Cancers du poumon

Interligne AC/AdG 2010
Cancer du poumon
du dépistage au traitement
Destiné aux médecins généralistes
Chirurgie Traitement curatif de référence
Lobectomie ou Pneumonectomie
associée à curage ganglionnaire médiastinal
avec analyse histologique des adénopathies
* Les CPC sont exceptionnellement opérés
Chimiothérapie + Thérapie ciblée
➜ Chimiothérapie cytotoxique
Platine (cisplatine ou carboplatine si insuffisance rénale,
insuffisance cardiaque ou altération de l’état général)
associé à :
– taxane (Taxotère®ou Taxol®) en IV
– ou gemcitabine (Gemzar®) en IV
– ou vinorelbine (Navelbine®) en IV ou
per os
+ pémétrexed (Alimta®) en IV (si cancer non épidermoïde)
➜ Thérapies ciblées (si cancers non épidermoïdes)
➜ Anti-angiogénique : bévacizumab (Avastin®) en IV
➜ Anti-EGFR : géfitinib (Iressa®) per os (si mutation EGFR)
ou erlotinib (Tarceva®)
per os
Radiothérapie externe
➜ Tumorale conformationnelle (stades III et I/II non opérable)
66-70 grays en 35 séances sur tumeur et adénopathies
➜ Symptomatique conventionnelle
sur les métastases :
– osseuse : antalgie et décompression (épidurite)
– médiastinale (décompression)
– cérébrale (palliative)
La chirurgie est possible jusqu’aux stades N2
Stade I et II opérables ➜ Chirurgie
+ chimiothérapie adjuvante si T > 4 cm et/ou N+
Stade I et II non opérables
Discussion pour radiothérapie tumorale stéréotaxique
ou conformationnelle ; chimiothérapie
Stade III (localement avancé mais M–)
- Radiochimiothérapie ± chirurgie
- Radiothérapie (tumeur + gg médiastin)
- Chimiothérapie
Stade IV (M+)
- Chimiothérapie/Thérapie ciblée
- Radiothérapie symptomatique
** Pour les CPC : radiochimiothérapie des stades localisés
au thorax avec irradiation cérébrale préventive ;
chimiothérapie des stades M+ (cisplatine + étoposide).
Options thérapeutiques
Réalisation : Dr Luis TEIXEIRA - Pr Jean TREDANIEL
Oncologie thoracique - Hôpital Saint-Louis, Paris
Pr A. BERGERON - Dr S. FEUILLET (Pneumologie, Hôpital St-Louis, Paris)
Pr Ch. HENNEQUIN - Dr S. RIVERA (Radiothérapie, Hôpital St-Louis, Paris)
Dr R. BORIE - Dr C. TAILLE (Pneumologie, Hôpital Bichat, Paris)
Dr F. GUYO (Paris 18) - Dr D. HARITI (CMS Bagneux 92)
Dr Amaury de GOUVELLO - Réseau Santé Paris Nord
Pas d’examen de dépistage efficace,
mais une prévention efficace !
Terrain
Symptômes d’appel
Imagerie
Radiographie
thoracique Fibroscopie
bronchique
Biopsies fibroscopiques
Ponction-biopsie sous scanner
Chirurgie - Radiothérapie
Chimiothérapie - Thérapie ciblée
Enjeux : améliorer sans cesse la prévention,
diagnostiquer au stade opérable
Hôpital Saint-Louis
Pneumologie - Oncologie thoracique - Radiothérapie
Scanner
thoracique
Stratégies thérapeutiques
Cas des CNPC*
Cas des CNPC**
Suivi
Pose d’un
cathéter central
Chimiothérapie
pour les sujets
âgés non
opérables
22 000 nouveaux cas par an en France
Pronostic très sombre
Mortalité de plus de 90 %
20 % seulement des cas sont opérables au diagnostic
mais 50 % des patients opérés rechutent à 5 ans
Aucun dépistage au stade asymptomatique
n’est actuellement validé
Importance majeure de la prévention car plus de 80 %
des cas sont liés au tabac
Tolérance du traitement
➜ Chirurgie mortalité : 5-10 %
– Douleurs pariétales (antalgiques)
– Insuffisance respiratoire (kinésithérapie)
➜ Chimiothérapie
– Toxicité de la chimiothérapie conventionnelle
cytopénie, mucite, troubles digestifs, alopécie,
asthénie, neuropathie et insuffisance rénale
(cisplatine)
– Toxicité de la thérapie ciblée
➜ Anti-EGFR (Tarceva®; Iressa®)
•diarrhée (traitement symptomatique)
•dermatose acnéiforme (cyclines, topiques)
•paronychie (soins locaux)
➜ Anti-angiogénique (Avastin®)
•hypertension artérielle ; protéinurie
•saignement-perforation digestif
•thromboses artério-veineuses
➜ Radiothérapie tumorale et du médiastin
Risque d’œsophagite et de pneumopathie radique
(traitement symptomatique anti-RGO ; antalgiques)
Efficacité
Suivi après le traitement chirurgical et/ou
la chimiothérapie* par examen clinique, radiographie
thoracique ± scanner (selon spécialiste) :
– tous les 3 mois pendant 1 à 2 ans
– tous les 6 mois pendant 5 ans
* Un scanner est parfois demandé après 2 cycles
Suivi pneumologique (systématique et régulier)
Clinique, EFR, imagerie si besoin
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Dépistage et diagnostic
Contacts utiles réservés aux professionnels de santé
Réseau Santé Paris Nord – 3-5, rue de Metz 75010 Paris
Tél. : [phone] – [e-mail]
Site : www.reseau-paris-nord.com
Onco-Pneumologie
Saint-Louis : 01 42 49 96 18 - Bichat : 01 40 25 68 00
Pronostic
Confirmation
Histologie obtenue par :
•Biopsies sous fibroscopie :
– des lésions bronchiques accessibles
– transbronchiques de certaines
adénopathies médiastinales repérées
au scanner ou par échoendoscopie
•Ponction-biopsie transpariétale sous scanner
des lésions parenchymateuses périphériques
Anatomopathologie
•CNPC (cancer non à petites cellules), 70-80 % :
– non épidermoïdes :
•adénocarcinome (en augmentation)
•carcinome à grandes cellules
– épidermoïdes (en diminution)
•CPC (cancer à petites cellules), < 20 %, en diminution
•Autres (< 5 %)
Potentiel métastatique : foie, cerveau, os, surrénales
Scanner thoracique avec coupes sous-diaphragmatiques
comprenant surrénales et foie. Il est systématique.
