Explorations allergologiques de l`asthme

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Explorations allergologiques de l’asthme
L. Tetu, A. Didier
Les relations entre asthme et allergie sont complexes, l’allergie étant à la fois un facteur prédisposant à la
survenue de l’asthme et un facteur aggravant de la maladie. La réalisation d’une enquête allergologique
est donc une étape indispensable pour la prise en charge d’un asthme. La démarche allergologique
comporte deux grandes étapes, étroitement intriquées : la détermination de l’origine allergique des
symptômes et l’identification du ou des allergènes responsables. La voie principale du diagnostic reste
celle qui va de l’anamnèse et de l’examen clinique aux tests cutanés, moyen simple, rapide et peu coûteux
dont la spécificité est excellente. Parmi les examens biologiques, le dosage des immunoglobulines (Ig) E
sériques spécifiques est utile lorsqu’il existe des discordances entre l’histoire clinique et les tests cutanés,
lorsque ceux-ci sont irréalisables (ce qui reste exceptionnel) ou lorsqu’une désensibilisation spécifique est
indiquée. En revanche, ce dosage est inutile si les tests cutanés sont négatifs et la clinique peu évocatrice.
Le dosage des IgE spécifiques utilisant les allergènes recombinants peut être utile dans certaine situation,
notamment pour l’interprétation des sensibilisations cutanées concomitantes et des réactions croisées. La
place des tests de dépistage du terrain atopique représentés par les tests multiallergéniques à réponse
globale positive ou négative est encore mal définie. Ils sont surtout intéressants lorsque le praticien n’a
pas la possibilité de réaliser (ou de faire réaliser) rapidement des tests cutanés. Les autres tests du terrain
atopique, comme la recherche d’une élévation des IgE totales ou d’une hyperéosinophilie sanguine, ont
peu d’intérêt. Enfin les tests de provocation spécifiques sont rarement nécessaires au diagnostic
allergologique en pratique courante. Néanmoins, ils s’avèrent utiles dans des situations cliniques
complexes ou dans des circonstances particulières, notamment en pathologie allergique professionnelle.
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Mots clés : Asthme ; Allergie respiratoire ; Enquête allergologique ; Tests cutanés ; IgE spécifiques
Plan
¶ Introduction
1
¶ Moyens du diagnostic allergologique
Anamnèse
Identification du terrain atopique
Identification de l’allergène en cause
1
1
2
2
¶ Conclusion
4
■ Introduction
Les relations entre asthme et allergie sont complexes, l’allergie étant à la fois un facteur prédisposant à la survenue de
l’asthme et un facteur aggravant de la maladie. Ces relations
sont suffisamment fortes pour justifier, d’après les recommandations récentes de la Société de pneumologie de langue
française (SPLF) [1], de « faire une enquête allergologique chez
tout asthmatique âgé de plus de 3 ans » (recommandations de
grade A).
En pathologie respiratoire allergique, la démarche diagnostique comporte deux grandes étapes le plus souvent étroitement
intriquées : la détermination de l’origine allergique des symptômes et l’identification du ou des allergènes responsables. Cette
démarche a pour objectif de permettre d’améliorer la prise en
charge de la maladie en proposant, lorsque cela est possible, une
éviction du ou des allergènes en cause et/ou un traitement
spécifique antiallergique au premier rang duquel la désensibilisation (ou immunothérapie spécifique).
Par ailleurs, le diagnostic allergologique a bénéficié, ces
dernières années, de progrès importants liés à une meilleure
caractérisation à l’échelon moléculaire des allergènes impliqués
en pathologie respiratoire allergique. Néanmoins, en pratique,
l’interrogatoire, l’examen clinique et les tests cutanés qui ont
bénéficié d’efforts de standardisation aussi bien dans le domaine
de leur réalisation technique que dans celui de la qualité des
extraits allergéniques, demeurent les éléments initiaux indispensables et bien souvent suffisants au diagnostic d’allergie.
Dans les lignes qui suivent, nous nous attachons à détailler
les différentes composantes cliniques et paracliniques de cette
démarche diagnostique et leur intérêt respectif afin de proposer,
en synthèse, une hiérarchisation logique.
■ Moyens du diagnostic
allergologique
Anamnèse
L’anamnèse recherche les éléments en faveur du diagnostic
d’allergie par un entretien qui précise l’environnement, le mode
de vie habituel (y compris professionnel) et occasionnel du
patient, les circonstances d’apparition des symptômes, leur
caractère saisonnier éventuel et les antécédents personnels et
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familiaux d’atopie. On considère comme antécédents atopiques
uniquement les manifestations à type de rhinite, d’asthme ou
d’eczéma dans la fratrie et chez les parents. Le risque allergique
est évalué à 20-40 % si l’un des parents est allergique, 40-60 %
si les deux parents sont allergiques, 50-80 % si les deux parents
sont atteints de la même symptomatologie allergique, contre
5-15 % si aucun membre de la famille n’est atteint [2]. L’enquête
sur l’environnement domestique doit faire préciser l’existence
d’un tabagisme actif et/ou passif, le type de literie, la présence
de moquette, d’animaux domestiques, voire d’autres allergènes
comme les blattes ou les moisissures. L’analyse des circonstances
déclenchantes et de la chronologie des manifestations est
également importante. Bien évidemment, l’interrogatoire ne
doit pas négliger l’environnement professionnel source particulièrement importante d’exposition à des agents asthmogènes
variés [3].
