Que change la TEP dans la prise en charge chirurgicale des

L. Brouchet, J. Berjaud, C. Renaud, L.M. Bonsinceanu, M. Dahan
Que change la TEP dans la prise en charge chirurgicale
des cancers broncho-pulmonaires ?
L. Brouchet, J. Berjaud, C. Renaud,
L. M. Bosinceanu , M. Dahan
Service de Chirurgie thoracique – Hôpital Larrey
- Toulouse -
Résumé
La Tomographie par émission de positons prend place aujourd’hui dans les techniques
d’exploration préchirurgicale des cancers bronchiques. Son utilisation reste à ce jour réservée
aux situations problématiques. Parmi elles l’extension médiastinale et le débat des nodules pulmonaires solitaires sont particulièrement développés. L’exploration chirurgicale du médiastin par
vidéomédiastinocoscopie est la technique de référence permettant d’obtenir une vérification pathologique, mais l’expertise des loges médiastinales est de difficulté variable. L’arrivée de la TEP
donne une vue différente, fonctionnelle du statut médiastinal et les images qu’elle fournit suscite
parfois des questions difficiles, remettant au goût du jour la médiastinoscopie. Le bilan des nodules pulmonaires solitaires profite lui aussi de ce progrès, mais toutes les questions ne sont pas
résolues et le couplage morphologique et fonctionnel apparaît, dans ce débat en particulier, tout à
fait indispensable.
Cancer bronchique / Bilan d’extension / Médiastin / Tomographie par émission de positons / Nodule pulmonaire
INTRODUCTION
!L’exérèse chirurgicale est encore
considérée aujourd’hui comme le
seul traitement curatif des cancers
bronchiques non à petites cellules
(CBNPC). Encore faut-il s’astreindre à
une sélection soigneuse des malades
et discuter les indications en fonction
de trois critères majeurs suivants :
1. la résécabilité ou possibilité technique d’exérèse,
2. l’opérabilité ou la tolérance fonctionnelle du malade vis à vis de l’intervention,
3. et enfin l’efficacité oncologique du
geste.
En ce qui concerne l’extension de la
maladie cancéreuse, l’arrivée d’une
nouvelle technique fonctionnelle
telle que la tomographie par émission
de positons (TEP), fait naître de grands
espoirs. Celle-ci a clairement prouvé
sa pertinence, toutefois, reste à définir ses performances, afin de préciser sa place aujourd’hui.
Correspondance : Mademoiselle FOURCADE Sandrine - secrétariat
Chirurgie thoracique Hôpital Larrey – 24 chemin de Pouvourville - TSA 30030 – 31059 TOULOUSE cedex 9
Tel : 05 67 77 18 04 - fax : 05 67 77 14 83 - E mail : [email protected]
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Que change la TEP dans la prise en charge chirurgicale des cancers broncho-pulmonaires ?
Avant de répondre à cette interrogation, il paraît utile de rappeler les critères habituels de décision chirurgicale, de présenter les situations "simples", admises par tous, et dégager finalement les situations problématiques, où, compte tenu de l’accès encore difficile de la technique, ses indications trouvent une place de
choix.
LES CRITÈRES DÉCISIONNELS
[1, 2, 3]
1. C’est d’abord l’opérabilité qu’il faut
évaluer : elle se juge avant tout sur
des critères cliniques qui doivent
noter attentivement l’état général et
fonctionnel (respiratoire et cardiaque
en particulier). Cette observation simple, mais soigneuse (désignée parfois
ironiquement sous le terme "d’œil du
maquignon") est complétée par des
examens paracliniques qui devraient
permettre de quantifier cet aspect
fonctionnel : ils tentent du moins de
mesurer les réserves cardio-respiratoires en fonction de l’étendue présumée de la résection pulmonaire.
2. C’est ensuite à la résécabilité qu’il
faut s’intéresser : elle se définit en
fonction du siège de la tumeur, de son
étendue et de ses rapports de voisinage. Les possibilités techniques de
résection sont donc définies en fonction des renseignements de l’imagerie (tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique
(IRM) et de l’examen fibroscopique.
3) Les aspects oncologiques sont certainement les plus complexes, et de
difficulté variable .
· Le diagnostic anatomo-pathologique
est généralement connu avant l’intervention (mais un nombre non négligeable de nodules pulmonaires sans
diagnostic troublent parfois la discussion pré-chirurgicale).
