Aspects cliniques d`une diarrhée
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UE 2.5 S.3 07/12/10 Diarrhée infectieuse Définition Motif fréquent de consultation 2 à 3 millions cas / ans Diarrhée Emission trop rapide de selles trop liquides (> 3/ j) Elimination de selles ( eau ) > 300 g/jour Infectieuse Bactérienne + Parasitaire Virale +++ Mécanisme Toxine : Augmentation de la sécrétion cellulaire Sécrétion active d’électrolytes par les cellules de l’intestin grêle sans les détruire (diarrhée aqueuse) Destruction cellulaire : La bactérie envahie les cellules intestinales et les détruit, avec extension de proche en proche et réaction inflammatoire. Parfois présence de sang et de glaires Association des 2 mécanismes 1 UE 2.5 S.3 07/12/10 Aspects cliniques d’une diarrhée Syndrome cholériforme Diarrhée aqueuse, selles eau de riz, très fréquentes, abondantes , absence de douleurs abdominales déshydratation +++, pas de fièvre Syndrome dysentérique Selles nombreuses afécales, avec glaires ( mucus et pus ) , sang , douleurs abdominales diffuses , sensation de faux besoins…Fièvre fonction de la cause ( bactérienne + ) , parasitaire ( amibes - ). Syndrome diarrhéique « banal » Diarrhée banale. selles fréquentes avec pas de douleur abdominales, pas de vomissement, pas de fièvre selon étiologies (bactérienne, virales ou parasitaires). Importance de l’interrogatoire et de l’observation des selles pour différencier (si possible) car orientations diagnostiques et thérapeutique différentes. Aspects cliniques d’une diarrhée signes de gravité Signes de déshydratation ++++ Fréquents aux âges extrêmes Hypotension artérielle, tachycardie, troubles de la conscience, perte de poids ( nourrisson), plis cutanée, soif , cerne péri oculaires, sécheresse , muqueuse , oligurie. Biologique : insuffisance rénale, hypokaliémie Le 1er ttt d’une diarrhée est la réhydratation +++ Signes généraux liés à l’infection : température 2 UE 2.5 S.3 07/12/10 Démarche diagnostic : recherche de l’agent pathogène Interrogatoire - Présence d’autres cas : Toxi infections alimentaire, épidémie (gastro-entérite vitale) Séjour en zone tropicale Prise récente d’antibiotiques Diarrhées banales ou difficile Facteurs lié au terrain Immunodépression (VIH) => germes particuliers Examens clinique - Signes généraux : température Examen des selles : selles eau de riz, présence de pus de sang Examens complémentaires (non systématiques) 1. Examens de selles Coproculture +++ - Recherche systématique de certains germes : salmonelles … Selon circonstances recherches particulières (Clostridium difficile, …) Examens parasitologique des selles X3 + - Retour des tropiques amibes, giarda, … Terrain particulier immunodéprimés Recherche de virus : peu utilisée rotavirus (pédiatrie) 2. Examens sanguins - Syndrome inflammatoire (VS, CRP, GB) Déshydratation (urée, créatinine), d’une hypokaliémie Hémoculture (fièvre) car passage sanguin possible (salmonelle), sérologie 3 UE 2.5 S.3 07/12/10 Diagnostic différentiel - Médicamenteuse (laxatifs ) Intoxication alimentaires (champignons vénéneux …) Diarrhées chroniques +++ Colopathies Cancers Maladies inflammatoires du tube digestif Maladie ENDOCRINOLOGIQUES : hyperthyroïdie Maladie neurologiques (diabète…) Malabsorption et mal digestion : maladie cœliaque ou intolérance au gluten, pancréatite chronique Syndrome cholériforme Choléra - Inde, tropiques Lié à une bactérie Vibrio cholerae Transmission par contact interhumain : mains aliments ou eau contaminées Contagiosité+++ Mortalité sans ttt : 50% Clinique : - Syndrome cholériforme majeur: diarrhées aqueuses, pouvant atteindre 10-15 litres/j déshydratation majeure pouvant conduire au décès. Il existe des formes moins sévères et des porteurs sains Diagnostic : coproculture CAS d’Haiti - - Rupture des conditions sanitaires (tremblement de terre) Apparition le 19/10/2010 3 élèves meurent d’une diarrhée aigue Le lendemain 514 patients touchées, 41 décès Les 2 jours suivants 2000 cas, 120 décès Fuite des villageois et dispersion de la pathologie 3 décembre, >89000 Cs dt 39000H > 1800 décès (3,4%) Origine Importation ? 