À l’issue d’un interrogatoire bien mené, on doit pouvoir
affirmer ou soupçonner fortement la responsabilité d’un ou
plusieurs allergènes dans les deux tiers des cas [4]. L’utilisation
d’un questionnaire standardisé pourrait permettre de dépister et
de définir dans 93 à 97 % des cas les patients à risque d’être
sensibilisés [5].
Tableau 1.
Exemples de tests multiallergéniques.
Identification du terrain atopique
Ig : immunoglobulines.
IgE explorées
Tests
Pneumallergènes Trophallergènes
®
non précisés
0
Alatop®
12
0
Litatop®
11
3
AllergyScreen®
20
0
Vidas® Stallertest
10
0
Rast Fx5®
0
6
Trophatop®
0
variable
Tests à réponse
spécifique
qualitative
Kallestad®
variable
0
Tests à réponse
spécifique
semiquantitative
Matrix®
Tests à réponse
globale
Phadiatop
14
0
30
Cla30®
pneumallergènes
0
Cla30®
trophallergènes
0
30
Cla30® mixtes
19
11
Hyperéosinophilie
L’hyperéosinophilie sanguine est définie par un nombre
absolu d’éosinophiles circulants supérieur à 400 éléments
par mm3. Elle peut être masquée par une infection ou par la
prise de corticoïdes. En fait, l’hyperéosinophilie ne devrait plus
être considérée comme un critère d’atopie. En effet, elle est loin
d’être spécifique de l’état atopique et relève parfois d’autres
étiologies : générales (maladies de système), parasitaires,
médicamenteuses [6]. Dans l’asthme, la présence d’une hyperéosinophilie ne permet pas de différencier le caractère allergique
ou non allergique de la maladie [7]. La recherche d’une hyperéosinophilie chez l’asthmatique n’a donc pas de place dans le
cadre du bilan allergologique. Une hyperéosinophilie, parfois
considérable (> 1 500 éléments/mm3) peut, en revanche, être
présente dans deux situations fréquemment associées à
l’asthme, l’aspergillose bronchopulmonaire allergique et la
vascularite de Churg et Strauss, mais la rareté de ces affections
ne justifie pas la recherche en première intention d’une hyperéosinophilie chez l’asthmatique [1].
Immunoglobulines E (IgE) sériques totales
Le dosage des IgE sériques totales impose, du fait de la faible
concentration sérique de ces anticorps, des tests immunologiques sensibles. Chez l’adulte, la limite supérieure de la normale
est généralement fixée à 150 UI/ml. Néanmoins, il n’existe pas
de seuil permettant de détecter une réponse allergique de
manière sensible et spécifique [8]. La concentration des IgE
totales est en zone normale chez 20 à 30 % des patients ayant
une allergie documentée ; à l’inverse, elle peut être élevée dans
diverses circonstances, non liée à l’atopie comme le tabagisme
ou les parasitoses. En pratique, en allergologie respiratoire, le
dosage des IgE totales ne paraît utile que dans quelques
circonstances cliniques particulières :
• chez le petit nourrisson siffleur où il peut être considéré
comme un des facteurs prédictifs de l’apparition ultérieure
d’un asthme [9] ;
• en cas d’eczéma atopique sévère associé aux manifestations
respiratoires car, chez ces patients, les tests cutanés sont
souvent irréalisables et il est nécessaire de connaître la
concentration sérique des IgE totales (parfois très élevée)
avant d’interpréter le dosage des IgE spécifiques. Une concentration élevée d’IgE totale sérique (en pratique supérieure à
300 UI/ml) peut, en effet, être à l’origine de faux positifs lors
du dosage sanguin des IgE spécifiques (cf. paragraphe IgE
spécifiques) ;
• dans le cadre très particulier de l’aspergillose bronchopulmonaire allergique où l’élévation du taux des IgE totales au-delà
de 2 000 UI/ml représente l’un des cinq critères majeurs du
diagnostic de l’affection [10] ;
• enfin, lorsqu’on envisage de mettre en place, chez un
asthmatique sévère, un traitement par anticorps monoclonal
anti-IgE (omalizumab), ce traitement ne pouvant être utilisé,
selon les critères de l’autorisation de mise sur le marché
(AMM), que lorsque la concentration sérique d’IgE totales est
comprise entre 30 et 700 UI/ml.
Tests multiallergéniques (TMA)
Les TMA de dépistage (Tableau 1) correspondent à des
techniques de dosage recherchant des IgE sériques dirigées
contre différents allergènes fixés sur un même support [11-14]. Le
premier TMA commercialisé en 1986 a été le Phadiatop®. La
réponse de ces tests est globale, qualitative, c’est-à-dire positive
ou négative et ne permet donc pas d’identifier quel(s) allergène(s) du mélange est (sont) responsable(s) d’un éventuel signal
positif. D’autres sont à réponse globale semi-quantitative de 0 à
4, mais ne permettent pas d’incriminer un allergène précis
comme le Stallerscreen ® . Enfin, certains TMA précisent la
spécificité des IgE décelées, par exemple, Alatop®, Litatop® et
AllergyScreen, Mast Cla®. Les limites de ces multitests sont
celles de leur composition. Certains allergènes comme les blattes
ou des pollens régionaux peuvent ne pas y figurer, ce qui altère
la valeur prédictive négative du test. Cependant, la spécificité et
la sensibilité des TMA pour le dépistage global de l’allergie sont
de l’ordre de 75 à 90 %, donc supérieures à celles du dosage des
IgE totales [15]. Ainsi, pour le Phadiatop®, la concordance avec
les tests cutanés est de 95 % et la concordance avec les IgE
spécifiques est de 91 % [13]. En combinaison avec l’interrogatoire, la sensibilité des TMA atteint parfois 100 % [12]. Il existe
également des TMA aux trophallergènes (Rast Fx5 ® et les
différents Trophatop®). Leur intérêt dans le domaine de l’allergie respiratoire n’a pas été évalué.
