Diarrhées d`origine bactérienne
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Diarrhées bactériennes Juliette Pavie Service de Maladies infectieuses et Tropicales Hôpital Saint Louis Paris Généralités • La diarrhée est un symptôme fréquent chez les patients infectés par le VIH (entre 50 % et 90% des patients) • Définition de la diarrhée est variable : au moins 3 selles /jour • Idéalement poids des selles >300 g/jour • Etiologie multiple, agent infectieux dans 50% des cas mais origine bactérienne doit toujours être recherchée • Fréquence augmentée dans la population VIH par rapport à la population générale mais • Peut lier au taux de CD4 sauf peut être Campylobacter : récidive plus fréquente chez patients les plus immunodéprimés • Prophylaxie par cotrimoxazole permet une diminution de leur fréquence Clinique 2 grands tableaux cliniques : • Diarrhées lésionnelles : Selles glairosanglantes avec douleurs abdominales intenses, épreintes et ténesme, manifestations systémiques fréquentes, dues à germes entéroinvasifs (salmonella, shigella, yersinia, campylobacter, E. coli entéropathogènes) • Diarrhées sécrétoires : Selles aqueuses avec souvent deshydratation (volume abondant) , douleurs abdominales modérées, manifestations systémiques rares (Vibrio, E. coli entérotoxinogène) Bactéries en cause • Salmonella enteritidis ou typhymurium : +++ - la bactérie envahit l'entérocyte puis traverse la muqueuse et pénètre dans le tissu sous-muqueux où elle se multiplie, certaines souches ont aussi une toxine - Fréquence augmentée chez les patients VIH++ et forme invasive - gastro-entérite aiguë ou diarrhée glairo sanglante - Transmission par aliments souillés ou par porteur sain. • Campylobacter jejuni ou coli : . - sécrétion de toxines et bactérie dans la muqueuses - Fréquence augmentée chez les patients VIH - diarrhée aqueuse au syndrome dysentérique - Rechute fréquente - Contamination alimentaire (volailles et porc) ou par l'intermédiaire de porteurs sains. Bactéries en cause • Shigella flexneri - Bactérie pénètre dans la muqueuse, certaines souches ont aussi une toxine - A l’origine d’épidémie - Syndrome dysentérique fébrile. - Transmission inter humaine. • Yersinia enterocolitica : - bactérie invasive - gastro-entérite fébrile avec douleurs abdominales++, signes extra digestifs peuvent exister (myalgies et arthralgies. - Contamination alimentaire (animaux de boucherie) Bactéries en cause • E. coli - Germe saprophyte - Certains sous types sont pathogènes : E. coli entéro invasifs (comme shigellose), entéro toxiques, entéropathogènes (diarrhées aigues hydriques), entéro hémorragiques (diarrhées hémorragiques) • Clostridium difficile - Sécrétion de toxine - Patient sous antibiothérapie++ (clindamycine) - De la simple diarrhée à la colite pseudo membraneuse (fièvre, douleurs abdominales, selles glairo-sanglantes) - Rechute et évolution prolongée possible Coproculture : Indications • • • • Syndrome dysentérique Diarrhée aigue avec fièvre élevée Persistance de la diarrhée>5 jours Si prise d’antibiotiques antérieurs, penser à rechercher Clostridium difficile • Indication plus fréquente chez les patients VIH immunodéprimés Coproculture L'examen direct des selles • A l'état frais ou après coloration, dans le cas de selles liquides, cet examen est important pour orienter les cultures: Présence de leucocytes en cas de diarrhée à germes invasifs (Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter spp) Pas de leucocytes si diarrhée à germes entérotoxigèniques (V cholerae, Aeromonas spp, C. difficile). - • Après coloration frottis : pourcentage des deux types tinctoriaux bactériens. Une flore équilibrée majorité de bacilles à Gram négatif, mais toujours présence de Gram positif. Coproculture • La mise en culture Toute coproculture doit systématiquement mettre en oeuvre la recherche de Salmonella (milieu d'enrichissement )et de Shigella. • La recherche de Campylobacter spp est systématiquement réalisée chez les enfants et pour les adultes sur demande spéciale ou en présence de selles liquides. Incubation pendant 48 heures minimum en micro-aérophilie. • Antibiogramme • Malade sous traitement antibiotique recherche de Clostridium difficile, mise en évidence de la cytotoxine dans les selles Traitement • Mesures symptomatiques+++ avec réhydratation par préparation OMS, au besoin par voie intraveineuse (sérum physiologique, apport de potassium) • Surveillance du ionogramme (creat et potassium) • Antibiothérapie fonction du germe suspecté et/ou des résultats de la coproculture Traitement • Si germe entéro invasif : Fluoroquinolones per os ou IV si voie orale impossible • Se Méfier des résistance aux fluoroquinolones dont la fréquence ne cesse de croitre , donc bien réévaluer la réponse du traitement (C3G?) • Si Campylobacter : Erythromycine 1gx2/jour 7 jours • Si suspicion de Clostridium difficile : Interrompre dans la mesure du possible les autres antibiotique et prescription de Metronidazole 500 mgx3/jour 10 jours Traitement • Pas d’indication à prophylaxie primaire et secondaire • Traitement antirétroviral actif entraine une restauration immunitaire permettant de diminuer la fréquence des récidives • Mesures d’hygiène : Eau embouteillée, laver les légumes, peler les fruits, manger viandes bien cuites
