La neurofibromatose et la vision

Laneurofibromatoseetlavision
KindaNajem,MD,RésidenteenOphtalmologie
LuisHOspina,MD,ProfesseurAssistant
HôpitalSainte‐Justine,UniversitédeMontréal,Montréal,QC
LaNeurofibromatosedetype1(NF1),aussiappeléemaladiedeVonRecklinghausen,estunemaladie
génétiquequiestlapluscommunedesdeuxtypesdeneurofibromatoses.LaNeurofibromatosedetype
2(NF2)estladeuxièmeformedecegroupedemaladies.Habituellement,NF1seprésentetôtdans
l’enfance,tandisqueNF2apparaîtautourdel’adolescenceouaudébutdel’âgeadulte.Cetarticlea
pourbutderéviserlaprésentationdeNF1etdeciblerparticulièrementlesimplicationsvisuellesde
cettemaladie.
DéfinitiondeNF1
NF1estunemaladiegénétiquequifaitpartiedelagrandefamilledessyndromesneuro‐cutanés
(égalementappeléslesphakomatoses).Cettedernièresemanifestesousformedemultipleslésionssur
lapeauetdetumeurstouchantlesystèmenerveuxcentral(SNC).L’atteinteoculaireestégalement
fréquente.NF1seprésentechez1sur3000à4000personnesautourdumondeettouchetoutesles
racesetgroupesethniques.
Commentest‐elletransmise?
NF1peutêtreacquisededeuxfaçons.Lapremières’appellelatransmissionautosomaledominante,
c’est‐à‐direquelapersonneaffectéevahériterd’unecopiemutéedugèneNF1d’unparentetd’une
copienormaledugènedel’autreparent.Cettemutationdomineetcauselamaladie.Souvent,leparent
quitransmetlegènealtéréaégalementlamaladie.Unenfantd’unparentayantlaneurofibromatosea
50%dechanced’avoirlamaladie.
Lesecondmodedetransmissionestappelésporadique,cequiveutdirequ’unenouvellemutationpeut
seproduiredanslegèneNF1àn’importequelmomentdelavied’unepersonnequin’aaucunehistoire
familialeconnuedeNF1.
Sévéritédelamaladie
NF1peutsemanifesterdifféremmentd’unpatientàl’autre.Desmembresdelamêmefamillepeuvent
avoiruneprésentationpluslégèredelamaladieoupeuventêtreatteintsdeproblèmesdesantéplus
sérieuxdécoulantdecettedernière.
Commentdiagnostique‐t‐onNF1?
Votremédecinrechercheradescaractéristiquesparticulièresdelamaladie,tellesquedécritesplusbas,
quileguiderontsouventàposerlediagnosticcliniquement.Votremédecinprendraégalementune
histoirecomplètedelapartdevotreenfantetdevous‐même.Uneévaluationengénétiquepour
décelerNF1estégalementdisponible.

