Diagnostic et traitement de l`insuffisance cardiaque

Diagnostic et traitement de
l’insuffisance cardiaque
R Habbal
Conséquences hémodynamiques
Tableaux Multiples
Conséquences hémodynamiques
• Signes fonctionnels
– Dyspnée, Douleurs thoraciques, palpitations,
perte d’appétit,
• Examen
– Œdème des MI, gros foie, ascite, TVJ,
– PA basse, pâleur , cyanose, Râles crépitants,
épanchement pleural, Br de galop, souffle d’IM
Formes cliniques
• Insuffisance cardiaque aigue : OAP
• Insuffisance cardiaque par dysfonction
systolique ou à fonction systolique conservée
(diastolique).
• IC à débit augmenté ou abaissé.
• IC aiguë ou chronique.
• IC gauche, droite ou globale.
Insuffisance cardiaque gauche
Signes fonctionnels et généraux
• Dyspnée d’effort à quantifier
– Classe NYHA
– épreuve de marche des 6 minutes
• Dyspnée de décubitus : orthopnée
• Dyspnée paroxystique nocturne: OAP ou
formes frustes.
• Toux, hémoptysie.
• Altération de l’état général, amaigrissement
Classification de la NYHA
•
Stade I
: patient asymptomatique
•
Stade II
: dyspnée pour des efforts inhabituels
•
Stade III : dyspnée pour des efforts de la vie
quotidienne
•
Stade IV : dyspnée permanente de repos et
s’aggravant au moindre effort
Insuffisance cardiaque gauche
Signes physiques
•
•
•
•
•
•
Déviation du choc de pointe.
Tachycardie.
Pouls pincé voire alternant.
Bruit de galop.
Souffle d’IM fonctionnelle.
Signes pulmonaires: râles crêpitants, signes
d’épanchement pleural.
Insuffisance cardiaque droite
Signes fonctionnels
•
•
•
•
Hépatalgie d’effort.
Hépatalgie spontanée.
Hépatalgie permanente.
Dyspnée fréquente en rapport avec l’étiologie.
Signes physiques de l’IC droite (1)
Signes cardiaques
• Signes de dilatation du VD
– Harzer : chambre de remplissage
– Soulèvement infundibulaire: chambre
– d’éjection.
• Tachycardie.
• Galop xiphoïdien présystolique.
• Souffle d’insuffisance tricuspidienne
fonctionnelle.
• Signes d’HTAP
Signes physiques d’IC droite (2)
Signes périphériques
• Turgescence jugulaire.
• Foie cardiaque.
– hépatomégalie douloureuse,
– donnant un reflux hépato-jugulaire
– foie accordéon.
• Dans les formes chroniques : subictère,
splénomégalie, OMI, oligurie, cyanose.
Electrocardiogramme
• Absence de signes spécifiques
* bloc de branche gauche
* surcharge ventriculaire gauche
• Dépistage des troubles du rythme.
• Un ECG normal possède une grande valeur
prédictive négative ( >95% ) et doit en
pratique faire remettre en cause le diagnostic.
Radiographie pulmonaire
• Cardiomégalie, volume cardiaque normal en
cas d’insuffisance cardiaque aiguë ou parfois
dans l’ insuffisance cardiaque diastolique.
• Signes d’hypertension veino-capillaire;
• Importance de la durée et de la sévérité de la
dysfonction VG.
Echocardiogramme
Examen complémentaire essentiel pour
le diagnostic, le mécanisme et l’étiologie
•
•
•
•
•
Appréciation de la fonction systolique.
Appréciation de la fonction diastolique.
Renseignements étiologiques.
Appréciation des pressions pulmonaires.
Echogénicité souvent médiocre chez le
bronchopathe chronique.
Estimation des diamètres VG
Evaluation échocardiographique de la
fonction systolique VG
• Mesure des diamètres diastolique et
systolique du VG.
• Pourcentage de raccourcissement du petit axe
insuffisant en cas de trouble segmentaire de la
contractilité.
• La fraction d’éjection VG est le paramètre le
plus important (méthode de Simpson).
