Perte de poids, Dénutrition et maladie d`Alzheimer.
publicité
Perte de poids, Dénutrition et maladie d’Alzheimer. Anne Ghisolfi-Marque Introduction L’évolution de la MA est entachée de complications qui conditionnent la qualité de vie complications nutritionnelles : peu étudiées, aggravation de l’état de santé, risque accru d’institutionnalisation et de mortalité Maladie d’Alzheimer Epidémiologie Mécanismes Conséquences Prise en charge Critères DSM IV de MA Déclin cognitif (déterminé par rapport à un niveau antérieur) progressif, de début insidieux avec un retentissement sur les fonctions sociales ou les occupations. – Le trouble cognitif consiste en une altération de la mémoire récente et d'une ou plus des fonctions suivantes: langage (difficulté à trouver les mots), praxies, fonctions visuo spatiales, raisonnement abstrait, concentration. – L'altération cognitive n'est pas due à une autre cause psychiatrique, neurologique ou systémique. Maladie d’Alzheimer - Atteintes cognitives: mémoire, fonctions exécutives, langage, praxie… - Atteintes non cognitives: - Troubles de l’équilibre et de la marche - Perte de poids - Signes et symptômes psycho-comportementaux - Autres: syndrome extrapyramidal, épilepsie, pathologies cardiovasculaires…. Maladie d’Alzheimer Epidémiologie Mécanismes Conséquences Prise en charge Epidémiologie La perte de poids, un marqueur de fragilité chez le sujet âgé et un facteur de risque de mortalité Maladie d ’Alzheimer • les premières études ont décrits la perte de poids chez des sujets hospitalisés à un stade avancé • des travaux plus récents mettent en évidence une perte de poids dès le début de la maladie chez des sujets vivant au domicile (White et al, 1996 ; White et al, 1998 ; Barrett-Connor et al, 1996) Points clés ➫ Perte de poids cliniquement significative: plus fréquente chez les déments par rapports aux autres (White et al, JAGS, 1996). ➫ La perte de poids ne concerne pas seulement les stades sévères de démence (Cronin-Stubbs, BMJ, 1997). ➫ Le risque de perte de poids augmente avec la sévérité de la MA. C ’est un facteur de risque de mortalité (White et al, JAGS, 1998). ➫ La perte de poids peut précéder le diagnostic de démence (Barrett-Connor et al, JAGS, 1996). Perte de poids et démence. Sandman 1987, White 1996. 50 % des patients déments vivants en institution. 30 % des patients à un stade précoce. White 1996. La perte de poids précède le diagnostic de la maladie. Barret-Connor 1996. Maladie d’Alzheimer Epidémiologie Mécanismes Conséquences Prise en charge Mécanismes de la perte de poids. Restent à ce jour inconnus Probablement multi-factoriels Variant selon les stades de la maladie. Causes « Toute perte de poids traduit toujours une insuffisance des apports caloriques alimentaires par rapport aux besoins » Causes Perte poids Diminution des Apports Au stade débutant, corrélée aux IADL ! Causes Perte poids Une cause de perte de poids dans les stades avancés Troubles comportement alimentaire Causes Troubles comportement alimentaire (échelle Blandford) Comportements sélectifs Comportements résistance Agnosie et dyspraxie buccale Dysphagie oro-pharyngienne Associés au déficit cognitif, à la confusion mentale, à l’inattention Perte de la coordination neuromusculaire au cours de la mastication et de la déglutition (Blandford et al, 1998) Causes Troubles comportement alimentaire Échelle de Blandford Comportements sélectifs • • • • • • • • • A besoin de compléments • Ne manger certain aliments • Refuse les solides Comportements résistance • • • • Agnosie et dyspraxie buccale Détourne la tête Repousse la nourriture Met les mains Agrippe, crache, mord… Utilise les doigts Besoin d’être cajolé Mélange et joue avec les aliments Parle sans arrêt durant le repas Mange des choses non comestibles Quitte la table Marche durant le repas Ne reconnaît pas les aliments