ministere wallon de l`equipement et des transports

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Service :
N° de dossier
date d’expédition.
date de la réponse
:
:
:
2
FICHE DE VALIDATION DU MARCHE
SECTEURS CLASSIQUES
SECTEURS SPECIAUX
BUDGET : /
DIVISION ORGANIQUE :
ALLOCATION :
Montant prévu au programme du budget de cette année :
Montant prévu au programme du budget de l’année prochaine :
Marché renouvelable :
(1)
RUBRIQUE : /
€ TVAC
fois.
Montant annuel de l’estimation :
TVAC
Libellé proposé pour le marché :
Exposé des motifs :
Objet du marché :
.
(1) case à cocher
Plan et localisation du projet :
Situation précise :
Produits étrangers imposés dans le C.S.Ch. :
PUBLICITE :
NEANT
BELGE
EUROPEENNE
(1)
Si la publicité est européenne, le seuil est calculé de la façon suivante : montant supérieur à 211 000 €
conformément à l’art. 53 §1er de l’A.R. du 08.01.96.
Si la publicité est européenne, y a-t-il une parution d’un avis indicatif permettant la réduction des délais de
parution ?
OUI
NON (1)
TYPE DE MARCHE
TRAVAUX
FOURNITURES
SERVICES
(1)
3
AGREATION :
OUI
NON
Si oui, définition de la catégorie et/ou la sous-catégorie ainsi que la classe :
(1)
CRITERES DE SELECTION (références aux articles des AR du 08 ou du 10/01/96) (2)
1) Critères d’exclusion : – voir annexe 1
2) Critères économiques et financiers : voir annexe 1
3) Critères techniques : voir annexe 1
MODE DE PASSATION OU MARCHE
AP
AR
AOG
NG avec publicité
AOR
(1)
NG sans publicité
(1)
En cas d’appel d’offres et de procédure négociée, définir les critères d’attribution (2) :
(1) case à cocher
(2) annexe à joindre si nécessaire
Détermination des prix :
Durée du marché :
Formule de révision :
Ouverture proposée pour le
Début des prestations souhaité pour le :
Nom et signature de l’auteur de projet :
Nom et signature du directeur :
Approuvé par
Annexes :
métré ou inventaire comprenant l’estimation (1)
détail des critères de sélection (1) - voir annexe 1
détail des critères d’attribution (1) – voir annexe 2
Autres (1)
(1) case à cocher