Les TMA offrent la possibilité à un médecin n’ayant pas de
compétence particulière en allergologie, de confirmer la présomption d’étiologie allergique mise en évidence à l’interrogatoire lorsque la réalisation de tests cutanés n’est pas possible en
première intention. En cas de positivité, l’enquête allergologique
doit être poursuivie.
Identification de l’allergène en cause
Tests cutanés
Les tests cutanés recherchent la présence d’anticorps spécifiques d’un allergène au niveau des mastocytes cutanés. La
fixation de l’allergène sur les IgE correspondantes induit une
dégranulation mastocytaire et une libération d’histamine
responsables, localement, d’une induration et d’un érythème. Le
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résultat d’un test cutané dépend de trois facteurs : la sensibilisation des mastocytes par des IgE spécifiques, les caractéristiques
des mastocytes cutanés et la réponse de la peau aux médiateurs
libérés par l’activation cellulaire. La technique la plus couramment utilisée est celle du prick-test. Elle consiste à piquer
l’épiderme au travers d’une goutte d’un extrait allergénique
préalablement déposée sur la peau en utilisant des aiguilles
spéciales conçues pour pénétrer de quelques millimètres dans la
couche superficielle de l’épiderme. Stallerpointe®, Allerbiopointe ® , Lancette DHS ® ou Aiguille Kendall ® sont les plus
couramment utilisés. Les prick-tests sont de réalisation rapide.
Indolores, ils sont sensibles et spécifiques [16]. Ils doivent être
pratiqués en peau saine, sur la face antérieure de l’avant-bras ou
éventuellement au niveau du dos (chez le petit enfant par
exemple), en respectant une distance de 3 cm entre les tests. Il
est nécessaire de s’assurer que la réactivité cutanée est préservée
à l’aide d’un témoin positif. Le phosphate de codéine à 9 % et
le chlorhydrate d’histamine à 10 mg/ml sont les plus utilisés en
pratique. De nombreux médicaments sont susceptibles de
diminuer la réactivité cutanée, antihistaminiques bien sûr, mais
aussi neuroleptiques, antidépresseurs et barbituriques, antipaludéens de synthèse et immunosuppresseurs. Les corticoïdes
n’auraient un effet sur la réactivité cutanée qu’en cas de prise
prolongée [17]. Le délai de réalisation des tests par rapport à
l’arrêt des antihistaminiques est variable en fonction de la
molécule utilisée, de 2 à 4 jours pour les antihistaminiques les
plus récents, jusqu’à 4 ou 5 semaines pour le kétotifène [16]. Un
témoin négatif, le solvant de l’allergène, permet d’éliminer un
dermographisme. Les tests cutanés ne sont pas réalisés si le
contrôle positif est inférieur à 2 mm, ou si le témoin négatif est
supérieur à 1 mm [18] . Le jeune âge n’est pas une contreindication à la réalisation des tests cutanés. La peau du nourrisson est réactive à la codéine dans les deux tiers des cas avant
11 jours et dans 90 % des cas à 3 mois [19].
Les tests cutanés sont pratiqués, dans la même séance, vis-àvis d’un nombre variable d’allergènes. Le choix des allergènes à
tester dépend de l’orientation clinique, du lieu d’habitation
(saison pollinique) mais aussi de l’âge. Avant l’âge de 3 ans, la
batterie usuelle comporte des pneumallergènes, acariens pyroglyphides, Alternaria, épithélium de chat, mais aussi des
trophallergènes, lait de vache, œuf, et arachide. Au-delà, il est
utile de tester, en première intention, d’autres aéroallergènes du
milieu domestique comme les épithéliums de chien et de chat,
la blatte germanique et de l’environnement pollinique, dactyle,
phléole. Les tests aux trophallergènes, beaucoup moins souvent
impliqués en allergologie respiratoire chez le grand enfant et
l’adulte, ne sont réalisés qu’en cas de suspicion clinique.
D’autres allergènes peuvent être testés en fonction de l’histoire
clinique. Ainsi, en cas de manifestations saisonnières, les tests
cutanés doivent tenir compte des particularités polliniques
régionales [20]. La réglementation concernant la production et la
commercialisation des extraits allergéniques utilisables pour le
diagnostic et le traitement des maladies allergiques a fait l’objet
d’un décret (n° 2004-188 du 23 février 2004). Celui-ci a conduit
l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
(AFSSAPS) à autoriser la production par les deux principaux
laboratoires commercialisant ces extraits en France, d’une liste
limitative d’allergènes consultables sur le site internet de
l’agence (http//agmed.santé.gouv.fr).
Les critères de positivité des tests cutanés dépendent de la
taille du témoin positif. On considère, en général, que le test est
positif lorsque le diamètre de la papule, lue à la 15e minute, est
supérieur à 3 mm, et supérieur à 50 % du témoin positif [16, 21].
La réactivité cutanée est inférieure chez le jeune enfant à ce
qu’elle est chez l’enfant plus grand [22]. La saison influence
également les résultats ; la papule des tests cutanés aux pollens
de graminées et d’arbres est augmentée en saison pollinique.
