Documentation clinique d`une chute d`un patient
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Jacques Butel - Nadiat Donnat - Jeanne Forestier - Céliane Héliot - Anne Claire Rae Forum prévention des chutes 2010 DOCUMENTATION CLINIQUE D’UNE CHUTE D’UN PATIENT 1 Recueil données Formulaire de signalement d’une chute Interventions Diagnostic infirmier Transmissions ciblées SITUATION CLINIQUE Le 1er novembre 2010, Mme x a été hospitalisée dans l’unité x de l’Hopital des 3 Chêne. Il s’agit d’une dame de 79 ans, habitant dans une villa à Cologny (GE), hospitalisée le 15 novembre dernier pour un problème d’épanchement dans son genou gauche, suite à une chute sur le trottoir, sur des feuilles mortes mouillées par la pluie. Elle nous dit avoir chuté récemment dans les escaliers à son domicile, certainement du nous dit-elle à sa « petite tension » lié au traitement que lui a prescrit son médecin. Lors de sa récente visite, son mari nous précise qu’elle a eu des vertiges ces derniers mois, surtout après avoir pris ses somnifères avant d’aller se coucher. Lors de ses déplacements dans l’unité, elle utilise parfois sa canne. Nous observons qu’elle peut perdre son équilibre sans appui. . Lors de ses déplacements dans l’unité, elle utilise parfois sa canne. Elle ne s’en sert pas pour se maintenir debout et au bout d’un instant elle perd rapidement l’équilibre et chute sans pouvoir se relever seule. Depuis son admission, nous observons qu’elle effectue sa toilette seule au lavabo en se maintenant aux murs. Elle se rend seule aux toilettes, mais elle présente un risque de chuter en se relevant sans avoir utiliser les barres d’appui. La nuit, elle nous demande de relever une partie de la barrière de lit pour l’aider à se mobiliser et se lever pour se rendre aux toilettes. A noter qu’elle porte des lunettes de vue (pour sa myopie) mais qu’elle les oublie parfois sur sa table de nuit ! Il est possible qu’elle présente en ce moment des troubles notamment de la mémoire. Elle nous dit se perdre un peu dans l’unité, car elle n’a pas les repères de son domicile. Nous avons évalué ses capacités d’indépendance fonctionnelle avec le MIF et le risque de chuter avec l’échelle Bussières. Dès son admission, nous avons écouté la patiente qui exprime beaucoup d’angoisse à la peur de retomber, surtout lors de ses déplacements lorsqu’elle sera retournée à domicile car elle a des escaliers à monter pour rejoindre sa chambre. Nous tentons chaque jour à lui réapprendre à se servir de sa canne lors de sa marche. ACTUEL RECUEIL DE DONNÉES NOUVELLE NOMENCLATURE (2011) Histoire de vie Situation clinique d’admission Environnement socio-familial Douleurs Risque de chute Habitudes de vie Histoire et habitudes de vie Histoire de la maladie (histoire de la grossesse) Environnement socio-familial Situation clinique d’admission Evénement de santé NOUVEL ONGLET DANS LE RECUEIL DE DONNÉES Antécédents de chute depuis les 6 derniers mois Préciser fréquences, circonstances et lieu, voire les conséquences Risque de chute signalé à l'admission par l'entourage Préciser la source d'information (parenté, réseau social, soins à domicile, etc.) Autres facteurs de risques identifiés Troubles cognitifs, agitation, troubles tensionnels, TTT psychotropes, hypotenseurs, diurétiques, somnifères Stabilité du patient lors de la position debout Indépendance et risques éventuels lors de transferts du lit au fauteuil, chaise, etc. Indépendance et risques éventuels lors de la marche Moyens auxiliaires utilisés lors de la mobilisation canne, déambulator, cadre de marche, etc. Moyens auxiliaires utilisés de prévention barrières de lit, ceinture de sécurité de fauteuil, etc. - Citer le protocole de surveillance mis en place TRANSMISSIONS CIBLEES 2 cibles Risque de chute (diagnostic infirmier) Laisser « active » la cible tant que le risque est encouru Documenter la cible 1x hebdomadaire même s’il n’y a pas eu de chute (expression du patient, évaluation des moyens préventifs mis en place, etc.) Chute INTERVENTIONS PAR EXEMPLE … Domaine « Surveillance » Intervention « échelle clinique – risque de chute (Bussières) - Domaine « Enseignement » Intervention « programme d’enseignement structuré au sujet d’un équipement » Domaine « Communication » Intervention « Soutien relationnel – Expression des émotions » (pour documenter l’anxiété / la peur du patient lors de sa mobilisation dans les AVQ) Domaine « Mobilisation » Intervention « aide à la marche », « aide au transfert », « réadaptation à la mobilisation => améliorer la maitrise des mouvements corporels », etc. Domaine « Gestion de la santé » Intervention « Mesures de contrainte » (barrières, ceinture, etc.) DÉCLARATION DE CHUTE Informatisation dans DPI ! 