AUTORISATION DE DIFFUSION DE L’IMAGE SAISON 2015-2016 Je, soussigné(e) : (Prénom NOM) .................................................................................................... …………………………. Demeurant : ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ Autorise le Président et les Dirigeants de Tomblaine Sports Loisirs, (1) □ A me prendre en photos □ A prendre en photos mon enfant mineur, (Prénom)......................................................................................................................... (NOM) ............................................................................................................................ J’accepte que ces photos soient diffusées (2) _ au sein de l’association (affichages et documents internes) _ sur des supports externes (publicité, affiche, bulletin municipal, …) _ sur le site Internet de l’association (http://club.quomodo.com/tomblaine-sports-loisirs) Cette autorisation est valable pour la saison 2015-2016. J’ai la possibilité de me rétracter en cours de saison. Dans ce cas, je ferai part de ma décision, au Président, par lettre manuscrite datée et signée. Fait à (ville) ............................................................ , Le (date) .................................................................. Signature, précédée de la mention « lu et approuvée » (1) Cocher (2) Cocher la case correspondante à votre situation la ou les case(s) correspondante(s) à votre choix