Les tests cutanés peuvent exceptionnellement provoquer une
réaction syndromique. Ceci impose d’avoir à proximité une
trousse d’urgence comportant des antihistaminiques, des
corticoïdes, de l’adrénaline injectable et des bêtamimétiques en
aérosol, d’autant que ces réactions pourraient être plus fréquentes chez les asthmatiques.
Les tests cutanés s’accompagnent d’une réaction retardée, à la
6-8e heure, caractérisée par un érythème, une induration, un
œdème et des dysesthésies qui se développent au point d’injection. Elle est liée au recrutement de cellules de l’inflammation,
en particulier d’éosinophiles, sous l’influence de différentes
cytokines et chémokines libérées après l’activation mastocytaire
initiale [23]. En pratique, elle n’apporte pas d’élément supplémentaire au diagnostic allergologique.
La positivité des prick-tests cutanés (ainsi que des IgE
spécifiques) traduit une sensibilisation et définit l’existence d’un
terrain atopique. Elle doit toujours être confrontée à l’histoire
clinique car 10 à 20 % des sujets ayant des tests positifs n’ont
pas de symptômes cliniques [15].
La technique de l’intradermoréaction (IDR), moins utilisée à
présent, expose davantage à des réactions systémiques. Elle
présente l’avantage de permettre la détermination d’un seuil de
réactivité cutanée en utilisant des concentrations croissantes
d’allergènes. L’IDR est surtout utilisée pour certains allergènes
comme les venins d’hyménoptères ou les médicaments ; elle est
le plus souvent inutile dans le bilan allergologique d’un asthme.
Les tests à lecture retardée (patch-tests) ne sont pas utilisés
dans le diagnostic des allergies respiratoires.
Dosages des immunoglobulines E spécifiques
Le dosage des IgE sériques spécifiques est un complément
parfois utile au diagnostic de l’allergie. Ces tests nécessitent la
fixation préalable de l’allergène sur un support solide, puis
l’incubation de l’allergène fixé avec le sérum à étudier, et enfin
la révélation de l’éventuelle fixation des IgE sur la phase solide
par un anticorps anti-IgE marqué par une enzyme (la bêtagalactosidase, la peroxydase ou la phosphatase alcaline) ou plus
rarement par un isotope radioactif (iode 125). Les résultats sont
exprimés en UI/ml [24]. L’interprétation n’est pas toujours aisée,
en particulier pour les taux faibles. Un résultat supérieur à
0,35 UI au phadebas radio allergo sorbent test (RAST) unit (PRU)
est habituellement considéré comme significatif. Certaines
variables peuvent modifier les résultats comme un taux élevé
d’IgG spécifiques, la qualité de l’extrait allergénique ou une
réactivité croisée entre les déterminants antigéniques [16]. Des
faux positifs sont possibles pour des valeurs d’IgE totales
supérieures à 3 000 UI/ml [16]. La sensibilité du dosage des IgE
spécifiques varie selon les études de 70 à 90 %. Néanmoins, les
tests in vitro de « dernière génération » apportent des résultats
fiables pour les aéroallergènes dans toutes les situations cliniques ; dans certaines études, ils apparaissent mieux corrélés avec
l’histoire clinique que les tests cutanés qui seraient donc plus
sensibles mais moins spécifiques [25-28].
Alors que le dosage des IgE spécifiques effectué avec les
extraits allergéniques classiques permet d’évaluer les réactivités
entre les IgE du patient et l’ensemble des différentes protéines
allergéniques présentes dans l’extrait, le dosage des IgE spécifiques peut aussi être effectué vis-à-vis d’un allergène purifié. La
protéine allergisante purifiée est obtenue, soit par des techniques d’extraction performantes à partir de l’extrait natif, soit par
production de protéines recombinantes à partir de différents
systèmes cellulaires amplificateurs (Escherichia coli notamment).
En effet, les progrès dans la biotechnologie appliqués aux
extraits allergéniques ont permis l’identification et le séquençage de nombreux allergènes, ainsi que leur production par
génie génétique et à grande échelle (allergènes dits « recombinants »). Ceci ouvre de nouvelles perspectives pour le diagnostic
allergique, et a notamment permis de progresser dans la
compréhension des mécanismes des allergies croisées entre des
espèces phylogénétiquement éloignées. Ainsi, il a été mis en
évidence, entre de nombreux extraits allergéniques d’espèces
différentes, l’existence de protéines communes ayant d’importantes homologies structurales, et parfois fonctionnelles,
responsables de réactions croisées immunologiques. Dans le
cadre d’une enquête allergologique, cette technique de dosage
des IgE spécifiques peut s’avérer utile pour l’interprétation de
sensibilisations cutanées concomitantes chez un même patient
à certains pollens d’arbres, de graminées ou d’herbacées en
permettant la différenciation entre sensibilisation et allergie. Elle
s’avère également utile pour la compréhension des réactions
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croisées entre allergène pollinique et allergène alimentaire. Par
exemple, la mise en évidence d’IgE spécifiques vis-à-vis de la
profiline Bet v 2 (un allergène mineur du bouleau) peut
expliquer la présence de tests cutanés positifs à la fois pour le
pollen de bouleau, et pour les pollens de graminées ou des
arbres de la famille des oléacées [29]. Dans ce cas, il s’agit de
multiples sensibilisations cutanées secondaires à une sensibilisation à un panallergène : la profiline, le plus souvent sans
relevance clinique.