· L’extension métastatique est une
notion fondamentale puisque sa démonstration annule en principe le
projet chirurgical. Ce bilan d’extension guidé par la clinique se fait par
imagerie. Le rôle de la TEP peut être
de préciser une anomalie radiologi-
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que et par sa négativité, autoriser la
chirurgie : en effet, un nodule pulmonaire d’accompagnement peut être
bénin et une grosse surrénale
hyperplasique.
· L’état des ganglions du médiastin [4]
est la question la plus difficile à résoudre. L’exploration classique fait
appel à la TDM et à l’exploration chirurgicale, désignée sous le terme
générique de médiastinoscopie. En
pratique, la découverte d’une extension médiastinale grève lourdement
le pronostic de la maladie, même si
l’exérèse chirurgicale de ganglions
homolatéraux reste possible. Quant
à l’extension controlatérale (N3) non
accessible à une exérèse, elle doit
être considérée comme une contreindication chirurgicale formelle.
L’examen tomodensitométrique reste
prépondérant et indispensable (TDM
APC) puisqu’il possède un haut pourcentage de sensibilité et de spécificité (détermination du N clinique
(cN)). Mais, c’est sans doute un
truisme de le dire, un gros ganglion
peut être une hyperplasie, des cellules néoplasiques peuvent exister
dans un petit ganglion et un petit cancer peut s’accompagner de métastases ganglionnaires : ainsi, seule la
biopsie peut affirmer un envahissement.
La médiastinoscopie [5, 6, 7] permet
une exploration du médiastin et une
biopsie ganglionnaire (détermination
du N pathologique (pN)), mais ne
donne pas de certitude absolue sur
l’état médiastinal car certaines chaîFines sont peu ou pas accessibles (Figure 1
1). D’une manière générale, la
médiastinoscopie n’est pas un examen anodin, nécessitant une anesthésie générale, comportant un risque
faible mais pas nul (mortalité 1%) et
n’ayant de valeur que réalisée par un
chirurgien entraîné. Plus précisément elle se différencie en médiastinoscopie axiale cervicale (devenue
vidéo médiastinoscopie plus ou
Figure 2
moins étendue (Figure
2), vidéo
médiastinoscopie
antérieure
parasternale et vidéo médiastinoscopie postérieure qui fait partie en
pratique de la vidéo thoracoscopie
Figur
(F
iguree 3
3). Ainsi, même si en théorie
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il est possible d’atteindre toutes les
loges, le prix à payer est variable et
justifie que le recours à ces techniques soit discuté. Depuis longtemps,
des controverses ont été entretenues
pour savoir si cette exploration devait être systématique. Nous nous rangeons aux côtés de ceux qui en limitent les indications et la réservent aux
trois situations suivantes :
- diagnostic à porter ou à préciser :
élimination d’un carcinome à petites
cellules,
- recherche d’un pN2 contre-indiquant l’exérèse chirurgicale ou suggérant le recours à une thérapeutique
néo-adjuvante : ganglion en rupture
capsulaire ou atteinte de plusieurs
chaînes ganglionnaires,
- enfin suspicion de N3, interdisant
l’exérèse.
Tout ce bilan décisionnel, indispensable, va orienter soit vers une chirurgie à faible risque et à bon résultat
lointain, soit vers une chirurgie à risque élevée et/ou résultat incertain
faisant discuter le principe même de
cette intervention.
LES SITUATIONS CHIRURGICALES
SIMPLES
!Certaines sont clairement en dehors de la chirurgie : tout le monde
est d’accord pour refuser l’opération
en cas d’insuffisance cardio-respiratoire grave et irréductible, d’envahissement massif du médiastin (artère
pulmonaire à son origine, syndrome
cave supérieur, envahissement
oesophagien ou myocardique), de
carcinose pleurale prouvée, de métastases multiples. Il est inutile dans
de telles situations de multiplier les
examens, car la contre-indication est
évidente.
D’autres sont a priori de bonnes indications chirurgicales : CBNPC de
stade faible survenant sur un terrain
floride, la chirurgie est alors proposée d’emblée, sans aller plus loin dans
les bilans. Cependant, malgré l’impression globalement favorable et le
staging initial bas, la fréquence des
évolutions métastatiques post-opéra-
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Figure 1A
Loges ganglionnaires accessibles par (vidéo-)
médiastinoscopie axiale cervicale.
- Figure 1B Loges ganglionnaires inaccessibles par (vidéo-)
médiastinoscopie axiale cervicale.
- Figure 2 Voie d’abord de la médiastinoscopie axiale cervicale
- Figure 3 Loges ganglionnaires accessibles par vidéothoracoscopie
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toires (15 % des cas) fait ressentir le
besoin d’examens de détection plus
performants. Il paraît évident que la
TEP fera partie très bientôt du bilan
préopératoire standard, mais la difficulté d’accès aux appareils fait réserver aujourd’hui, dans ces stades faibles (stades I ou II), son utilisation
aux protocoles de chimiothérapies
d’induction.