Dysphagie oro-pharyngienne • N’ouvre pas la bouche • Serre le dents • Accepte puis crache (Blandford et al, 1998) Causes Perte poids Autres hypothèses élévation des dépenses énergétiques ? (Poehlman et al, 2000) atrophie du cortex temporal interne ? (Grundman et al, 1996) perturbations biologiques ? (Vanhanen et al, 2001) traitements utilisés dans la MA Une cause de perte de poids dans les stades avancés Troubles comportement alimentaire Causes Poehlman et al, Am J Clin Nutr, 2000 Les dépenses énergétiques Aucune relation entre métabolisme énergétique de base et perte de poids dans la MA Association entre niveau élevé d ’activité physique, masse musculaire appendiculaire plus importante, et apport calorique dans la MA stratégies de prise en charge ↓ NPY ↓ Nitric oxide Anorexie du vieillissement Diminution des prises alimentaires ↓ Odorat ↓ goût ↑ Leptine ↑ masse grasse ↓ Testosterone ↑ TNFα α ↑ Cholesystokinin Nerf Vague ↓ Relaxation Adaptative Vidange Antral précoce Diminution de la contenance gastrique Morley JE, et al.. Pharm, Biochem Behavior. 50(3):369-73, 1995 ↓ NPY ↓ Nitric oxide Anorexie du Vieillissement et DTA Diminution des prises alimentaires ↓ Odorat ↓ goût ↑ Leptine ↑ masse grasse ↓ Testosterone ↑ TNFα α ↑ Cholesystokinin Nerf Vague ↓ Relaxation Adaptative Vidange Antral précoce Diminution de la contenance gastrique Morley JE, et al.. Pharm, Biochem Behavior. 50(3):369-73, 1995 Causes Grundman et al, Neurology, 1996 Relation possible entre l’atrophie du Cortex Mésio-Temporal et un plus faible IMC Facteurs génétiques et ATROPHIE DU CMT environnementaux Altération cognitive Dénutrition cortisol TNF Oestrogène Autres mécanismes : altération des capacités, baisse de l ’appétit, augmentation de l ’activité physique, stress POIDS ET IMC PLUS FAIBLES Causes Vanhanen et al, Neurology, 2001 Rôle possible de l’ApoE4 - N= 980 (46 MA) - suivi de 3,5 ans - les porteurs de l ’allèle e4 perdent du poids contrairement aux autres qui en gagnent (après contrôle pour le diabète et l’exercice physique) - surtout significatif chez les femmes Causes Effets des IAchE A l’initiation du traitement Perte de poids = 10 à 24% selon les travaux A long terme Diminution du risque de perte de poids Gillette et al. (OR = 0,56; 0,32-0,97. p=0.04) Guerin et al. (OR = 0,33; 0,14-0,79. p<0.05) Deux types d’amaigrissement : Amaigrissement lent corrélé aux performances cognitives : manifestation de la maladie. Amaigrissement rapide, profond corrélé à la perte d’autonomie et à la diminution des apports énergétique conséquences directe des troubles du comportement de la démence. Guyonnet 1997. Maladie d’Alzheimer Epidémiologie Mécanismes Conséquences Prise en charge Conséquences Infections Système immunitaire Masse musculaire et force Sarcopénie, dépendance, chute, fracture Perte de poids Risque d’irréversibilité Trophicité cutanée (adaptée de Ferry M, Année Gérontologique, 1995) Escarre Conséquences Relation entre modification du poids et risque de mortalité dans la MA (White et al, JAGS, 1998). Risque relatif de décès 1.6 - 15 1 - 10 -5 0 Le RR de décès est élevé lors d’une perte de poids importante et diminué lors d ’une prise modérée de poids 5 10 Pourcentage de modification du poids 15 Conséquences Perte de Poids Progression de l’atteintes cognitive Gillette et al. 2000 White et al. 1998 Sévérité de l’atteinte cognitive White et al. 1998 White et al. 1998 Mortalité Statut Nutr (MNA) Progression de l’atteinte cognitive Perte d’autonomie Vellas et al. 2001 Ousset et al. 2005 Vellas et al. 2001 Entrée en institution Andrieu et al. 2001 Mortalité Gillette et al. 2000 Maladie d’Alzheimer Epidémiologie Mécanismes Conséquences Prise en charge Patient dément : patient âgé. Au risque nutritionnel de la démence s’ajoute le risque nutritionnel lié au vieillissement. Multiplication des pathologies