Pathologie du sportif après 50 ans

INTRODUCTION
Le nombre de sportifs, régulier et ou occasionnel ne cesse d'augmenter, quelque soit l'age.
Alors que le mode de vie est de plus en plus sédentaire et que la population vieillit, il existe
un véritable engouement pour le sport .
C’est quoi le vieillissement ?
Le vieillissement se fait sentir partir de la quarantaine
Le vieillissement est un phénomène naturel.
Il touche tous les tissus de l'appareil locomoteur, os, cartilage, tendons, ligaments, muscles,
vaisseaux, système nerveux. Bien entendu le système cardio-respiratoire est également
concerné par le vieillissement.
Il est clairement démontré l'effet délétère sur la santé de l'inactivité physique et à l'inverse
l'effet bénéfique de l'activité physique.
Néanmoins l'activité physique et sportive peut être source de traumatismes aigus ou
chroniques.
Les activités sportives se modifient tout au long de la vie. Quel sport conseiller. Quel sport
déconseiller quelle adaptation. En quoi le vieillissement altère et fragilise les tissus.
La prévalence des lésions chroniques de surcharge du sportif vieillissant est elle plus élevée
que chez les sportifs adultes que plus jeunes et dans la population générale de même tranche
d'âge en particulier pour l'arthrose des membres inférieurs et du rachis et les tendinopathies.
Les lésions du sportif âgé ont elles une spécificité. Quelles sont leurs éventuelles spécificités
sémiologiques.
Comment profiter pleinement des activités sportives en termes de qualité de vie, d'autonomie,
de plaisir et peut-être de longévité.
GÉNÉRALITÉS
L'adage sport égale santé est il vrai?
Cette question se pose essentiellement à la cinquantaine. La population et hétérogène. Il vaut
mieux se poser la question en termes le rapport bénéfice risque.
Les bénéfices sont connus :
-cardio-vasculaire avec une amélioration de la performance cardiaque, une meilleure
vascularisation tissulaire, une amélioration de la fonction endothéliale.
-respiratoire augmentation de la consommation d'oxygène, meilleure oxygénation cellulaire.
-métabolique : meilleurs profil lipidique, moindre production de lactates, augmentation de la
sensibilité à l'insuline.
-locomoteur : augmentation de la force musculaire, prévention de l'ostéoporose.
-psychique : sensation d'être en forme et bien dans sa peau, amélioration de l'hygiène globale
de vie.
L'activité sportive est elle facteur de longévité. Il semble bien que oui. Malgré tout il vaut
mieux « ajouter de la vie aux années plutôt que des années à la vie. »
Qualité de vie.
Il est bien clair que la sédentarité est un facteur de risque. Il ne faut pas perdre de vue que le
sport est également parfois une prise de risque. C'est une prise de risque cardio-vasculaire,
ostéo-articulaire et parfois une véritable addiction.
Pour Pierre de Coubertin la définition du sport était la suivante : « le sport est le culte
volontaire et habituel de l'exercice musculaire intensif, appuyé par le désir de progrès et
pouvant aller jusqu'au risque »
La consultation de non contre-indication.
C'est de la médecine standard : il faut interroger et examiner l'intéressé et parfois à réaliser des
examens complémentaires
-indice de masse corporelle
-périmètre abdominal
-examen ostéo-articulaire
-examen cardio-vasculaire : il n'y a pas d'obligation légale à la réalisation d'une épreuve
d'effort cardiologique. Mais… Selon le terrain il est préférable d'avoir une évaluation de la
capacité en endurance.
Le suivi médico-sportif à 50 ans.
La puissance maximale aérobie : c'est l'aptitude à prolonger un exercice infra maximal en
endurance. La VO2 max au consommation maximale d'oxygène. Plus celle-ci est élevée et
plus le sportif est endurant.
La règle des trois «R »
C’est celle que l'on peut proposer à ce souhaite avoir une activité physique pour leur bonne
santé :
-Raisonnée : précédée d'un examen médical, basé sur l'endurance aérobie et personnalisée.
