IC Domicile CardioNephro PT 18062015

Gestion à domicile
de
l’insuffisance cardiaque
Dr Pierre Troisfontaines
C.H.R. de la Citadelle
Dr Pierre Troisfontaines
• Cardiologue au C.H.R. de la Citadelle (Liège)
• Responsable du Centre de l’Insuffisance cardiaque du C.H.R.
de la Citadelle depuis 2005.
• Membre de la Société Belge de Cardiologie.
• Vice-Président du Belgian Working Group on Heart Failure and
Cardiac Function.
• Membre de la Heart Failure Association (HFA-ESC).
• Membre du Heart Failure Policy Network
• Vice-président de l’ASBL, « Mon Cœur Entre Parenthèses ».
Insuffisance cardiaque
Syndrome clinique qui se caractérise par trois éléments :
- Symptômes de l’insuffisance cardiaque : dyspnée au repos ou à
l’effort, fatigue, oedème des chevilles.
ET
- Signes caractéristiques de l’insuffisance cardiaque : tachycardie,
tachypnée,crépitations, épanchement pleural, élévation de la
pression veineuse centrale, oedèmes périphériques, hépatomégalie.
ET
- Preuves objectives d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle
du coeur au repos : cardiomégalie, troisième bruit du coeur,
souffles cardiaques, anomalie constatée à l’échographie, élévation
des peptides natriurétiques.
European Society of Cardiology (ESC 2012)
L'insuffisance cardiaque
 Prévalence élevée : 225.000 patients en Belgique.
Prévisions à 10 ans: + 50 à 70 %
 Mortalité élevée :
Survie à 5 ans après le diagnostic : < 40%
 Coût socio-économique important :
 2-3% du budget global de la santé (160 millions €)
 90 millions € liés aux hospitalisations (2011)
 Hospitalisations responsables de 60% des dépenses
 6 710 € / hospitalisation
En moyenne, 2 hospitalisations / an / patient IC.
50% des réadmissions pourraient être évitées.
Haute Autorité de Santé – 2014
signes ou
symptomes
ESC Guidelines 2012
ESC Guidelines 2012
Démarche diagnostique
de l’insuffisance cardiaque
Peptides natriurétiques
BNP et NT-proBNP
Muscle
cardiaque
Plasma

Source principale :
Schématiquement, peptides sécrétés par les myocytes
 Sécrétion régulée par augmentation du stress de paroi
 Effets biologiques : effet diurétique, vasodilatation,
inhibition de la sécrétion de rénine et d’aldostérone et
modulation de la croissance des myocytes cardiaques et
vasculaires
Biomarqueurs
BNP et NT-proBNP
Peptides natriurétiques :
 Aide
au diagnostic d’insuffisance cardiaque
 Détermination de la sévérité et du pronostique
 Stratification du risque
BNP (Triage®, Biosite)
- Simplicité, résultat en 15’
- Grande stabilité à temp ambiante
- Plaquette unitaire, environ 40 euros
NT-pro BNP (Roche Diagnostics)
- Sensibilité analytique très importante
- Simplicité
- Dosages groupés, environ 20 euros
Traitement
optimal
European Heart
Journal (2012)
33, 1787–1847
Traitement pharmacologique initial
Suite du Traitement pharmacologique…
Après Diurétiques, IEC (ou ARB),
B-B et MRA
! En Belgique,
Rythme sinusal > à 75 bpm
(cf. INAMI)
Ivabradine: Inhibiteur sélectif des canaux If
Le courant If du noeud sinusal est le principal
responsable de la fréquence cardiaque
Na+
Na+
Noeud
sinusal
500
K+
ivabradine
Réduction
exclusive
de la
fréquence
cardiaque
0 mV
-40 mV
-70 mV
Canaux du noeud
sinusal
RR
Thollon C, et al. Br J Pharmacol. 1994;112:37-42.
DiFrancesco A, et al. Drugs. 2004;64:1757-1765.
-50
Réduit la pente de dépolarisation diastolique
I
Canal Ca
de type T
NaCa
canal If
canal Ca
de type L
-50
canal K
Le premier inhibiteur sélectif du courant If sinusal
Robinson RB, DiFrancesco D. Fundamental and Clinical Cardiology; NY; Marcel Decker; 2001:151-170.
MÉDICAMENTS À ÉVITER
Médicaments
- Anti-arythmiques (classe Ic)
- Certains inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem)
- Corticostéroïdes (Rétention hydrique et sodée)
- AINS et coxibs (Rétention hydrique et sodée)
- Metformine (Risque d’acidose lactique )
- Lithium et antidépresseurs tricycliques
- Anti-TNF
- Macrolides et certains antimycotiques (allongement de QT)
- Antihistaminiques (allongement de l’espace QT)
Plantes
- Réglisse (Rétention hydrique)
- Ma huang (éphédrine), écorce de Yohimbe (Sympathicomimétique)
- Dong quai (Angelica sinensis), escine
(Effet pro-arythmogène par allongement de QT)
- Gossypol (Hypokaliémie)
- Pissenlit commun (Taraxacum officinale) Rétention sodée
En pratique…
En pratique…
Diurétiques
IEC
Composé
Posologie
Initiale
Posologie
d'Entretien
Captopril
6,25mg x3 /j
50mg x 3/j
Enalapril
2,5mg/j
10mg x 2/j
Lisinopril
2,5mg/j
20mg/j
Quinalapril
2,5mg/j
10mg x2/j
Périndopril
2,5mg/j
5mg/j
Ramipril
1,25mg/j
5mg x2/j
Béta-bloquants
ARB
MRA
Béta-bloquants en pratique
ß-bloquants
et …
Bloc A-V
Bradycardie
Hypotension/
Fatigue
Prudence si
I-II
< 60 bpm
< 90 mmHg
X ½ si
-
< 50 bpm sympto
Sympto
Stop si
II-III
< 50 bpm sympto
Sympto
Bénéfice après 3 à 6 mois
 Vérifier l’absence de vasodilatateurs (antag.Ca++, nitrés,…) ou
diurétiques
 Hypotension asymptomatique : ne rien faire
 Mieux vaut une petite dose que pas du tout
 Mieux vaut IEC et Bêta-bloquants à petites doses que IEC seul à hautes
doses.

