PRISE EN CHARGE DE L`INSUFFISANCE CARDIAQUE
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PRISE EN CHARGE DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE Alain Juillard. C.M. de Bligny Long-term survival in pts hospitalized with CHF: relation to preserved and reduced LV systolic function Gustafsson F et al, for the DIAMOND study group, Eur Heart J 2003; 24: 863-870 19% TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE OBJECTIFS: • amélioration de la qualité de vie • diminution de la morbimortalité. MESURES NON PHARMACOLOGIQUES Eduquer le patient et son entourage Surveiller son poids (quotidiennement?) Restriction sodée (attention aux substituts) Restriction hydrique (1.5 – 2 l/j) Alcool autorisé (avec modération) Réduction de l’obésité ou d’une malnutrition Pas de tabac Réentrainement INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION Dysfonction VG asymptomatique IC symptomatique (classe II) Aggravation de l’IC (classe III) IC terminale (classe IV) indiqué indiqué indiqué indiqué SOLVD Trials 12-year survival JONG P et al, Lancet 2003; 361: 1843-1848 INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION posologie recommandée: PRODUIT DOSE INITIALE DOSE D’ENTRETIEN Bénazépril 2,5 mg 5-10 mg x 2 Captopril 6,25 mg x2 25-50 mg x3 Enalapril 2,5 mg 10 mg x 2 Lisinopril 2.5 mg 5-20 mg/j Quinapril 2.5 mg 5-10 mg 2 mg 4 mg Ramipril 1.25 – 2,5 mg 2,5-5 mg x 2 Cilazapril 0,5 mg 1-2,5 mg Fozinopril 10 mg 20 mg Trandolapril 1 mg 4 mg Perindopril MEDICAMENTS DE L'IC: LES BÊTABLOQUANTS Dysfonction VG asymptomatique IC symptomatique (classe II) Aggravation de l’IC (classe III) IC terminale (classe IV) postinfarctus indiqué indiqué (spécialiste) indiqué (spécialiste) BÊTABLOQUANTS L’efficacité des bêtabloquants n’est pas prédictible à partir de la fréquence cardiaque initiale (MERIT-HF) ou obtenue sous traitement à bonne dose (Gullestad). MEDICAMENTS DE L'IC: BËTABLOQUANTS Posologie quotidienne recommandée: Metoprol: 190 mg x 1 Carvedilol: 25 mg x2 Bisoprolol: 10 mg x 1 MEDICAMENTS DE L'IC: ANTAGONISTES DE L'ANGIOTENSINE 2 Dysfonction VG si IEC non tolérés asymptomatique IC symptomatique si IEC non tolérés (classe II) Aggravation de l’IC si IEC non tolérés (classe III) et/ou IC non controlée IC terminale si IEC non tolérés (classe IV) et/ou IC non controlée CHARM-Overall Programme Mortality and morbidity All-Cause Mortality 0.77 Alternative p=0.0004 0.85 Added p=0.011 0.89 Preserved Overall CV Death or CHF Hospitalisation 0.91 p=0.055 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 Hazard ratio p heterogeneity=0.37 0.84 p=0.118 p<0.0001 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 Hazard ratio p heterogeneity=0.43 MEDICAMENTS DE L'IC: ANTI-ANGIOTENSINE Posologie quotidienne recommandée: Candesartan: 32 mg/j Valsartan: 320 mg/j Mais aussi: – – – – Eprosartan: 800 mg/j Losartan: 100 mg/j Irbesartan: 300 mg/j Telmisartan: 80 mg/j DIGITALIQUES Dysfonction VG asymptomatique IC symptomatique (classe II) Aggravation de l’IC (classe III) IC terminale (classe IV) si fibrillation auriculaire (FA) si FA et/ou si gène fonctionnelle indiqués indiqués MEDICAMENTS DE L'IC: LE TRAITEMENT DIURETIQUE Dysfonction VG asymptomatique IC symptomatique (classe II) Aggravation de l’IC (classe III) IC terminale (classe IV) pas indiqué si rétention hydrique indiqué (combinaison de diurétiques) indiqué (combinaison de diurétiques) MEDICAMENTS DE L'IC: ANTIALDOSTERONE Dysfonction VG asymptomatique IC symptomatique (classe II) Aggravation de l’IC (classe III) IC terminale (classe IV) Eplérénone dans l’infarctus recent Eplérénone dans l’infarctus recent Spironolactone Spironolactone TRAITEMENT DE LA DYSFONCTION SYSTOLIQUE ASYMPTOMATIQUE IEC à dose convenable ARA2 en cas de mauvaise tolérance des IEC Bêta-bloquant si antécédent d’infarctus TRAITEMENT DE LA DYSFONCTION SYSTOLIQUE SYMPTOMATIQUE IEC à dose convenable ARA2 en cas de mauvaise tolérance des IEC Bêta-bloquant Diurétiques + Digitaliques CAS DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE A FONCTION SYSTOLIQUE CONSERVEE Les IEC peuvent améliorer la relaxation Les bêtabloquants améliorent le remplissage en allongeant la diastole. Le verapamil peut avoir ce même effet. La digoxine avait un effet favorable dans DIG. De fortes doses d’ARA2 diminueraient les réhospitalisations. Prudence avec les diurétiques, nécessaires en cas d’inflation hydrosodée, mais qui risquent de diminuer la précharge et le débit cardiaque. RECOMMANDATIONS: TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE SYSTOLIQUE Classe NYHA Pour améliorer la morbimortalité Pour améliorer les symptomes I IEC ou ARA2 Post-infarctus: Eplérénone et β - peut-on réduire/arrêter les diurétiques ? II IEC ou ARA2 β-bloquant Eplérénone si post-infarctus diurétiques III IEC et/ou ARA2 β-bloquant Spironolactone Diurétiques IV IEC Diurétiques et/ou ARA2 β-bloquant Spironolactone digitaliques Digitaliques inotropes+ en cure courte DIAGNOSTIC 1. SYMPTOMES CLINIQUES 2. ECG, RADIOGRAPHIE DE THORAX, DOSAGE DU BNP 3. ECHOGRAPHIE 4. ETIOLOGIE ET PRONOSTIC
