Cancers du poumon

Cas des CNPC*
Traitement curatif de référence
Lobectomie ou Pneumonectomie
associée à curage ganglionnaire médiastinal
avec analyse histologique des adénopathies
* Les CPC sont exceptionnellement opérés
Chimiothérapie + Thérapie ciblée
Pose d’un
cathéter central
➜ Chimiothérapie cytotoxique
Platine (cisplatine ou carboplatine si insuffisance rénale,
insuffisance cardiaque ou altération de l’état général)
associé à :
– taxane (Taxotère® ou Taxol®) en IV
– ou gemcitabine (Gemzar®) en IV
– ou vinorelbine (Navelbine®) en IV ou per os
+ pémétrexed (Alimta®) en IV (si cancer non épidermoïde)
➜ Thérapies ciblées (si cancers non épidermoïdes)
➜ Anti-angiogénique : bévacizumab (Avastin®) en IV
➜ Anti-EGFR : géfitinib (Iressa®) per os (si mutation EGFR)
ou erlotinib (Tarceva®) per os
Radiothérapie externe
➜ Tumorale conformationnelle (stades III et I/II non opérable)
66-70 grays en 35 séances sur tumeur et adénopathies
➜ Symptomatique conventionnelle
sur les métastases :
– osseuse : antalgie et décompression (épidurite)
– médiastinale (décompression)
– cérébrale (palliative)
Stratégies thérapeutiques
Cas des CNPC**
Pronostic très sombre
Mortalité de plus de 90 %
20 % seulement des cas sont opérables au diagnostic
mais 50 % des patients opérés rechutent à 5 ans
Aucun dépistage au stade asymptomatique
n’est actuellement validé
Importance majeure de la prévention car plus de 80 %
des cas sont liés au tabac
- Radiochimiothérapie ± chirurgie
- Radiothérapie (tumeur + gg médiastin)
- Chimiothérapie
Stade IV (M+)
- Chimiothérapie/Thérapie ciblée
- Radiothérapie symptomatique
thoracique
➜ Chimiothérapie
– Toxicité de la chimiothérapie conventionnelle
cytopénie, mucite, troubles digestifs, alopécie,
asthénie, neuropathie et insuffisance rénale
(cisplatine)
– Toxicité de la thérapie ciblée
➜ Anti-EGFR (Tarceva® ; Iressa®)
• diarrhée (traitement symptomatique)
• dermatose acnéiforme (cyclines, topiques)
• paronychie (soins locaux)
➜ Anti-angiogénique (Avastin®)
• hypertension artérielle ; protéinurie
• saignement-perforation digestif
• thromboses artério-veineuses
Efficacité
Stade III (localement avancé mais M–)
Pas d’examen de dépistage efficace,
mais une prévention efficace !
Terrain
Symptômes d’appel
Imagerie
Radiographie
➜ Chirurgie mortalité : 5-10 %
– Douleurs pariétales (antalgiques)
– Insuffisance respiratoire (kinésithérapie)
Stade I et II opérables ➜ Chirurgie
Discussion pour radiothérapie tumorale stéréotaxique
ou conformationnelle ; chimiothérapie
Destiné aux médecins généralistes
Tolérance du traitement
La chirurgie est possible jusqu’aux stades N2
Stade I et II non opérables
du dépistage au traitement
Suivi
➜ Radiothérapie tumorale et du médiastin
Risque d’œsophagite et de pneumopathie radique
(traitement symptomatique anti-RGO ; antalgiques)
+ chimiothérapie adjuvante si T > 4 cm et/ou N+
Cancer du poumon
22 000 nouveaux cas par an en France
Scanner
thoracique
Biopsies fibroscopiques
Ponction-biopsie sous scanner
Chirurgie - Radiothérapie
Chimiothérapie - Thérapie ciblée
Suivi après le traitement chirurgical et/ou
la chimiothérapie* par examen clinique, radiographie
thoracique ± scanner (selon spécialiste) :
– tous les 3 mois pendant 1 à 2 ans
– tous les 6 mois pendant 5 ans
Enjeux : améliorer sans cesse la prévention,
diagnostiquer au stade opérable
* Un scanner est parfois demandé après 2 cycles
Chimiothérapie
pour les sujets
âgés non
opérables
** Pour les CPC : radiochimiothérapie des stades localisés
au thorax avec irradiation cérébrale préventive ;
chimiothérapie des stades M+ (cisplatine + étoposide).
Fibroscopie
bronchique
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Chirurgie
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Options thérapeutiques
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7/07/10
Suivi pneumologique (systématique et régulier)
Clinique, EFR, imagerie si besoin
Réalisation : Dr Luis TEIXEIRA - Pr Jean TREDANIEL
Oncologie thoracique - Hôpital Saint-Louis, Paris
Pr A. BERGERON - Dr S. FEUILLET (Pneumologie, Hôpital St-Louis, Paris)
Pr Ch. HENNEQUIN - Dr S. RIVERA (Radiothérapie, Hôpital St-Louis, Paris)
Dr R. BORIE - Dr C. TAILLE (Pneumologie, Hôpital Bichat, Paris)
Dr F. GUYO (Paris 18) - Dr D. HARITI (CMS Bagneux 92)
Dr Amaury de GOUVELLO - Réseau Santé Paris Nord
Interligne AC/AdG 2010
Poumon_07_07_10:Mise en page 1
Hôpital Saint-Louis
Pneumologie - Oncologie thoracique - Radiothérapie
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Dépistage et diagnostic
Confirmation
60 % des cancers bronchopulmonaires sont métastatiques
au diagnostic.
Des études évaluant la performance du scanner à basse
irradiation sont en cours chez les sujets à risque (fumeurs) ;
résultats attendus en 2012.