IEC ou Sartans en pratique…
Ne sont pas des contre-indications:
 Insuffisance rénale modérée
(Créatinine 25mg/l)
 HypoTA ( 90 mmHg) asymptomatique
Tolérer une
créatinine jusqu’à 20-30 %

Tolérer une hypoTA asymptomatique
mais essayer de diminuer les diurétiques ou autres
hypotenseurs (antag.Ca++, nitrés,…)
 Biologie 1 à 2 semaines après introduction
et 1 à 2 semaines après dose maximale
 Suivre créatinine et potassium jusqu’à un plateau
Attention aux AINS
IEC ou Sartans en pratique…
Sartans et
…
K+
Créatinine
PA
Prudence
si
> 5 meq/l
> 25 mg/l
< 90 mmHg
ou sympto
x ½ si
> 5,5
meq/l
> 6 meq/l
> 30 mg/l
ou > 50 %
> 35 mg/l
ou > 100 %
Sympto
Stop si




Sympto
Prudence avec diurétiques d’épargne K+, Suppl. K+…
Hypotension asymptomatique : ne rien faire
Biologie 1 à 2 semaines après introduction
et 1 à 2 semaines après dose maximale
Suivre créatinine et potassium jusqu’à un plateau
Administration initiale et surveillance
des anti-aldostérones
Chez les patients dès le stade II, malgré traitement
optimal (diurétiques, IEC, BB)

si K+ < 5mMo/l, Créat < 25mg/l.
débuter avec 12.5 - 25 mg Spironolactone.
 Contrôle créat. et K+ après 4 à 6 jours, puis 4 semaines

si 5 < K+ < 5.5 => réduire de moitié.
 si
K+> 5.5mMol/l ou Créat > 35mg/l => arrêt.
 Contôle ionogramme et créatinine:


Tous les mois pendant 3 mois puis tous les 3 mois pendant 1 an
puis au moins tous les 6 mois
Lors d’un événement pouvant modifier la kaliémie
(fièvre, diarrhée, canicules, AEG)
Résistances aux diurétiques
 Augmenter
les doses de diurétiques de
l’anse (Furosémide ou Bumétamide)
 Fractionner les prises de diurétiques
2 à 4 prises/j
 Assurer un régime hyposodé
 Association d’un thiazidique
si GFR >30 ml/min
 Association de spironolactone/éplérénone
 Passer par voie intra-veineuse
En pratique

Ivabradine :
indiquée chez les patients insuffisants cardiaques :
 Stade II à IV
 FEVG
35%
 Rythme sinusal > à 75 bpm (cf. INAMI)
 En supplément du traitement optimal

