FORMULAIRES DEMANDE CONCERNANT LES RÉSULTATS DE LABORATOIRE D’UN PATIENT Nom du patient Prénom Date de naissance (JJ/MM/AAAA) ou numéro d’assurance maladie Coordonnées complètes de la pharmacie (incluant le numéro de télécopieur) Adresse No de téléphone Dans le but de contribuer à une utilisation sécuritaire de la médication de nos patients souffrant d’une insuffisance rénale chronique, nous aimerions avoir une valeur de créatinine ou de clairance de la créatinine du patient mentionné ci-dessus. S’il vous était possible de nous transmettre cette information, nous pourrions la noter au dossier et en tenir compte lors de l’utilisation de médicaments prescrits, en vente libre ou de produits de santé naturels par notre patient. Créatinine : Clairance de la créatinine : Autre information utile : Consentement du patient Signature du patient : Signature du pharmacien No permis Date (JJ/MM/AAAA) Octobre 2016