Cas des CNPC* Traitement curatif de référence Lobectomie ou Pneumonectomie associée à curage ganglionnaire médiastinal avec analyse histologique des adénopathies * Les CPC sont exceptionnellement opérés Chimiothérapie + Thérapie ciblée Pose d’un cathéter central ➜ Chimiothérapie cytotoxique Platine (cisplatine ou carboplatine si insuffisance rénale, insuffisance cardiaque ou altération de l’état général) associé à : – taxane (Taxotère® ou Taxol®) en IV – ou gemcitabine (Gemzar®) en IV – ou vinorelbine (Navelbine®) en IV ou per os + pémétrexed (Alimta®) en IV (si cancer non épidermoïde) ➜ Thérapies ciblées (si cancers non épidermoïdes) ➜ Anti-angiogénique : bévacizumab (Avastin®) en IV ➜ Anti-EGFR : géfitinib (Iressa®) per os (si mutation EGFR) ou erlotinib (Tarceva®) per os Radiothérapie externe ➜ Tumorale conformationnelle (stades III et I/II non opérable) 66-70 grays en 35 séances sur tumeur et adénopathies ➜ Symptomatique conventionnelle sur les métastases : – osseuse : antalgie et décompression (épidurite) – médiastinale (décompression) – cérébrale (palliative) Stratégies thérapeutiques Cas des CNPC** Pronostic très sombre Mortalité de plus de 90 % 20 % seulement des cas sont opérables au diagnostic mais 50 % des patients opérés rechutent à 5 ans Aucun dépistage au stade asymptomatique n’est actuellement validé Importance majeure de la prévention car plus de 80 % des cas sont liés au tabac - Radiochimiothérapie ± chirurgie - Radiothérapie (tumeur + gg médiastin) - Chimiothérapie Stade IV (M+) - Chimiothérapie/Thérapie ciblée - Radiothérapie symptomatique thoracique ➜ Chimiothérapie – Toxicité de la chimiothérapie conventionnelle cytopénie, mucite, troubles digestifs, alopécie, asthénie, neuropathie et insuffisance rénale (cisplatine) – Toxicité de la thérapie ciblée ➜ Anti-EGFR (Tarceva® ; Iressa®) • diarrhée (traitement symptomatique) • dermatose acnéiforme (cyclines, topiques) • paronychie (soins locaux) ➜ Anti-angiogénique (Avastin®) • hypertension artérielle ; protéinurie • saignement-perforation digestif • thromboses artério-veineuses Efficacité Stade III (localement avancé mais M–) Pas d’examen de dépistage efficace, mais une prévention efficace ! Terrain Symptômes d’appel Imagerie Radiographie ➜ Chirurgie mortalité : 5-10 % – Douleurs pariétales (antalgiques) – Insuffisance respiratoire (kinésithérapie) Stade I et II opérables ➜ Chirurgie Discussion pour radiothérapie tumorale stéréotaxique ou conformationnelle ; chimiothérapie Destiné aux médecins généralistes Tolérance du traitement La chirurgie est possible jusqu’aux stades N2 Stade I et II non opérables du dépistage au traitement Suivi ➜ Radiothérapie tumorale et du médiastin Risque d’œsophagite et de pneumopathie radique (traitement symptomatique anti-RGO ; antalgiques) + chimiothérapie adjuvante si T > 4 cm et/ou N+ Cancer du poumon 22 000 nouveaux cas par an en France Scanner thoracique Biopsies fibroscopiques Ponction-biopsie sous scanner Chirurgie - Radiothérapie Chimiothérapie - Thérapie ciblée Suivi après le traitement chirurgical et/ou la chimiothérapie* par examen clinique, radiographie thoracique ± scanner (selon spécialiste) : – tous les 3 mois pendant 1 à 2 ans – tous les 6 mois pendant 5 ans Enjeux : améliorer sans cesse la prévention, diagnostiquer au stade opérable * Un scanner est parfois demandé après 2 cycles Chimiothérapie pour les sujets âgés non opérables ** Pour les CPC : radiochimiothérapie des stades localisés au thorax avec irradiation cérébrale préventive ; chimiothérapie des stades M+ (cisplatine + étoposide). Fibroscopie bronchique ©DR Chirurgie Page 1 ©DR Options thérapeutiques 8:22 ©DR 7/07/10 Suivi pneumologique (systématique et régulier) Clinique, EFR, imagerie si besoin Réalisation : Dr Luis TEIXEIRA - Pr Jean TREDANIEL Oncologie thoracique - Hôpital Saint-Louis, Paris Pr A. BERGERON - Dr S. FEUILLET (Pneumologie, Hôpital St-Louis, Paris) Pr Ch. HENNEQUIN - Dr S. RIVERA (Radiothérapie, Hôpital St-Louis, Paris) Dr R. BORIE - Dr C. TAILLE (Pneumologie, Hôpital Bichat, Paris) Dr F. GUYO (Paris 18) - Dr D. HARITI (CMS Bagneux 92) Dr Amaury de GOUVELLO - Réseau Santé Paris Nord Interligne AC/AdG 2010 Poumon_07_07_10:Mise en page 1 Hôpital Saint-Louis Pneumologie - Oncologie thoracique - Radiothérapie 8:22 Page 2 Dépistage et diagnostic Confirmation 60 % des cancers bronchopulmonaires sont métastatiques au diagnostic. Des études évaluant la performance du scanner à basse irradiation sont en cours chez les sujets à risque (fumeurs) ; résultats attendus en 2012. Radiographie thoracique et scanner thoracique sont actuellement non recommandés pour le dépistage