Image 3
Cas n° 2 : CT scan du petit bassin (coupe 1) (septembre 2010)
Image 4
Cas n° 2 : CT scan du petit bassin (coupe 2) (septembre 2010)
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Image 5
Cas n° 2 : CT scan du petit bassin (coupe 1) (avril 2012)
Image 6
Cas n° 2 : CT scan du petit bassin (coupe 2) (avril 2012)
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DISCUSSION
L
es chordomes sont des tumeurs très rares du rachis, non sarcomateuses,
de fréquence = ou < à 0.1/100. 000/an (maladie orpheline). Ils surviennent le
plus souvent entre 40 et 70 ans, parfois plus précocement, même chez des enfants.
Il n'y a aucun facteur génétique ou favorisant connu. Une anomalie chromosomique fréquente est la délétion 1p36 mais non transmissible.
La survie médiane est d'environ 6 ans avec une survie à 10 ans d'environ 40%.
La survenue de métastases réduit l'espérance de vie à moins de un an.
Le traitement est chirurgical. Il nécessite une résection large, mais souvent des
marges saines souvent difficiles voire impossibles à obtenir vu les structures nerveuses majeures adjacentes et la stabilité du rachis à garantir. Cependant, si le
risque de récidive locale en cas de résection R1 est majoré, 81% vs 17%, le risque métastatique est semblable, 30%.
Ces tumeurs sont peu sensibles à la radiothérapie, et peu ou pas, à la chimiothérapie conventionnelle. Une série a rapporté un contrôle local à 2 ans de 33%
par radiothérapie photonique. D'autres techniques d'irradiation par protons ou
particules chargées pourraient être plus efficaces.
L'Imatinib mesylate (Glivec) est un inhibiteur (TKI) « ciblé » de plusieurs tyrosine kinases, comme PDGF-RA et RB (dermatofibrosarcome protuberans, leucémie eosinophile), BCR-ALB (leucémie myéloïde chronique), c-KIT (GIST).
Les chordomes représentent un nouveau groupe de tumeurs où le PDGF-RB
« platelet-dervived growth factor receptor beta » est impliqué.
C'est dans ce sous-groupe de chordomes que l'Imatinib trouve son intérêt. Chez
nos deux patients, l'expression de PDGF-RB n'a pas été évaluée.
La réponse au traitement, même s'il s'agit d'une avancée, reste modeste, avec
2% de réponse objective selon les critères RECIST, 18% de réponse mineure et
64 % de réponse ou stabilisation=ou>6 mois, avec des doses de 800 mg d'imatinib. Nos deux patients ont été maintenu avec des doses inférieures .
Le parcours thérapeutique des 2 patients rapporté est typique de la
maladie, avec une réponse favorable en maladie avancée à l'IMATINIB.
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BIBLIOGRAPHIE
Chordoma : The Nonsarcoma Primary Bone Tumor. R. Chugh, Tawbi H., Lucas
D.R., et al. The Oncologist 12 (11), 1344-50, 2007
Imatinib Mesylate in Chordoma. Casali P.G., Messina A., Stacchiotti S., et al. Cancer 101 (9), 2086-97, 2004
Chordoma : clinical characteristics, management and prognosis of a case series of
25 patients. Ferraresi V., Nuzzo C., Zoccali C., et al. BMC Cancer 10:22 , 2010
(http://www.biomedcentral.com/1471-2407/10/22)
Phase II study of imatinib in advanced chordoma. Stacchiotti S., Longhi A., Ferraresi
V., et al. Journal of Clinical Oncology 30 (9) : 914-20, 2012
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