Les indications du dosage des IgE spécifiques dans le diagnostic et le suivi des maladies allergiques ont fait l’objet de
recommandations de la Haute autorité de santé [30]. Le dosage
est indiqué en cas de discordance entre les manifestations
cliniques et les résultats des tests cutanés. Il est également
indiqué d’emblée en cas d’impossibilité de réaliser des tests
cutanés (traitement antihistaminique en cours et/ou dermatose
étendue évolutive), ou lorsque les tests cutanés sont ininterprétables (dermographisme, aréactivité cutanée). Ce dosage est
également recommandé en complément des tests cutanés
lorsqu’une immunothérapie spécifique est envisagée.
Autres dosages biologiques
Il est possible de doser dans le sérum des médiateurs mastocytaires libérés au cours des réactions IgE médiées, comme
l’histamine, la tryptase sérique, la méthylhistamine urinaire. Ces
dosages ont surtout été utilisés pour préciser le mécanisme
pathogénique de certaines réactions cliniques comme le choc
anaphylactique [31]. Leur intérêt en allergologie respiratoire
apparaît pour le moins limité [32].
Le taux sérique de la protéine cationique de l’éosinophile
(ECP) peut être mesuré par technique radio-immunologique
sous réserve de conditions strictes de prélèvement et de transport [32]. En allergologie respiratoire, la baisse du taux sérique de
l’ECP pourrait servir d’indicateur d’une éviction allergénique
correcte et de l’efficacité du traitement de l’asthme en reflétant
la diminution de l’inflammation des voies aériennes [33].
La mesure de l’histaminolibération des cellules au contact de
l’antigène ou la mesure de la dégranulation des basophiles par
cytométrie de flux sont réservées à des centres spécialisés en
raison de leur complexité technique et de leur coût élevé. Elles
sont généralement moins sensibles et moins spécifiques pour la
recherche d’une sensibilisation que les tests cutanés ou le
dosage des IgE spécifiques [34]. Ces techniques apparaissent
surtout utiles pour détecter une sensibilisation vis-à-vis de
substances pour lesquelles les autres tests ne sont pas réalisables
(allergènes rares ou non commercialisés) par exemple au cours
de certaines allergies médicamenteuses.
Ces dosages ont un intérêt limité en pratique quotidienne. Ils
sont, à l’heure actuelle, surtout utilisés en recherche et le plus
souvent dans des indications qui ne concernent pas l’allergie
respiratoire.
Tests de provocation spécifiques
Ils visent à déclencher une réaction allergique au niveau de
la muqueuse respiratoire par exposition de celle-ci à l’allergène
suspecté. Les tests de provocation bronchiques constituaient
autrefois une des clés du diagnostic allergologique [35-37] mais
leur place dans la démarche diagnostique a considérablement
diminué après les années 1970 en raison des progrès effectués
dans le domaine des tests cutanés et du dosage des IgE spécifiques. Ils restent toutefois utilisés en recherche clinique, que ce
soit dans le domaine de l’exploration des mécanismes physiopathologiques de l’allergie des voies respiratoires ou pour des
études pharmacodynamiques d’efficacité des thérapeutiques
allergologiques.
La réalisation des tests de provocation spécifiques impose le
respect de certaines règles générales : arrêt de toutes les thérapeutiques antiallergiques et des bronchodilatateurs (pour les
tests de provocation bronchique), absence d’épisode infectieux
respiratoire récent, possibilité de disposer d’un matériel de
réanimation, méthodologie précise permettant la reproductibilité et incluant systématiquement le test d’un placebo. Pour les
tests bronchiques, un volume expiratoire maximal/seconde
(VEMS) de base suffisant (en général supérieur ou égal à 70 %
de la théorique) doit être exigé [38-40]. Une surveillance médicale
prolongée sur plusieurs heures après la provocation est également nécessaire en raison de la fréquence des réactions bronchiques retardées [38-40].
Tests de provocation bronchiques
L’allergène suspecté est généralement administré par aérosolisation à l’aide d’un nébulisateur permettant de contrôler la
dose administrée. Plus rarement, on a recours à une exposition
dite « réaliste » effectuée en cabine. Ce type de test est surtout
utilisé en pathologie respiratoire allergique professionnelle
lorsqu’on suspecte une hypersensibilité à des produits pour
lesquels on ne dispose pas d’extrait permettant la réalisation
d’un aérosol dosé. Elle est réservée aux centres disposant d’une
cabine d’exposition isolée et ventilée vers l’extérieur.
Les critères de positivité habituellement retenus sont, selon
les équipes, une chute de 15 ou 20 % du VEMS (PD20 ou PD15)
ou de 35 % de la conductance spécifique (PD35) [40]. Lorsque
l’allergène est administré à dose croissante, la détermination de
la dose-seuil peut être couplée à la mesure de la réactivité par
l’établissement d’une courbe dose-réponse [40].
Tests de provocation nasaux
La possibilité de déclencher une réaction allergique limitée aux
voies aériennes supérieures, moins dangereuse et plus facile à
contrôler que la réaction bronchique, et l’accessibilité de la cavité
nasale expliquent l’intérêt porté, ces dernières années, à ce type
de test. De nombreuses techniques ont été proposées dont la
reproductibilité peut paraître discutable : visualisation par
rhinoscopie antérieure des modifications de la muqueuse induites
par l’allergène, établissement d’un score clinique, comptage des
éternuements ou pesée des sécrétions, débitmétrie nasale [41].