hypercataboliques. Prise en charge nutritionnelle du patient dément. Plusieurs aspects : Lié à la pathologie neurologique Liée au risque nutritionnel du vieillissement. Comme pour tous les patients, prise en considération de la dimension éthique. Suivi nutritionnel d’un patient atteint de maladie d’Alzheimer IANA (International Academy on Nutrition and Aging) Aging) Groupe d’ d’experts : « Perte de poids et maladie d’Alzheimer » Revue de Gé Gériatrie (Tome 31 - 8 - octobre 2006) Première étape du suivi Concerne les aidants, les soignants et les patients eux-mêmes • Informer • Demander que les patients se pèsent ou soient pesés – Tous les mois – Toutes les semaines si épisode aigu – Établir une courbe de poids répertoriée • Faire passer le MNATM – Au moment du diagnostic – Au moins tous les ans • Proposer un bilan biologique des marqueurs nutritionnels (albuminémie) La première étape est : • Suffisante si MNATM normal et pas de perte de poids objectivée • Sinon, passer à la deuxième étape Suivi nutritionnel d’un patient atteint de maladie d’Alzheimer Deuxième étape du suivi Concerne les médecins • Patient perdant du poids (plus de 2 kg en 3 mois) • MNATM est perturbé Évaluer l’état nutritionnel • Clinique : pesée, IMC et recherche des signes de MPE • Biologique : albumine, préalbumine, CRP • Prise alimentaire : par questionnaire semi-quantitatif sur 3 jours • Grille d’évaluation : MNATM Rechercher une cause de perte de poids Critères de dénutrition chez le sujet âgé Facteurs de risque de dénutrition Situations à risques de dénutrition à repérer Difficultés sociales ou psychologiques Impact nutritionnel des comorbidités pouvant être aggravé par certains régimes ou les médicaments – Perte de poids variable lors de l’instauration ou de l’augmentation des doses de IAChE liée aux effets digestifs – A long terme, diminution du risque de perte de poids chez les patients traités par IAChE par rapport aux patients non traités * * (Gillette-Guyonnet S. et al. J. of Gerontology 2006) Outils d’évaluation Le calendrier nutritionnel Le Mini Nutritional Assessment (MNATM) L’évaluation des ingesta L’Inventaire NeuroPsychiatrique (NPI) L’échelle Blandford (troubles du comportement alimentaire) Calendrier nutritionnel MNATM Outil clinique d’évaluation de l’état nutritionnel Dépistage précoce de la DPE du sujet âgé 18 questions simples Étape 1 : 6 questions de dépistage • Score maximum : 14 • Si score < 12 : continuer l’évaluation Étape 2 : 12 questions d’évaluation globale MNATM Évaluation des ingesta Réalisée par une personne formée avec l’aide d’un diététicien Méthode des portions Noter en fin de repas la portion ingérée (1, 3/4, 1/2, 1/4, 0) Relever les ingesta sur 3 jours consécutifs Calcul des ingesta par diététicien Inventaire NeuroPsychiatrique NPI-ES Recueil des informations sur la présence de troubles du comportement NPI-ES : version développée pour évaluer les patients en institution par les équipes soignantes Cotation 12 items • 10 variables comportementales • 2 variables neurovégétatives Questions de sélection / Sous-questions Fréquence (1 à 4) Gravité (1 à 3) Retentissement (0 à 5) NPI-ES Échelle de Blandford Évaluation et classement des troubles du comportement alimentaire Comportements de résistance Dyspraxie et agnosie Comportements sélectifs Incoordination orale neuromusculaire Proposition d’interventions spécifiques pour leur prise en charge Échelle de Blandford Surveillance de l’hydratation (Ferry M., Alix E. et al. Nutrition de la personne âgée, édition Masson, 3e édition, 2007, p.162) Conclusions Impact De la perte de poids et du statut nutritionnel sur l’évolution de la maladie d’Alzheimer De la maladie d’Alzheimer sur la perte de poids et sur le statut nutritionnel Importance du repérage Par la pesée Par des outils normalisés Prise en charge Précoce À tous les stades de la maladie