2011 …. Unique pour les HUG ! Suivi de l’information au cours de la trajectoire de soins et lors d’éventuelles prochaines hospitalisations 7 RUBRIQUES Date et lieu de l’événement Circonstance de la chute Facteurs environnementaux liés à la chute Problèmes de santé Conséquences de la chute Mesures préventives mises en place pour éviter une nouvelle chute Transmission de l’information Evénement Date (calendrier) Heure de la chute Lieu de chute Sélectionner dans la liste Chambre Salle de bain WC Couloir Liste déroulante Loggia 1 item obligatoire à saisir Salle à manger classement selon prévalence des chutes Salon Salle de soins Cafétéria Escaliers Parc Hôpital Autre lieu Circonstance de la chute Sélectionner dans la liste Chute de la chaise / du fauteuil roulant Lors du transfert chaise / aux toilettes Chute du lit Liste déroulante 1 item obligatoire à saisir En se couchant au lit En se levant du lit Debout En marchant Autre circonstance Facteurs environnementaux liés à la chute boite à cocher (choix multiple possible - 1 sélection minimum obligatoire) Barrières de lit levées - semi relevées Eclairage insuffisant ou absent Instabilité de la table de nuit Problème de chaussures / chaussons Problème lié à l'utilisation des cannes / rolator Problème lié au fauteuil roulant Sol humide, obstacle au sol Absence de sonnette à la portée du patient Besoin impérieux d'uriner ou d'aller à selles Autre facteur environnemental ayant provoqué la chute Problème de santé boites à cocher (choix multiple) boites à cocher (choix multiple) Symptômes immédiatement avant la chute Aucun symptôme Malaise Vertiges Perte de connaissance Autre Troubles de la cognition ou de la perception Aucun trouble Confusion Désorientation temporo-spatiale Troubles mnèsiques (respect de consignes) Altération de la fonction d'élimination Continent Incontinent Antécédents de chute Sans antécédent Avant l'hospitalisation Lors de l'hospitalisation Changement de médication dans les dernières 48h Traitement médicamenteux actuels Antidépresseurs Antihypertenseurs Anxiolytiques Diurétiques Neuroleptiques Somnifères Problème de santé ( suite) Troubles de la mobilité Indépendant Marche avec aide d'une personne Marche avec moyens auxiliaires Ne se mobilise pas seul Troubles de la vision Pas de trouble Vision corrigée Mauvaise vision - non corrigée Oubli de porter ses lunettes Autre problème de santé, en lien avec le risque de chute ouvre une zone de saisie en texte libre Conséquences de la chute boites à cocher (choix multiple) Aucun symptôme Altération de la peau Hématome Abrasion / brûlure Plaie Contusion Douleurs Ligamentaire / Entorse Membre supérieur Membre inférieur Autre Osseuses / Fracture Tête Membre supérieur Tronc et/ou bassin Membre inférieur Perte de connaissance Examen diagnostic complémentaire Radiologie Transfert urgences Autre Diminution de la confiance en soi (peur retomber) Autre problème ouvre une zone de saisie en texte libre Mesures préventives mises en place pour éviter une nouvelle chute boites à cocher (choix multiple) Liée à l'environnement du patient ouvre une zone de saisie en texte libre Liée au patient Consultation physiothérapie Consultation d'ergothérapie Consultation diététique Autre Aucune - Motif : Autre Transmission de l'information liée à la chute boites à cocher (choix multiple) au médecin à l'IRUS DIAGNOSTICS INFIRMIERS Risque de chute (élaboré en 2000) Facteurs liés de risques à l’âge adulte physiologiques cognitifs liés aux médicaments environnementaux liés à l’enfance FACTEURS DE RISQUE LIÉS À L’ÂGE ADULTE Antécédents de chute Utilisation d’un fauteuil roulant Personne âgée de 65 ans ou + Femme (si âgée) Personne vivant seule Prothèse d’un membre inférieur Utilisation de moyens auxiliaires de marche (déambulateur ou cadre de marche, canne ) FACTEURS DE RISQUE PHYSIOLOGIQUES Présence d’une maladie aiguë Etats post-opératoires Problèmes visuels Problèmes auditifs Arthrite Hypotension orthostatique Insomnie Malaise, étourdissement, suite à une rotation ou à une extension du cou Anémie Maladie vasculaire Cancer (si fatigue ou mobilité réduite) Besoin impérieux d’uriner ou incontinence Diarrhée Faiblesse des membres inférieurs Variation du taux de glycémie postprandial Problèmes de pieds Altération de la mobilité physique Troubles de l’équilibre Problèmes de coordination à la marche Problèmes proprioceptifs (ex. confusion, délirium, démence, perception erronée de la réalité FACTEURS DE RISQUE COGNITIFS Détérioration de l’état mental (ex. confusion, délirium, démence, perception erronée de la réalité) FACTEURS DE RISQUE LIÉS AUX MÉDICAMENTS Agents antihypertenseurs Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine Diurétiques Antidépresseurs tricycliques Alcool Anxiolytiques Narcotiques Hypnotiques ou sédatifs FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX Moyens de contention Facteurs liés aux conditions météorologiques(ex. sol mouillé, glace) Carpettes Environnement encombré Pièce non familière et faiblement éclairée Absence de surface antidérapante dans le bain ou la douche FACTEURS DE RISQUE LIÉS À L’ENFANCE Bébés de moins de 2 ans Bébé de sexe masculin et de moins d’1 an Absence de dispositif de sécurité dans l’automobile Escaliers sans barrière de sécurité Fenêtres sans barre de protection Lit près d’une fenêtre Manque de surveillance d’un enfant sur un lit, sur une table à langer ou sur un sofa Manque de surveillance parentale CONCLUSION … La documentation clinique permet de prévenir – ensemble – le risque de récidive d’une chute