• Variabilité interobservateur.
Evaluation échocardiographique de
la fonction diastolique VG
• Analyse du flux mitral
• Analyse du flux veineux pulmonaire
• Vitesse de déplacement de l’anneau mitral en
doppler tissulaire
• Indices combinés
Autres examens complémentaires
• Etude isotopique: mesure de la FE VG et VD.
Meilleure reproductibilité que l’écho.
• IRM cardiaque: méthode la plus fiable et la
plus reproductible pour déterminer les
volumes et l’épaisseur pariétale du VG.
Problème de disponibilité.
• L’épreuve d’effort avec VO2max a surtout une
valeur pronostique.
• Les explorations invasives sont surtout utiles
dans un but étiologique.
Le peptide natriurétique B
• Initialement mis en évidence dans le cerveau , d’où
son nom: Brain Natriuretic Peptide.
• Secrété quasi exclusivement par les myocytes
ventriculaires sous forme d’un précurseur: le proBNP clivé secondairement en BNP et séquence Nterminale.
• Le principal stimulus de synthèse puis de sécrétion :
est l’étirement des myocytes.
• Bonne corrélation entre le taux de BNP et la sévérité
clinique de l’insuffisance cardiaque.
Etiologie de l’IC gauche
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•
Hypertension artérielle
Insuffisance coronarienne.
Cardiopathies valvulaires.
Myocardiopathie: dilatée, hypertrophique,restrictive.
Cardiopathies congénitales.
Etiologies rares
Etiologie de l’IC droite
• Insuffisance cardiaque gauche.
• Rétrécissement mitral.
• Cœur pulmonaire chronique respiratoire ou
embolique.
• Cardiopathies congénitales.
• Valvulopathies isolées du cœur droit.
Facteurs déclenchants
Cardiaques
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•
Fibrillation auriculaire.
Autre trouble du rythme .
Bradycardie.
Insuffisance mitrale.
Ischémie myocardique.
Réduction excessive de la pré charge.
Facteurs déclenchants
Non cardiaques
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•
Mauvaise adhérence au traitement.
Ecarts de régime (sel, alcool).
Infection, anémie.
Embolie pulmonaire.
Dysthyroidie.
Insuffisance rénale.
TRAITEMENT
Buts du traitement
• Prévention des récidives: traitement
étiologique ou d’un facteur déclenchant.
• Traitement d’une dysfonction VG
asymptomatique.
• Amélioration de la qualité de vie.
• Prolongation de la survie.
Traitement non médicamenteux
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•
Surveillance pondérale.
Restriction hydro sodée.
Arrêt alcool et tabac.
Adaptation de l’activité.
Compliance thérapeutique.
Médicaments déconseillés: AINS,
antiarythmiques de classe I, anticalciques,
corticoïdes, lithium, antidépresseurs
tricycliques.
Traitement médicamenteux
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•
•
IEC ou ARAII,
Diurétiques
Betabloquants
Digoxine
Autres : ATA, ATC, canaux If
Inhibiteurs de l’Enzyme de
conversion (IEC)
IEC et insuffisance cardiaque
• Les IEC sont recommandés en cas d’altération
de la fonction systolique VG ( FE < 40 ou 45%).
• Ils doivent être utilisés en premier, seul ou en
association avec les diurétiques en cas de
rétention hydro sodée.
• Les doses s’étant montrées efficaces dans les
essais thérapeutiques doivent être utilisées.
Posologie des IEC
Dose initiale
(mg)
2.5
Entretien (mg)
Captopril
6.25 * 3
25 – 50 * 3
Enalapril
2.5
20 - 40
Lisinopril
2.5
5 - 40
2
4
1.25 – 2.5
2.5 - 5 * 2
Benazepril
Perindopril
Ramipril
5 – 10 * 2
Mise en œuvre des IEC
• Eliminer une contre-indication: sténose des
artères rénales ou antécédent d’angio-œdème
sous traitement.
• Début à faible dose le soir.
• Augmentation progressive des doses jusqu’à la
dose thérapeutique ou la dose maximale
tolérée.