4 UE 2.5 S.3 07/12/10 Autres étiologies/syndrome cholériforme (moins sévères) E. Coli entérotoxinogène (turista) - Bacille Gram négatif, sécréteur de toxines thermolabile ou stable 1 à 2 semaines après l’arrivée (jusqu’à 50% des voyageurs en zone tropicale) Peut donner de manière épisodique des diarrhées en France Régression des symptômes en 2 où 4 jours Coproculture sans intérêt (sauf cas particulier) Staphylococcus aureus - Toxi-infection alimentaire avec contamination de l’aliment par un porteur symptomatique (cuisinier avec panaris, furoncle) Ingestion d’une toxine thermostable seule préformée dans un aliment 1 à 6 heures après repas survenue du syndrome cholériforme Coproculture sans intérêt - Syndrome dysentérique Shigella - - Agent de la dysenterie bactérienne Homme = seul réservoir de la bactérie Sévit dans les Pays en développement mais pas exclusivement Contamination par aliments souillés ou inter-humaine (maladies des mains sales) Clinique Incubation 2 à 5 jours Syndrome dysentérique fébrile à 39-40°C Douleurs abdominales Formes sévères ou frustres Diagnostic = Coproculture Traitement = hydratation + Antibiothérapie Ambiase colique - - Séjour en zone tropicale et intertropicale Entemoeba histolytica histolytica Dysentérie non fébrile Formes particulières Sévère (tissulaire) pouvant survenir après des années Porteurs sains Examen parasitologique des selles (recherche d’amibes sur selles fraiches) E . Coli entéro-invasifs 5 UE 2.5 S.3 07/12/10 Syndrome diarrhéique ou gastro-entérique Causes bactériennes Thyphoïde - - - - Rare en Fance (100-200 cas)/an, plus fréquente dans les PVD Salmonella typhi et paratyphi Transmission directe (linge sale, malades…) ou via aliments manipulés par malades/ porteurs sains indirecte (coquillages, fruits de mer…) Incubation de 7 à 15 jours Début progressif fièvre, céphalées douleurs abdo, constipation après 7 j fièvre 39, diarrhée (melon) Complications +++ Perforation digestive hémorragies atteinte cardiaque, neurologique, septicémie En cas de guérison : possibilité de portage chronique pendant mois (transmission) 6 UE 2.5 S.3 07/12/10 Salmonellose non typhique ou mineures - - - Beaucoup plus fréquente (toxi-infection alimentaire) Contamination par aliments crus ou non cuits, mal conservés (œufs, crème, volaille… ou inter-humaine 12 à 36 heures après repas contaminant Diarrhées Douleurs abdominales Fièvre Résolution en quelques jours Formes sévères avec septicémies, déshydratation… Campylobacter Toxi-infection alimentaire (volaille) 3 jours après ingestion aliments contaminés diarrhées fébriles souvent teintées de sang rouge Yersinia (toxi-infection alimentaire) E coli entéropathogène et entéro-hémorragique 7 UE 2.5 S.3 07/12/10 Clostridium difficile - - Diarrhée fréquente chez les patients hospitalisés Diarrhée secondaire à une antibiothérapie : modification de la flore normale émergence de C difficile (souche sécrétrice de toxines) Possibilité de transmission manu-portée Tableau clinique Diarrhée parfois peu sévère (à ne pas confondre avec la diarrhée banale aux antibiotiques) Colite pseudo-membraneuse avec possibilité de syndrome dysentérique, de perforation Diagnostique Coproculture avec recherche spécifique de C difficile et toxines Actuellement épidémies liée à un clone 027 virulent (Hyperproduction de toxines) Causes virales Les virus - Agents les plus fréquents ++++; responsables de la typique gastro-entérite Responsable de petites épidémies (crèche) ou d’épidémies nationales Nombreux virus Rotavirus, Astrovirus, adenovirus, parvovirus (Norwalk, Hawai..) Clinique = Sd diarrhéique modéré 8 UE 2.5 S.3 07/12/10 Traitement curatif : 3 objectifs Réhydrater +++++ toujours - - Per os Eau + sucres + électrolytes Préparation en pédiatrie (Adiaril…) OMS Coca cola non « light » IV Tableau sévère Sujet inconscient Vomissements Nourisson avec perte de poids > 10 % Réduire l’intensité et la durée de la diarrhée - Apports alimentaires à poursuivre (éviter fibres) Modificateurs du transit (lopéramide = imodium®) réduisent la diarrhée mais favorisent la stase intestinale et la diffusion des germes (bactéries à éviter) Tiorfan® avec une action anti-sécrétoire pure est mieux adapté Si C difficile arrêt de l’antibiotique en cause Traiter l’infection - Antibiotiques si diarrhée bactérienne sévère uniquement Tableau sévère (sang, sepsis sévère) Diminuer la contagion (choléra) A éviter sinon 9 UE 2.5 S.3 07/12/10 Ttt préventif Fondamental +++. A l’hopital le malade avec diarrhée infectieuse est une source de contamination pour les autres patients (via le personnel médical) +++ . Nombreuses épidémies hospitalières Isolement de contact - - Hygiène des mains ++++++ Du patient De entourage Du personnel soignant o Lavage des mains o Solution hydro-alcoolique sauf diarrhée à C Difficile (+ lavage des mains) Si patient hospitalisé Chambre seule Surblouse, gants, chaise percée, gestion des selles Cas particulier des voyages - Prophylaxie individuelle Maladies des mains sales/péril fécal Utilisation exclusive d’eau capsulée, filtrée , portée à ébullition ou traitée (pastille). Pas de glace ! Aliments cuits, pelés ou lavés (nettoyage soigneux des fruits/légumes par de l’eau traitée) Vaccins (typhoïde/cholera) 10