LES SITUATIONS CHIRURGICALES
DIFFICILES
!De telles situations ne sont pas rares et les difficultés rencontrées sont
nombreuses et variées.
Il existe des cancers techniquement
extirpables mais à risque immédiat
plus grand. Il existe aussi des cas où
l’extension de la maladie reste difficile à préciser et où la place de la
chirurgie reste incertaine. Il existe
enfin des cas où le diagnostic n’est
pas connu, ce sont les nodules pulmonaires solitaires. Pour les uns, il
s’agit de réserver une chirurgie
lourde à des malades qui ont des
chances pronostiques d’en tirer bénéfice ; pour les autres, il s’agit de ne
pas exclure trop vite des malades
pour qui l’exérèse chirurgicale représente la meilleure chance de survie ;
pour les nodules pulmonaires solitaires (NPS) enfin, le souhait est de
ne proposer la chirurgie qu’aux seuls
nodules néoplasiques.
Chirurgie à haut risque
!L’augmentation du risque opératoire peut être le fait de la topographie tumorale, cancers qui ont dépassé le poumon, comme les tumeurs de l’apex du type PancoastTobias, ou cancers proches du médiastin, comme les tumeurs atteignant
la carène ; elle peut tenir à l’état du
malade lui-même, lorsque l’état cardiaque ou respiratoire est considéré
comme "limite" ; elle peut enfin relever de l’évolution de la maladie en
cas de récidive thoracique.
La TEP est alors indispensable pour
conforter l’idée que la maladie est
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localisée et que le risque chirurgical,
bien que majoré, reste acceptable,
avec un projet curatif non nul, ou
palliatif durable.
Bilan d’extension limite
!C’est essentiellement la question
des ganglions du médiastin : en l’absence d’extension ganglionnaire (stades I et II), la chirurgie est parfaitement indiquée. Dans le cas d’extension ganglionnaire , seule une atteinte
homolatérale (stade IIIa) peut admettre l’exérèse chirurgicale (par opposition aux stades IIIb).
Tout le problème est de préciser cette
extension : la certitude n’est qu’histologique, et passe en particulier par
l’exploration chirurgicale du médiastin ; dans les indications raisonnées
(et non systématiques) de la
médiastinoscopie, seules les situations à rôle décisif seront retenues,
après avoir évalué cependant le rapport bénéfice / risque de cet examen.
Les informations apportées par la TEP
[8, 9, 10] seront gérées en fonction
des performances de cette technique
et des difficultés de l’abord chirurgical du médiastin.
· En cas de négativité de la TEP : la
forte sensibilité de l’examen nous
amène à accepter sans vérification
anatomo-pathologique l’augure d’une
négativité vraie, quel que soit l’aspect
scannographique. Bien entendu, cette
négativité TEP ne dispensera pas
d’une vérification ganglionnaire
peropératoire.
· En cas de positivité de la TEP : la
question est de savoir si une TEP positive peut à elle seule récuser la chirurgie dans le cas tout particulièrement des positivités controlatérales.
C’est aborder le problème de la spécificité, et la question est gênante
puisque des lésions inflammatoires
ou infectieuses peuvent fixer le traceur et il existe un nombre non négligeable de situations (préexistantes
ou déclenchées par le cancer : sarcoïdose, silicose, infection bronchique)
susceptibles de provoquer des faux
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positifs. Ces situations incitent donc
à proposer une vérification histologique. La décision d’y recourir dépendra du niveau probatoire du couplage
TDM-TEP et du niveau d’accessibilité
de la loge cible : l’exploration des
loges de la médiastinoscopie axiale
(4R +/- 4L) est relativement aisée et
acceptable, pour les loges gauches en
revanche, le problème reste entier…
la média-stinotomie ou la thoracoscopie sont en effet d’indication exceptionnelle.
Nous avons pu, au cours d’une courte
série personnelle vérifier l’existence
de faux positifs, en couplage TDMTEP au niveau des loges 4R et 4L ; le
problème est resté entier au niveau
des loges 5 et 6 pour un cN3 [11] et
l’échantillonnage médiastinal homolatéral que nous avons proposé dans
ces cas reste très critiquable.
Les nodules pulmonaires
solitaires
!Il s’agit d’une situation fréquente
(90/1000 dossiers soumis aux réunions pluridisciplinaires d’oncologie
thoracique sur une durée de 2 ans).