Surveillance d’un traitement par IEC
• Hypotension orthostatique.
• Hyperkaliémie
• Insuffisance rénale ( favorisée par une hypo
volémie sous diurétiques ).
• Toux chronique.(substituer par un ARAII)
Antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II
• Ils constituent une alternative aux IEC.
• Comme pour les IEC, les doses s’étant
montrées efficaces dans les essais
thérapeutiques doivent être utilisées.
Posologie des antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine II
Dose (mg/j)
Losartan
50 - 100
Valsartan
80 - 320
Irbésartan
150 - 300
Candesartan
4 - 16
Telmisartan
40 - 80
Diurétiques
Classification des diurétiques
• Les diurétiques de l’anse agissent sur la
branche ascendante de l’anse de Henle.
• Les diurétiques thiazidiques et apparentés
agissent sur la partie proximale du tube distal.
• Les diurétiques distaux agissent plus en aval
sur le tube contourné distal. Ils se divisent en
diurétiques distaux d’action directe et
diurétiques distaux antialdostérone.
Diurétiques
Furosémide
Bumetanide
Lasilix
Burinex
C 20, 40 G 60
mg
C 1 et 5 mg
Hydrochlorothiazide
Indapamide
Esidrex
Fludex
C 25mg
C 2,5 et 1,5mg
Aldactone
C 25, 50 et 75
Spironolactone
Diurétiques et insuffisance cardiaque
• Ils sont indispensables dans le traitement de la
rétention hydro sodée.
• Ils doivent être administrés en association aux IEC à
la posologie minimale efficace.
• Les diurétiques de l’anse sont les plus efficaces et
gardent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale.
• Les thiazidiques ont un effet synergique et peuvent
être associés dans les formes sévères
Spironolactone et insuffisance
cardiaque
• Les diurétiques distaux sont préférés aux sels de
K+ en cas d’hypokaliémie sous diurétiques et IEC.
• La spironolactone est recommandée dans les
formes sévères (classe 3 et 4) en association avec
les IEC et les diurétiques de l’anse à la posologie
de 12.5 à 50 mg/j.
• Surveillance kaliémie et créatinine .
• En cas de gynécomastie : eplerenone.
Effets indésirables des diurétiques
• Troubles fonctionnels: asthénie, troubles
sexuels avec la spironolactone.
• Hypokaliémie habituellement modérée.
• Hyperkaliémie avec les diurétiques distaux.
• Hyperlipidémie.
• Hyperglycémie.
• Hyper uricémie avec possible crises de goutte.
Bétabloquants
Bêta bloquants et insuffisance cardiaque
• Les bêta bloquants sont recommandés dans le
traitement des insuffisants cardiaques en
association avec les IEC (et les diurétiques).
• Leur introduction doit être faite chez un sujet
hemodynamiquement stable, à petites doses
avec une augmentation très progressive de la
posologie.
Posologie des bêtabloquants
1 ère dose
(mg)
Dose cible
(mg)
Bisoprolol
1.25
10
Metoprolol
5
150
Carvedilol
3.125
50
Autres médicaments
Digitaliques et insuffisance cardiaque
• Les digitaliques ont un effet neutre sur la
mortalité de l’insuffisance cardiaque.
• Ils peuvent être utilisés en cas de fibrillation
auriculaire pour ralentir la cadence
ventriculaire.
• L’association de digitaliques et de
bêtabloquants serait plus efficaces que
chaque agent isolément.
Inotropes positifs et insuffisance cardiaque
• Les inotropes positifs sont utilisés dans le
traitement des poussées d’insuffisance
cardiaque terminale.
• Leur usage prolongé entraîne un surcroît de
mortalité.
• Dobutamine ou inhibiteur de la
phosphodiestérase.
Traitement antithrombotique et
insuffisance cardiaque
• HBPM en prévention de la maladie thromboembolique veineuse dans les poussées aiguës.
• AVK en cas de fibrillation auriculaire.
• Traitement spécifique de la cardiopathie sousjacente.
Ivabradine : Coralan*
Traitement électrique
Dispositifs electriques