CommentseprésenteNF1?
Durantlapremièredécenniedevie,plusieurstachescafé‐au‐laitapparaissent(Figure1).Ces
changementssurlapeauressemblentàdestachesplates,biendémarquéesetdepigmentationplus
foncéequelerestedelapeau.Aufuretàmesurequelapersonnevieillit,cestachesaugmententen
tailleetennombre.Lorsquecestachescafé‐au‐laitformentdesgroupements,onlesappelledestaches
derousseur.Cesdernierssemanifestentleplusfréquemmentauniveaudelarégiondesaissellesetdes
ainesetapparaissenthabituellementaprèsl’âgede10ans.
Deplus,durantl’enfance,desnodulesdeLischpeuventégalementseprésentersurl’irisdespatients
(Figure2).Cesnodulesressemblentàdesexcroissancesrondesetpetitessurlasurfacedel’irisetsont
habituellementdecouleurbeige‐brun,maislacouleurpeutvarier.Durantl’âgeadulte,presque100%
despatientsavecNF1ontdesnodulesdeLisch.Lavisionn’estpasaffectéeparcesderniers.
Plustardenenfance,desneurofibromespeuventsedévelopperetpeuventaugmenterennombre
durantl’adolescenceetl’âgeadulte.Ilsseprésententsousformedetumeursbénignes(non
cancéreuses)ressemblantàdesnodulesquisontlocaliséssuroudirectementsouslapeau,avecune
colorationvariantentrecelledelapeaujusqu’àviolet.
Leneurofibromeplexiformeestuneentitémoinscommunequelesmanifestationsdécritesplushaut,
maisest,parailleurs,pluscaractéristiquedelaNF1.Ilpeutseprésenterchez30%desindividusavec
NF1.Ilapparaîtcommeunetuméfactionmollesouslapeauavecdesmargesindistinctes.Souvent,la
peausous‐jacenteestplusfoncée.Leneurofibromeplexiformeseproduitsurtoutendébutd’enfanceet
peutresterunchangéouparfoisgrandiravecletemps.10%deceslésionstouchentlevisage,souventla
paupièresupérieureetl’orbiteserontlesplusaffectés.Rarement,unepressionélevéedansl’œil
(glaucome)peutapparaîtredumêmecôtédelalésion.
NF1peutseprésenteravecdestumeursquisedéveloppentautourdesnerfs.Ungliomeoptique,une
croissancenon‐cancéreusequipousselelongdesvoiesoptiques(laconnexionentrel’œiletlecerveau)
enestunexemple.Laplupartdesgliomesrestentunchangés.Parfois,certainsgliomespeuvent
entraînerunebaissedevision.Lediagnosticestfaitavecunscannerouunerésonancemagnétique;ces
testsserontdemandésparlemédecintraitantseulements’ilyasuspiciondegliome.
LesindividusavecNF1ontunrisqueaugmentédedévelopperd’autrestumeursbénignes(non‐
cancéreuses)etmalignes(cancéreuses)commelaleucémieetlatumeurdeWilms,unesortedecancer
durein.D’autresprésentationscliniquesdelaneurofibromatosepeuventsemanifestersousformede
scoliose(courbatureanormaledelacolonne),pressionartérielleélevée,sous‐développementdel’os
sphénoïdal,anomaliesduSNCcommedel’épilepsie,unemacrocéphalie(têteanormalementgrande),
desdéficitsintellectuelsmineurstelsquedesdifficultésd’apprentissageetuntroubledéficitairede
l’attentionavechyperactivité.
Dépistageettraitement
PlusieurspersonnesdiagnostiquéesavecNF1nedéveloppentpasdesproblèmesdesantésérieux
associésàlamaladie.ToutenfantouadultequiadesmanifestationsdeNF1(mentionnéesplushaut)
devraitavoirunexamencompletdesyeuxparunophtalmologue.Dessuivisannuelssontrecommandés

chezlesenfants.Aprèsl’âgede8ans,l’ophtalmologuepeutdéciderdediminuerlafréquencedessuivis
carlesgliomescausantdesproblèmesvisuelstendentàseprésenterendébutd’enfance.Deplus,des
examensphysiquescompletsetréguliersincluantlamesuredelapressionartérielleetl’évaluationdu
développementdel’enfantsontnécessaires.Unerésonancemagnétiquedesuivipourlestumeurs
connuesetassociéesàNF1esthabituellementfaite.Maisl’investigationdegliomesoptiquespar
resonancemagnetiquen’estpasneccessairesil’examenophtalmiqueestnormal.
Uneconsultationengénétiquechezlespersonnesaffectéespeutêtrefaitelorsqu’unegrossesseest
planifiée.Iln’existepasdetestgénétiqueactuellementpourprédiresiunenfantserasévèrement
atteintparNF1.Parcontre,lesrisquesetlesoptionspeuventêtrediscutésaveclesgénéticienspour
faciliterladécisionentourantlagrossesse.
Untraitementpeutêtreoffertdanslescasavancésdeneurofibromesplexiformesquitouchentla
paupière.Uneexcisionchirurgicalepeutêtreconsidéréedanslescasoùlavisionestaffectéelorsquela
paupièredevienttombanteoulorsqu’unequestiond’esthétiquerentreenjeu.Plusieursétudessonten
coursactuellementpourévaluerl’efficacitépotentielledenouveauxmédicamentspourtraiterle
neurofibromeplexiforme.
Lesgliomesoptiquesnenécessitentpastousuntraitement.Deplus,lesgliomespeuventcesserde
progresseroumêmedisparaîtresanstraitement.Letraitementdesgliomessymptomatiquesest
individualisépourchaquepatientetdépenddeplusieursfacteurscommelavisiondel’enfant,sasanté
généraleetlalocalisationdelatumeurauniveaudesvoiesoptiques.Lemédecindiscuterades
différentesoptionsdetraitement,tellesquelachirurgie,lachimiothérapieetlaradiothérapie.Par
contre,l’utilisationdelaradiothérapien’estpaspréconiséechezlesjeunesenfantsetatendanceàêtre
retardéeouévitéeenpresencedeNFpourempêcherlerisquededévelopperdestumeurssecondaires.
Del’informationetdusupportpeuventêtreobtenusauniveaunationalourégionalàpartir
d’associationstellesqueNFCanadaetlesdifférentessociétésprovincialessurlaNF.

Figure1.Deuxtachescafé‐au‐laitsontmontrées(flèchesbleues)surl’abdomend’unejeunefille.
Figure2.DesnodulesdeLischsontmontrésicisurl’iris(flèchesbleues)surunephotomagnifiéede
l’œild’unejeunefille.