Le défi est de reconnaître la malignité.
Face à des critères radiologiques TDM
insuffisants (n’aboutissant qu’à une
probabilité plus ou moins forte), les
arguments évolutifs se présentent en
fait comme les plus déterminants.
Hélas, les documents antérieurs comparatifs font souvent défaut et l’on se
trouve régulièrement devant des données fragiles, incertaines et contraint,
si l’on choisit d’observer l’évolution,
d’attendre une improbable régression
rassurante : or, 15 % des nodules malins ont moins de 1 cm de diamètre
et 42 % moins de 2 cm… le choix
attentiste peut sembler pour le moins
préjudiciable. Pour trancher rapidement, la ponction systématique des
NPS a été proposée ; cependant, les
limites balistiques et les difficultés de
lecture d’un fragment généralement
exigu rendent cette attitude elle aussi
critiquable et de plus :
· La négativité ne signifie pas bénignité : seul un diagnostic spécifique
pourrait la reconnaître, ce qui est l’ex-
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ception, et la preuve formelle devra
passer par la chirurgie.
· la positivité impose l’exérèse chirurgicale : l’hypothèse même d’un
éventuel cancer à petites cellules localisé ne l’excluant pas.
Ainsi, proposer à la chirurgie un NPS
apparu (ou reconnu) récemment,
reste, lorsque le malade est opérable,
un comportement admis par tous.
Il faut néanmoins reconnaître qu’un
nombre non négligeable de nodules
bénins sont proposés à la chirurgie,
trop peut-être : cette critique mérite
d’être pondérée par le niveau de
l’agression chirurgicale. Celle-ci tient
avant tout à la topographie du nodule,
condition de la voie d’abord et du
type de résection pulmonaire.
En effet :
· Un nodule périphérique, aisément
accessible et repérable s’adapte à une
exérèse limitée (cunéiforme ou "atypique") par vidéo thoracoscopie, réputée peu traumatisante.
· A l’inverse, un nodule central nécessite le recours à une thoracotomie
pour son repérage, voire à une lobectomie de principe s’il est situé très
profondément dans le poumon.
Il existe donc des situations où cette
attitude résolument chirurgicale paraît un peu lourde : lorsque
l’opérabilité est "limite" ou lorsque
la topographie du nodule oblige à un
geste majeur.
L’utilisation de la TEP trouve là ses
indications fortes, pour rehausser le
niveau de probabilité du cancer et
rendre acceptables des situations à
risque potentiel fort. Toutefois, il ne
faut pas oublier ses limites, dans les
tumeurs carcinoïdes et les carcinomes bronchiolo-alvéolaires… La TEP
ne saurait à elle seule remplacer les
autres examens. C’est insister encore
sur la nécessité d’une étude couplée
ou mieux fusionnée qui permet d’affiner la spécificité des images morphologiques et fonctionnelles.
CONCLUSION
!En pratique, le chirurgien thoracique a recours aujourd’hui à la TEP
dans les trois indications suivantes :
- Tout nodule pulmonaire solitaire d’évolutivité inconnue et fixant
à la TEP est une indication opératoire.
A l’opposée, non fixant, il autorise
une surveillance par imagerie.
- Tout projet chirurgical "ambitieux"
par la résécabilité ou l’opérabilité.
- Enfin, toute situation où l’intérêt
carcinologique d’un geste chirurgical
doit être discuté : extension médiastinale avant tout, mais aussi par
exemple, chirurgie des métastases
pulmonaires.
Il parait maintenant acquis, qu’avec
la plus grande disponibilité des appareils, tout cancer non à petites cellules potentiellement chirurgical, devra comporter dans son bilan initial,
une exploration couplée, TEP et
tomodensitométrie thoracique.
Does PET change anything in surgical strategy for lung cancer ?
PET scan take in these days a front place in drawing the balance sheet of pulmonary
cancer.
Its use is not methodical but reserved in doubtful situations : assessment of mediastinal
extension or establishing the nature of coin lesions.
Discussing the mediastinal lymph node extension the videomediastinoscopy remains the
reference but some of the nodal stations are difficult to be managed in this manner . The arrival
of PET scanning offers a different perspective visualizing the metabolic status of the mediastinal
lymph nodes .
Regarding the "coin lesion", positron emission topography offers an improvement in
evaluation of the benign or the malignant nature, but in our opinion remains indispensable to
couple the morphologic and functional explorations in the same moment.
Bronchopulmonary cancer / Extension assessment / Mediastinum / PET / Coin lesion
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Que change la TEP dans la prise en charge chirurgicale des cancers broncho-pulmonaires ?
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