Radiographie thoracique et scanner thoracique sont
actuellement non recommandés pour le dépistage
systématique individuel du cancer du poumon chez les
patients fumeurs asymptomatiques. Une radiographie
thoracique normale chez un fumeur ne permet pas
d’écarter la possibilité d’un cancer du poumon débutant.
N : Adénopathies
Nx : pas d’information sur les gg
N0 : pas d’atteinte ganglionnaire
Adénopathie
N1 : atteinte des gg
péribronchiques
N2 : atteinte des gg
médiastinaux homolatéraux
Foie
N3 : atteinte des gg médiastinaux
controlatéraux ou extrathoraciques
Potentiel métastatique : foie, cerveau, os, surrénales
comprenant surrénales et foie. Il est systématique.
Échographie hépatique
Si doute au scanner de métastases hépatiques
La présence d’adénopathie tumorale
extra-pulmonaire compromet la chirurgie
et aggrave le pronostic
Scanner ou IRM cérébrale
M : Métastases
©DR
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PET-Scan : si absence de métastase (cerveau, foie)
But : recherche d’adénopathies médiastinales et d’autres
localisations non détectées par les autres imageries
– si examen négatif ➜ opérabilité
– si examen positif (gg extrathoracique
ou atteinte pulmonaire controlatérale)
➜ pas d’opération
Bilan préthérapeutique
• Analyse des comorbidités
• EFR (avant chirurgie ou radiothérapie)
• Écho ou scintigraphie cardiaque (si cisplatine)
Bilan ORL
Si épidermoïde et terrain éthylo-tabagique
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Fibroscopie bronchique
Contacts utiles réservés aux professionnels de santé
Réseau Santé Paris Nord – 3-5, rue de Metz 75010 Paris
Tél. : 01 53 24 80 80 – [email protected]
Site : www.reseau-paris-nord.com
Onco-Pneumologie
Saint-Louis : 01 42 49 96 18 - Bichat : 01 40 25 68 00
Cerveau
Surrénale
Mx : pas d’information sur l’extension
M0 : pas de métastase
M1 : métastases
Systématique
Scanner thoracique
A vocation diagnostique
Visualisation des lésions proximales
➜ permet les biopsies directes
bronche principale
T3 : T > 7 cm ou tumeur
touchant paroi, plèvre,
diaphragme ou
bronche souche (< 2 cm/carène) ou tumeurs
multiples dans un même lobe
T4 : envahissement du médiastin ou plusieurs tumeurs
dans des lobes différents
Scanner thoracique avec coupes sous-diaphragmatiques
Faire une radiographie thoracique chez un fumeur avec
apparition ou modification de symptômes pulmonaires
Sans et avec injection
Justifié en cas d’image suspecte
à la radiographie thoracique
et/ou si symptomatologie évocatrice
chez sujet à risque de cancer du
poumon (sur avis du pneumologue)
• Repérage des lésions suspectes
(nodule…), de leur localisation
(prévision de biopsies sous scanner)
• Analyse du médiastin
(adénopathies ?)
T2 : T > 3 ou < 7 cm
Bilan d’extension et d’opérabilité
sur une radio de thorax
systématique
Tx : K histologique ; imagerie = 0
T1 : T < 3 cm sans atteinte de
(a,b) bronche
(a,b) touchant plèvre ou
• CNPC (cancer non à petites cellules), 70-80 % :
– non épidermoïdes :
• adénocarcinome (en augmentation)
• carcinome à grandes cellules
– épidermoïdes (en diminution)
• CPC (cancer à petites cellules), < 20 %, en diminution
• Autres (< 5 %)
• modification de la toux chez un BPCO
• douleur thoracique
• hémoptysie
• bronchopneumopathie aiguë, pleurésie
• altération de l’état général
• syndrome compressif de la veine
Découverte fortuite
cave supérieure (VCS)
Peuvent orienter fortement vers
un cancer :
– une opacité parenchymateuse
– une ou des adénopathies
médiastinales
– une pleurésie
T : Tumeurs
Anatomopathologie
Signes cliniques d’appel
Radiographie thoracique
• Biopsies sous fibroscopie :
– des lésions bronchiques accessibles
– transbronchiques de certaines
adénopathies médiastinales repérées
au scanner ou par échoendoscopie
Masse
• Ponction-biopsie transpariétale sous scanner
des lésions parenchymateuses périphériques
Fonction de l’opérabilité qui dépend
du stade et des comorbidités
Classification TNM
Histologie obtenue par :
Pas de dépistage organisé ou individuel
encore possible au stade asymptomatique opérable
Imagerie de débrouillage
Pronostic
Ponction
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7/07/10
Os
– M1a : métastase pulmonaire controlatérale et/ou épanchement pleural
– M1b : métastases extrathoraciques
Stade et pronostic
La stadification permet de regrouper des situations
carcinologiques de prise en charge thérapeutique et de
pronostic comparables.
L’opérabilité conditionne le pronostic (CNPC)
Stade I (T1 à 2, N0, M0)
• opérable : 70 % de survie à 5 ans si opéré
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Poumon_07_07_10:Mise en page 1
Stade II (T1 à 2, N1, M0 ; T3, N0, M0)
• encore opérable : 50 % de survie à 5 ans si opéré
Stade III
– IIIa : T1 à 2, N2, M0 ; T3, N1-2, M0 ; T4, N0-1, M0
– IIIb : T1 à 3, N3, M0 ou T4, N2, M0
• rarement opérable : 10-20 % de survie à 5 ans
Stade IV (M+)
– M1a : M+ intrathoracique
– M1b : M+ extrathoracique
• non opérable : médiane de survie de 1 ans