Mais ces tests ont surtout bénéficié des progrès et de la
standardisation de la rhinomanométrie [42, 43]. Le principe de
cette technique consiste à mesurer les variations de la résistance
nasale avant et après introduction de l’allergène. L’allergène
peut être introduit de différentes manières (applications au
contact de la muqueuse nasale, pulvérisations nasales de
solutions allergéniques, aérosols). Cela rend nécessaire un
protocole très strict afin d’éviter toute contamination bronchique par les solutions allergéniques. Les critères de positivité sont
un doublement de la résistance nasale et l’existence de manifestations cliniques dose-dépendantes.
Les tests de provocation sont toujours de réalisation longue.
Ils ne permettent de tester qu’un seul allergène par séance. Ils
doivent être réservés aux situations cliniques complexes où
l’histoire clinique et les tests cutanés ne permettent pas
d’identifier formellement le ou les allergènes en cause. Ils
pourront donc être utilisés, par exemple, en cas de polysensibilisation pour déterminer le rôle respectif des différents allergènes ou, à l’inverse, en présence d’une forte présomption
clinique de sensibilisation à un allergène non authentifiable par
les méthodes habituelles. Cette dernière situation est particulièrement fréquente en pathologie professionnelle allergique [44].
■ Conclusion
L’enquête allergologique est un élément essentiel de la prise
en charge d’un asthme.
La voie principale du diagnostic allergologique reste celle qui
va de l’anamnèse et de l’examen clinique aux tests cutanés,
moyen simple, rapide et peu coûteux dont la spécificité est
excellente. La rentabilité de cette première étape pourrait encore
être renforcée, dans l’avenir, par le développement de tests
simples de mesure de la charge allergénique de l’environnement. Ceux-ci sont pour l’instant limités à l’Acarex-test® et au
Rapid test® pour les acariens domestiques [45, 46]. L’obtention
d’une information directe par la visite des lieux de vie (domicile, travail, école) par un personnel spécialisé (conseiller
médical en environnement intérieur) devrait également être
plus souvent possible dans le futur [47].
Parmi les examens biologiques, le dosage des IgE sériques
spécifiques est utile lorsqu’il existe des discordances entre
l’histoire clinique et les tests cutanés, lorsque ceux-ci sont
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Points forts
Recommandations de la Société de pneumologie de langue française sur asthme et allergie (d’après [1]) (NP : niveau
de preuve, de 1 le plus fort à 4 le plus faible)
• Recommandation 1.
Il est recommandé d’interroger tout asthmatique sur son environnement domestique, extérieur et professionnel, et de rechercher
un lien entre une exposition allergénique et la survenue de symptômes (NP1) (recommandation de grade A).
• Recommandation 2.
Il est recommandé de faire une enquête allergologique chez tout asthmatique âgé de plus de 3 ans (recommandation de grade A).
• Recommandation 3.
Il est recommandé de tester les pneumallergènes domestiques : acariens, chat, chien, les pollens d’arbres, de graminées,
d’herbacées (armoise, ambroise, plantain), les moisissures les plus fréquemment impliquées (Aspergillus, Alternaria, Cladosporium). Les
autres allergènes, dont les blattes, seront testés en fonction des données de l’interrogatoire et des particularités locorégionales (NP3)
(recommandation de grade B).
• Recommandation 4.
La réalisation de prick-tests est recommandée en première intention dans le bilan allergologique (NP3) (recommandation de grade B).
• Recommandation 5.
Il est recommandé de pratiquer un prick-test avec un témoin négatif (avec le diluant qui sert à diluer les allergènes testés) et un
témoin positif (recommandation de grade A).
• Recommandation 6.
Il est recommandé de retenir une positivité du prick-test à un allergène lorsque le diamètre de la papule est supérieur ou égal à
3 mm (témoin avec le diluant négatif) (recommandation de grade B).
• Recommandation 7
Il est recommandé de confronter le résultat d’un prick-test à un allergène aux données de l’interrogatoire et de la clinique
(recommandation de grade B).
• Recommandation 8
Si la réalisation de prick-tests n’est pas possible en première intention, il est recommandé de réaliser un TMA. En cas de positivité,
l’enquête allergologique doit être poursuivie (NP3) (recommandation de grade C).
• Recommandation 9.
Le dosage des IgE sériques totales n’est pas recommandé en pratique chez l’asthmatique, sauf dans deux situations cliniques : avant
mise en place d’un traitement par anti-IgE, et lorsqu’une aspergillose bronchopulmonaire allergique est suspectée (NP3)
(recommandation de grade A).
• Recommandation 10.
La répétition des dosages des IgE totales n’est pas recommandée dans le suivi d’un asthme allergique (recommandation de grade A),
sauf lorsqu’un diagnostic d’aspergillose bronchopulmonaire allergique est posé (recommandation de grade C).
• Recommandation 11.
Il est recommandé de ne pas pratiquer le dosage des IgE sériques d’un pneumallergène en pratique courante en première intention
(recommandation de grade A). Il est recommandé de pratiquer ce dosage en cas de discordance entre les manifestations cliniques et
les résultats des prick-tests ou lorsque les prick-tests ne peuvent être réalisés ou interprétés (recommandation de grade B).
• Recommandation 12.
Il est recommandé de ne pas rechercher une hyperéosinophilie sérique en première intention chez un asthmatique
(recommandation de grade B).
irréalisables (ce qui reste exceptionnel) ou lorsqu’une désensibilisation spécifique est indiquée. En revanche, ce dosage est inutile
si les tests cutanés sont négatifs et la clinique peu évocatrice.