-Régulière : au lieu tous les deux jours au pire de fois par semaine.
-Raisonnable : échauffement progressivité et étirements après l'arrêt.
La fréquence cardiaque cible : celle à laquelle le sujet va s'entraîner longtemps et à une
intensité modérée. Il s'agit de la fréquence cardiaque à 50 % de la puissance maximale
aérobie.
Elle est en théorie de 220-l'âge-la fréquence cardiaque de repos mesurée
LE RACHIS LOMBAIRE DU SPORTIF VIEILLISSANT
La cinquantaine est l'âge de la discopathie dégénérative. Il n'y a pas de parallélisme radioclinique. 30 % de la population à une hernie discale.
Contrairement à ce que l'on pensait il y a quelques années, les activités sportives sont plutôt
considérées comme facteur de protection lombaire.
Un mot du spondylolisthésis par lyse isthmique.
Quel est la fréquence de la lombalgie chez le sportif vieillissant par rapport à la
population générale ?
Il ressort d'un certain nombre d'études que quelque soit leur âge les sportifs adultes ne sont
pas plus lombalgiques que le reste de la population quelque quel qu'ait été leur niveau
antérieur. Certaines études vont dans le sens de d'un effet protecteur.
Vieillissement des muscles rachidiens et des structures du rachis.
Comme pour le reste du corps, la sarcopénie est un phénomène physiologique pour le rachis.
Comme cela est tout à fait logique elle est limitée par la pratique sportive. Il en résulte une
limitation du risque de lombalgie, une meilleure restauration fonctionnelle au décours des
épisodes évolutifs. De ce point de vue là le sportif est en meilleure posture que le sédentaire.
La dégénérescence discale débute à la deuxième décennie les contraintes mécaniques sont
bien sûr à prendre en compte et ont un rôle important dans la dégénérescence discale,
l'inflammation, la vascularisation et la trophicité du disque.
Les articulaires postérieures sont également le siège d'une atteinte dégénérative importante,
également liées aux contraintes mécaniques. Son évolution peut conduire à une étroitesse
canalaire par spondylolisthésis dégénératif.
L'activité sportive est favorable à la solidité de l'os vertébral. Elle est également favorable car
elle maintient l'efficience proprioceptive et lutte contre les troubles de la statique rachidienne.
Quelques aspects cliniques et thérapeutiques lombaires habituels chez le sportif
vieillissant.
Il n'y a pas de pathologie ou de thérapeutique spécifique du sportif adulte.
La lombalgie aiguë doit faire penser selon l'âge et le sexe à une fracture tassement vertébrale
ostéoporotique éventuelle.
La lombalgie chronique est plus difficile à prendre en charge. Il faut essayer d'éviter l'arrêt des
pratiques sportives. Intérêt et de l'I.R.M. qui peut mettre en évidence un des phénomènes
inflammatoires des plateaux vertébraux de type Modic 1 inflammatoire, 2 dégénératif.
La reprise du sport est possible après une cure chirurgicale de hernie discale.
Sports à déconseiller, à adapter, à conseiller.
La situation est différente selon qu'ils pratiquent une activité sportive de longue date ou qu'ils
aient repris après de longues années de sédentarité. Nécessité de bonnes techniques d'un bon
matériel. Nécessité d'un suivi médical adapté en particulier en cas de reprise.
Les sports à déconseiller sont ceux qui exposent à des risques de traumatisme plus ou moins
grave et nécessitant une excellente condition physique : parachutisme, parapente, escalade,
boxe et sport de combat, rugby.
