Port-au-Prince, le 8 mai 2007

FORMULAIRE D’APPLICATION POUR UN FINANCEMENT SOFIHDES
Nom et Prénom du responsable d’entreprise :
_______________________________________
Téléphone (s) :
_______________________________________
E-mail :
_______________________________________
Raison sociale de l’entreprise :
_______________________________________
Nombre d’années d’existence :
_______________________________________
Type d’entreprise :
[ ] Société
[ ] Entreprise individuelle
MONTANT SOLLICITE : __________________________
MODALITES
DEMANDEES____________________________________
EMPLOI DE L’EMPRUNT (Possibilité de cocher plusieurs
options)
[
[
[
[
[
[
[
] Fonds de roulement
] Financement d’achat d’équipements
] Financement d’achat de bâtiments
] Financement d’achat d’entreprise
] Financement d’emprunt et dettes existant
] Construction et/ou Aménagement de locaux
] Financement de contrats
TYPE DE PRET /SERVICES FINANCIERS
[ ]
[ ]
Emprunt moyen-long terme classique
Crédit de campagne/Saisonnier
[ ]
[ ]
[ ]
Financement de marché
Caution
Autres (Préciser) :__________________________________
GARANTIES DISPONIBLES (Possibilité de cocher plusieurs
options)
[ ] Stock
[ ] Gage sur équipements spécifiques (Machines, Outillages)
[ ] Immobilier :
( ) Terrain / ( ) Bâtiment
[ ] Dépôt à terme
Vous avez été orienté vers la SOFIHDES par :
[
[
[
[
[ ] Biens Personnels
[ ] Avaliseur (s)
[ ]
[ ]
]
]
]
]
[ ]
[ ]
[ ]
Ami / famille / collègue
Clients de la SOFIHDES
Une Institution
Publicité :
radios/télé _________________________________
Employés de la SOFIHDES
Formateurs SOFITRAINNING
Enseigne SOFIHDES
Site Internet
Vous nous avez rencontrés lors d’un évènement extérieur
_________________________________
Signature: _____________________________
Date : _ _ / _ _ / _ _
En complétant et en signant ce document, j’atteste avoir compris que je m’engage à
verser l’avance sur les frais de dossier afin que ma requête soit présentée en comité de
crédit
Immeuble SOFIHDES, Route de l’Aéroport, Port-au-Prince, Haïti Boite Postale 1399, Port-au-Prince, Haïti
Tél.: (509)28.13.09.03 / 28.13.09.04 / E-mail: [email protected]
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