La place des tests de dépistage du terrain atopique représentés
par les TMA à réponse globale positive ou négative est encore
mal définie. Ils sont surtout intéressants en médecine générale
lorsque la réalisation de tests cutanés n’est pas possible en
première intention. Les autres tests de dépistage du terrain
atopique, comme la recherche d’une élévation des IgE totales et
du taux sanguin des éosinophiles, n’ont pas d’intérêt.
Enfin les tests de provocation spécifiques sont rarement
nécessaires au diagnostic allergologique en pratique courante.
Néanmoins ils sont particulièrement utiles devant des situations
cliniques complexes ou dans des circonstances particulières,
notamment en pathologie allergique professionnelle.
.
■ Références
[1]
[2]
[3]
Recommandations de la Société de pneumologie de langue française
sur « Asthme et Allergie ». Rev Mal Respir 2007;24:7S3-7S67.
Bousquet J, Kjellman NI. Predictive value of tests in childhood allergy.
J Allergy Clin Immunol 1986;78:1019-22.
Ameille J, Larbanois A, Decatha A, Vandenplas O. Épidémiologie et
étiologies de l’asthme professionnel. Rev Mal Respir 2006;23:726-40.
[4]
Dutau G. Le terrain allergique : comment le dépister? Rev Prat 1988;
38:1341-5.
[5] Murray AB, Milner RA. The accuracy of features in the clinical history
for predicting atopic sensitization to airbone allergens in children.
J Allergy Clin Immunol 1995;96:588-96.
[6] Kroegel C, Warner JA, Virchow JC, Matthys H. Pulmonary immune
cells in health and disease: the eosinophil leucocyte (Part II). Eur Respir
J 1994;7:743-60.
[7] Lewis SA, Pavord JD, Stringer JR, Knox AJ, Weiss ST, Britton JR. The
relation between peripheral blood leukocyte counts and respiratory
symptoms, atopy, lung function and airway responsiveness in adults.
Chest 2001;119:105-14.
[8] Kerkhof M, Dubois AE, Postma DS, Schouten JP, De Monchy JG. Role
and interpretation of total serum IgE measurements in the diagnosis of
allergic airway disease in adults. Allergy 2003;58:905-11.
[9] Delacourt C, Labbe D, Vassault A, Brunet-Langot D, De Blic J,
Scheiman P. Sensitization to inhalant allergens in wheezing infants is
predictive of the development of infantile asthma. Allergy 1994;
49:843-7.
[10] Tillie-Leblond I, Tonnel AB. Allergic bronchopulmonary aspergillosis.
Allergy 2005;60:1004-25.
[11] Bidat E, Aegerter P, Beauchet A, Tugendhaft N. Intérêt chez l’enfant de
l’Allergy Screen, nouveau test de dépistage de l’allergie aux
pneumallergènes. Rev Fr Allergol 1991;31:215-9.
Pneumologie
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5
6-039-A-41 ¶ Explorations allergologiques de l’asthme
[12] Erikson NE. Allergy screening with Phadiatop® and CAP Phadiatop®
in combination with a questionnaire in adults with asthma and rhinitis.
Allergy 1990;45:285-92.
[13] Dutau G, Bremont F, Hoff M, Nouilhan P, Moisan V, Campistron G,
et al. Le dépistage de l’allergie respiratoire par le Phadiatop® chez
l’enfant de un à six ans. Ann Pediatr (Paris) 1990;37:355-9.
[14] Wood RA, Schubert KC, Sampson HA. Value of a multiantigen
radioallergosorbent test in diagnosing atopic disease in young children.
J Pediatr 1990;117:882-5.
[15] Bousquet J. Allergies respiratoires : mécanismes et diagnostic. In:
Godard P, Bousquet J, Michel FB, editors. Maladies respiratoires.
Paris: Masson; 1993. p. 340-50.
[16] Bernstein L, Storms WW. Summary statements of practice parameters
for allergy diagnostic tests. Ann Allergy 1995;75:543-52.
[17] Aas K. Some variable in skin prick testing. Allergy 1980;25:250-4.
[18] Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Rance F, Dutau G. Evaluation des
moyens diagnostiques de l’allergie alimentaire dans 113 cas de
dermatite atopique. Rev Fr Allergol Immunol Clin 1996;36:239-44.
[19] Skassa-Brociek W, Manderscheid JC, Michel FB, Bousquet J. Skin test
reactivity to histamine from infancy to old age. J Allergy Clin Immunol
1987;80:711-6.
[20] Meiffren I, Didier A, Jalut G, Leophonte P, Delaude A. Airborne pollen
of Toulouse (southern France): medical implications. In: Brasser LJ,
Mulder WC editors. Proceedings of the 8th World Clean Air Congress,
The Hague, The Netherlands, 11-15 september 1989. p. 53-7.
[21] Demoly P, Bousquet J, Mandersheid JC, Dreborg S, Dhivert H,
Michel FB. Precision of skin prick and puncture tests with nine
methods. J Allergy Clin Immunol 1991;88:758-62.
[22] Van Asperen PP, Kemp AS, Melli CM. Skin test reactivity and clinical
allergen sensitivity in infancy. J Allergy Clin Immunol 1984;73:381-6.
[23] Demoly P, Michel FB, Bousquet J. Mécanismes des tests cutanés. Rev
Fr Allergol Immunol Clin 1997;37:843-6.