Échographie hépatique
Si doute au scanner de métastases hépatiques
Scanner ou IRM cérébrale
Systématique
PET-Scan : si absence de métastase (cerveau, foie)
But : recherche d’adénopathies médiastinales et d’autres
localisations non détectées par les autres imageries
– si examen négatif
➜ opérabilité
– si examen positif (gg extrathoracique
ou atteinte pulmonaire controlatérale)
➜ pas d’opération
Bilan préthérapeutique
•Analyse des comorbidités
•EFR (avant chirurgie ou radiothérapie)
•Écho ou scintigraphie cardiaque (si cisplatine)
Bilan ORL
Si épidermoïde et terrain éthylo-tabagique
Classification TNM
T : Tumeurs
Tx : K histologique ; imagerie = 0
T1 : T < 3 cm sans atteinte de
bronche
T2 : T > 3 ou < 7 cm
touchant plèvre ou
bronche principale
T3 : T > 7 cm ou tumeur
touchant paroi, plèvre,
diaphragme ou
bronche souche (< 2 cm/carène) ou tumeurs
multiples dans un même lobe
T4 : envahissement du médiastin ou plusieurs tumeurs
dans des lobes différents
N : Adénopathies
Nx : pas d’information sur les gg
N0 : pas d’atteinte ganglionnaire
N1 : atteinte des gg
péribronchiques
N2 : atteinte des gg
médiastinaux homolatéraux
N3 : atteinte des gg médiastinaux
controlatéraux ou extrathoraciques
La présence d’adénopathie tumorale
extra-pulmonaire compromet la chirurgie
et aggrave le pronostic
M : Métastases
Mx : pas d’information sur l’extension
M0 : pas de métastase
M1 : métastases
– M1a : métastase pulmonaire controlatérale et/ou épanchement pleural
– M1b : métastases extrathoraciques
Stade et pronostic
La stadification permet de regrouper des situations
carcinologiques de prise en charge thérapeutique et de
pronostic comparables.
L’opérabilité conditionne le pronostic (CNPC)
Stade I (T1 à 2, N0, M0)
• opérable : 70 % de survie à 5 ans si opéré
Stade II (T1 à 2, N1, M0 ; T3, N0, M0)
• encore opérable : 50 % de survie à 5 ans si opéré
Stade III
– IIIa : T1 à 2, N2, M0 ; T3, N1-2, M0 ; T4, N0-1, M0
– IIIb : T1 à 3, N3, M0 ou T4, N2, M0
• rarement opérable : 10-20 % de survie à 5 ans
Stade IV (M+)
– M1a : M+ intrathoracique
– M1b : M+ extrathoracique
• non opérable : médiane de survie de 1 ans
Bilan d’extension et d’opérabilité
Pas de dépistage organisé ou individuel
encore possible au stade asymptomatique opérable
Des études évaluant la performance du scanner à basse
irradiation sont en cours chez les sujets à risque (fumeurs) ;
résultats attendus en 2012.
Radiographie thoracique et scanner thoracique sont
actuellement non recommandés pour le dépistage
systématique individuel du cancer du poumon chez les
patients fumeurs asymptomatiques. Une radiographie
thoracique normale chez un fumeur ne permet pas
d’écarter la possibilité d’un cancer du poumon débutant.
Signes cliniques d’appel
•modification de la toux chez un BPCO
•douleur thoracique
•hémoptysie
•bronchopneumopathie aiguë, pleurésie
•altération de l’état général
•syndrome compressif de la veine
cave supérieure (VCS)
Imagerie de débrouillage
Radiographie thoracique
Peuvent orienter fortement vers
un cancer :
– une opacité parenchymateuse
– une ou des adénopathies
médiastinales
– une pleurésie
Faire une radiographie thoracique chez un fumeur avec
apparition ou modification de symptômes pulmonaires
Scanner thoracique Sans et avec injection
Justifié en cas d’image suspecte
à la radiographie thoracique
et/ou si symptomatologie évocatrice
chez sujet à risque de cancer du
poumon (sur avis du pneumologue)
•Repérage des lésions suspectes
(nodule…), de leur localisation
(prévision de biopsies sous scanner)
•Analyse du médiastin
(adénopathies ?)
Fibroscopie bronchique
A vocation diagnostique
Visualisation des lésions proximales
➜ permet les biopsies directes
Ponction
Cerveau
Adénopathie
Foie Surrénale
Os
Masse
Fonction de l’opérabilité qui dépend
du stade et des comorbidités
60 % des cancers bronchopulmonaires sont métastatiques
au diagnostic.
Découverte fortuite
sur une radio de thorax
systématique
(a,b)
(a,b)
©DR©DR
©DR©DR©DR
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