Remboursement si prescrit par cardiologue ou
interniste depuis le 1e avril 2013.
L’approche
non médicamenteuse
Après le traitement médical
maximal
EDUCATION
CHF II & IV
asynchro
CRT
+/-
FE < 35%
TV Holter
EP +
< 65 ans
pas d’HTAP
VO² max < 14
Assistance
ventriculaire
AICD
Revalidation
cardiaque
Clinique de l’IC
Greffe
cardiaque
SAS ?
ESC 2012
Comorbidités ?
Facteurs précipitants
Non stabilisé
Stabilisé
Recommandations ESC 2012
EDUCATION
ESC Guidelines 2008
Les professionnels de la santé doivent informer, éduquer et
conseiller de façon compréhensive les patients et leurs
familles sur l’IC.
European Heart Jl (2008) 29: 2401
Différents outils existent mais…
Éducation est limitée par
 La fatigue du patient
 Le degré d’acceptation de la maladie
 La complexité des connaissances a assimilé
…
APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE
CLINIQUES DE L‘ INSUFFISANCE CARDIAQUE
ESC HF Guidelines 2012
Un système organisé pluridisciplinaire pour la
prise en charge de l’I.C.
 améliore les symptômes, (Classe I A)
 diminue les réhospitalisations (Classe I A)
 diminue la mortalité (Classe IIa B).
Le modèle peut varier en fonction des
ressources locales et de la population cible.
ESC 2012 Guidelines on heart failure
Prise en charge pluridisciplinaire
de l'Insuffisance cardiaque
Médecin
Généraliste
Psychologue
Assistant social
Pharmacien
Cardiologue
PATIENT
± sa famille
Diététicienne
Kinésithérapeute
Infirmier au domicile
Infirmière éducatrice & Cardiologue
Coordinateurs du réseau
Rôles & buts d’une clinique de l’IC










Approche pluri-disciplinaire coordonnée
Organiser un centre aisément accessible
Pour les patients à haut risque, symptomatiques
Informer et éduquer les patients et leurs familles
Impliquer le patient dans sa prise en charge
Gérer la transition hôpital – domicile
Établir un plan thérapeutique complet qui sera adapté
(guidelines, CRT, Defib, EPO,…)
Assurer un suivi optimal en collaboration avec le MT
Gérer les situations de crise et de détresse
Soutien psychologique du patient et de sa famille
Problèmes des réhospitalisations précoces
LA MORTALITÉ EST PARTICULIÈREMENT ÉLEVÉE
DANS LA PHASE PRÉCOCE APRÈS UNE
HOSPITALISATION
En pratique, qui suit le patient après une
hospitalisation ?
EN PRATIQUE…
Impliquer et accompagner le patient dans sa prise en charge
Convenir d’objectifs partagés
Connaître les signes d’alerte et réagir de manière adaptée
Éviter l’automédication et les interactions médicamenteuses
Traitement non pharmacologique
Restriction hydro-sodée (< 5 g/j et 1L500) et pesée régulière notée
Activité physique adaptée ou réadaptation cardiaque et ETP
Traitements pharmacologiques
Diurétiques de l’anse si rétention hydrosodée
IEC + ß-bloquant à dose maximale si tolérée, obtenue par paliers
Antialdostérone (ou ARA II), en cas de symptômes persistants
Si FA, traitement anticoagulant sans jamais d’anti-arythmiques de classe I
Vaccinations anti-grippale et anti-pneumococcique
Prévention de la déstabilisation
Prise de 2-3 kg en quelques jours, dyspnée majorée, FC rapide ou irrégulière
Le médecin doit prendre la décision d’hospitalisation :
Dégradation clinique majeure, hypotension mal tolérée, dégradation biologique
À la sortie, lettre au médecin généraliste avec copie pour le patient
RDV dans la semaine qui suit la sortie de l’hôpital
En cas d’IC terminale
Envisager l’assistance ventriculaire gauche et la transplantation cardiaque
Proposer le recours aux soins palliatifs
CONCLUSIONS




I.C. EST FREQUENTE
I.C. TUE
I.C. EST COUTEUSE
DES STRATEGIES EXISTENT
Traitement actuel bien codifié
MAIS sous-utilisé
www.bwghf.be
www.escardio.org
Merci de votre attention
Yann Arthus-Bertrand
COEUR DE VOH EN 1990, Nouvelle-Calédonie