[24] Yunginger JW, Ahlstedt S, Eggleston PA, Homburger HA, Nelson HS,
Ownby DR, et al. Quantitative IgE antibody assays in allergic diseases.
J Allergy Clin Immunol 2000;105:1077-84.
[25] Plebani M, Borghesan F, Faggian D. Clinical efficiency of in vitro and
in vivo tests for allergic diseases. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;
74:23-8.
[26] Pastorello EA, Incorvaia C, Ortolani C, Bonini S, Canonica GW,
Romagnani S, et al. Studies on the relationship between the level of
specific IgE antibodies and the clinical expression of allergy: I.
Definition of levels distinguishing patients with symptomatic from
patients asymptomatic allergy to common aeroallergens. J Allergy Clin
Immunol 1995;96:580-7.
[27] Weyer A, Guilloux L, Motin J, Ville G, David B. Interprétation des
dosages biologiques: critères à définir pour un objectif de recherche ou
pour un diagnostic clinique. Applications en allergologie. Rev Fr
Allergol Immunol Clin 1997;37:819-26.
[28] De Blay F, Zana H, Offner M, Verot A, Velten M, Pauli G. Receiver
operating characteristic analysis: a useful method for a comparison of
the clinical relevance of two in vitro IgE tests. J Allergy Clin Immunol
1993;92:255-63.
[29] Metz-Favre C, Birba E, Metivier AC, De Blay F, Pauli G. Intérêt du
dosage des IgE vis-à-vis de l’allergène recombinant rBet v1 dans la
prise en charge de la pollinose printannière. Rev Fr Allergol Immunol
Clin 2005;45:584-9.
[30] Indication du dosage des IgE spécifiques dans le diagnostic et le suivi
des maladies allergiques (document HAS-Mai 2005).
[31] Laroche D, Vergnaud MC, Dubois F, Bricard H. Plasma histamine and
tryptase during anaphylactoid reactions. Agents Actions 1992(special
Issue):C201-C202.
[32] Bousquet J, Corrigan CJ, Venge P. Peripheral blood markers: evaluation
of inflammation in asthma. Eur Respir J 1998;11(suppl26):42S-48S.
[33] Ahlstedt S, Peterson CG, Enander I. Update in allergy testing in
childhood asthma: how do you know whether you are successfully
controlling the patient’s inflammation? Pediatr Pulmonol 1995;
11:32-3.
[34] BernadyA, TaytardA, Tunon De Lara JM. IgE spécifiques et histaminolibération. Rev Fr Allergol 1996;36:884-8.
[35] Blackley CH. Experimental researches on the course and nature of
catharrus aestivus (hay-fever or hay-asthma). London: Bailliere,
Findal and Cox; 1873.
[36] Lowell FC, Schiller IW. Measurement of change in vital capacity as
means of detecting pulmonary reactions to inhaled aerosolized extracts
in asthmatic subjects. J Allergy 1948;19:100-5.
[37] Chai H, Farr RS, Froehlich LA, Mathison DA, McLean JA,
Rosenthal RR, et al. Standardization of bronchial inhalation challenge
procedures. J Allergy Clin Immunol 1975;50:323-6.
[38] Mellilo G, Bonini S, Cocco G, Davies RJ, De Monchy JG, Frolund L,
et al. Provocation tests with allergens. Allergy 1997;52(suppl35):5-36.
[39] Kopferschmitt-Kubler MC, Pauli G. Les tests de provocation spécifiques. Rev Pneumol Clin 1991;47:171-6.
[40] Sterk PJ, Fabbri L, Quanjer P, Cockroft DW, O’Bryne PM,
Anderson SD, et al. Airways responsiveness. Standardized challenge
testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults.
Official statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J
1993;6:53-83.
[41] Peynegre R, Bossard B. Exploration physique et fonctionnelle des
fosses nasales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhinolaryngologie, 20280-A-10, 1990 : 10p.
[42] Cole P. Rhinomanometry: practice and trends. Laryngoscope 1989;
99:538-41.
[43] International Consensus Report on the diagnosis and management of
rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy
1994;49(suppl19):1-34.
[44] Delest A, Garnier R, Rosenberg N, Reygagne A, Choudat D,
Efthymiou ML, et al. Utilisation du test de provocation nasale pour le
diagnostic étiologique des rhinites professionnelles. Analyse de 137
tests effectués chez 55 malades. Arch Mal Prof 1992;53:339-48.
[45] Quoix E, Le Mao J, Hoyet C, Pauli G. Prediction of mite allergens
levels by guanine measurements in house dust samples. Allergy 1993;
48:306-9.
[46] TsayA, Williams L, Mitchell EB. Chapman MD and a multicentre study
group. A rapid test for detection of mite allergens in homes. Clin Exp
Allergy 2002;32:1596-601.
[47] De Blay F, Fourgaut G, Hedelin G, Vervloet D, Michel FB, Godard P,
et al. Medical Indoor Environment Counselor (MIAEC): role in
compliance with advice on mite allergen avoidance and on mite
allergen exposure. Allergy 2003;58:27-33.
L. Tetu.
A. Didier ([email protected]).
Service de pneumologie et d’allergologie, Clinique des voies respiratoires, Centre hospitalier universitaire Rangueil-Larrey, 24, chemin de Pouvourville,
31059 Toulouse cedex 9, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Tetu L., Didier A. Explorations allergologiques de l’asthme. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Pneumologie, 6-039-A-41, 2009.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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