systématique individuel du cancer du poumon chez les patients fumeurs asymptomatiques. Une radiographie thoracique normale chez un fumeur ne permet pas d’écarter la possibilité d’un cancer du poumon débutant. N : Adénopathies Nx : pas d’information sur les gg N0 : pas d’atteinte ganglionnaire Adénopathie N1 : atteinte des gg péribronchiques N2 : atteinte des gg médiastinaux homolatéraux Foie N3 : atteinte des gg médiastinaux controlatéraux ou extrathoraciques Potentiel métastatique : foie, cerveau, os, surrénales comprenant surrénales et foie. Il est systématique. Échographie hépatique Si doute au scanner de métastases hépatiques La présence d’adénopathie tumorale extra-pulmonaire compromet la chirurgie et aggrave le pronostic Scanner ou IRM cérébrale M : Métastases ©DR ©DR PET-Scan : si absence de métastase (cerveau, foie) But : recherche d’adénopathies médiastinales et d’autres localisations non détectées par les autres imageries – si examen négatif ➜ opérabilité – si examen positif (gg extrathoracique ou atteinte pulmonaire controlatérale) ➜ pas d’opération Bilan préthérapeutique • Analyse des comorbidités • EFR (avant chirurgie ou radiothérapie) • Écho ou scintigraphie cardiaque (si cisplatine) Bilan ORL Si épidermoïde et terrain éthylo-tabagique ©DR Fibroscopie bronchique Contacts utiles réservés aux professionnels de santé Réseau Santé Paris Nord – 3-5, rue de Metz 75010 Paris Tél. : 01 53 24 80 80 – [email protected] Site : www.reseau-paris-nord.com Onco-Pneumologie Saint-Louis : 01 42 49 96 18 - Bichat : 01 40 25 68 00 Cerveau Surrénale Mx : pas d’information sur l’extension M0 : pas de métastase M1 : métastases Systématique Scanner thoracique A vocation diagnostique Visualisation des lésions proximales ➜ permet les biopsies directes bronche principale T3 : T > 7 cm ou tumeur touchant paroi, plèvre, diaphragme ou bronche souche (< 2 cm/carène) ou tumeurs multiples dans un même lobe T4 : envahissement du médiastin ou plusieurs tumeurs dans des lobes différents Scanner thoracique avec coupes sous-diaphragmatiques Faire une radiographie thoracique chez un fumeur avec apparition ou modification de symptômes pulmonaires Sans et avec injection Justifié en cas d’image suspecte à la radiographie thoracique et/ou si symptomatologie évocatrice chez sujet à risque de cancer du poumon (sur avis du pneumologue) • Repérage des lésions suspectes (nodule…), de leur localisation (prévision de biopsies sous scanner) • Analyse du médiastin (adénopathies ?) T2 : T > 3 ou < 7 cm Bilan d’extension et d’opérabilité sur une radio de thorax systématique Tx : K histologique ; imagerie = 0 T1 : T < 3 cm sans atteinte de (a,b) bronche (a,b) touchant plèvre ou • CNPC (cancer non à petites cellules), 70-80 % : – non épidermoïdes : • adénocarcinome (en augmentation) • carcinome à grandes cellules – épidermoïdes (en diminution) • CPC (cancer à petites cellules), < 20 %, en diminution • Autres (< 5 %) • modification de la toux chez un BPCO • douleur thoracique • hémoptysie • bronchopneumopathie aiguë, pleurésie • altération de l’état général • syndrome compressif de la veine Découverte fortuite cave supérieure (VCS) Peuvent orienter fortement vers un cancer : – une opacité parenchymateuse – une ou des adénopathies médiastinales – une pleurésie T : Tumeurs Anatomopathologie Signes cliniques d’appel Radiographie thoracique • Biopsies sous fibroscopie : – des lésions bronchiques accessibles – transbronchiques de certaines adénopathies médiastinales repérées au scanner ou par échoendoscopie Masse • Ponction-biopsie transpariétale sous scanner des lésions parenchymateuses périphériques Fonction de l’opérabilité qui dépend du stade et des comorbidités Classification TNM Histologie obtenue par : Pas de dépistage organisé ou individuel encore possible au stade asymptomatique opérable Imagerie de débrouillage Pronostic Ponction ©DR 7/07/10 Os – M1a : métastase pulmonaire controlatérale et/ou épanchement pleural – M1b : métastases extrathoraciques Stade et pronostic La stadification permet de regrouper des situations carcinologiques de prise en charge thérapeutique et de pronostic comparables. L’opérabilité conditionne le pronostic (CNPC) Stade I (T1 à 2, N0, M0) • opérable : 70 % de survie à 5 ans si opéré ©DR Poumon_07_07_10:Mise en page 1 Stade II (T1 à 2, N1, M0 ; T3, N0, M0) • encore opérable : 50 % de survie à 5 ans si opéré Stade III – IIIa : T1 à 2, N2, M0 ; T3, N1-2, M0 ; T4, N0-1, M0 – IIIb : T1 à 3, N3, M0 ou T4, N2, M0 • rarement opérable : 10-20 % de survie à 5 ans Stade IV (M+) – M1a : M+ intrathoracique – M1b : M+ extrathoracique • non opérable : médiane de survie de 1 ans