Les sports ou une adaptation et nécessaire : limitation du risque de chute pour le cyclisme de
l'équitation le ski. Prudence en matière de compétition : football squash body-building
athlétisme. Prudence également dans les activités sportives nécessitant le maintien de posture
prolongée sport automobile, motocyclisme, voile…
Les sports ne nécessitant pas de limitation importante pour le rachis sont essentiellement la
marche rapide, la randonnée pédestre la natation, le golf le tennis le ski de fond, la voile de
croisière, hors régate, la plongée, la gymnastique en privilégiant les exercices de contrôle
postural, le tai-chi…
Dans tous les cas, la sédentarité est plus dangereuse que la pratique sportive raisonnée, pour le
rachis. Les conditions sont qu'il s'agit d'une activité sportive de loisir un niveau modéré, une
pratique régulière, une bonne préparation physique de l'appareil locomoteur mais également
cardiorespiratoire. Il faut privilégier les assouplissements. Avoir une évaluation médicale
préalable puis régulière.
Au total : certains sports comme la marche et dans une moindre mesure la course à pied
pourrait être en quelque sorte une prescription médicale non seulement pour ses facteurs
généraux de la santé mais également comme traitement préventif et curatif de certaines
lombalgies.
LA HANCHE
LA PRÉVENTION.
Elle s'adresse aux sportifs jeunes. Il existe des lésions constitutionnelles arthrogènes :
dysplasie, épiphysiolyse antécédents traumatiques. Ces antécédents doivent inviter à limiter
les activités sportives en charge, course de saut les activités entraînant des contraintes en
rotation avec micro traumatismes répétés sport collectif sport de combat danse.
Pourquoi commencer par parler de la prévention à propos de la hanche du sportif vieillissant :
car la symptomatologie clinique des douleurs de hanche et frustre et qu'elle évolue à bas bruit.
D'où la nécessité d'un bilan clinique précoce et éventuellement radiologique surtout s'il s'agit
d'une pratique intense ou à risque.
Un mot du conflit antérieur de hanche chez le sujet jeune. Il s'exprime par une douleur
essentiellement inguinale liée aux mouvements en particulier en flexion en rotation interne.
La symptomatologie peut être aggravée par la pratique sportive. On le décrit dans les arts
martiaux ou le football. Elles peuvent prendre le masque d'une pubalgie chez ces sujets
jeunes. À l'examen on retrouve une douleur en flexion de hanche avec une limitation modérée
essentiellement en rotation interne. La radiographie met en évidence une convexité de la
jonction tête col, avec un aspect phallique de la tête fémorale. On peut retrouver des micros
géodes à la jonction tête col et des ostéophytes. L'imagerie en coupe avec produit de contraste
visualise les lésions intra-articulaires avec une rupture ou une désinsertion du bourrelet
cotyloïdien et des lésions ostéochondrales. Il est nécessaire d'informer le patient compte tenu
du risque est arthrogène avec une sanction chirurgicale à la clé.
LA COXARTHROSE.
C'est en général à ce stade que les patients consultent.
Comme toujours nécessité d'un bilan clinique soigneux, sans oublier qu'on ne soigne pas une
image.
Le traitement médical doit être aussi soigneux que l'examen clinique.
Place de la viscocomplémentation de hanche ?
En cas d'échec du traitement médical habituel se poserait la question d'une arthroplastie totale.
L'âge, le type de prothèse, la date de reprise du sport et quel type de reprise du sport, l'indice
de masse corporelle sont des facteurs qui interviennent dans l'indication de prothèse de
hanche. L'âge et un facteur primordial : la durée de vie des prothèses n'est pas infinie. Avant
65 ans le risque de ré intervention et de 20 %. Il est de 5 % pour les patients opérés après 74
ans.
Le type de prothèse doit être également pris en compte. Celles à base de polyéthylène
entraînent une importante libération de microparticules dans l'articulation, en relation avec les
contraintes mécaniques. Leur usure est deux fois plus rapide en cas de sport intensif. Pour le
sportif il apparaît préférable de choisir des prothèses totales de hanche à couple alumine
alumine dont la résistance est meilleure.
La reprise se fait progressivement à partir du quatrième mois post-opératoire. Le suivi radioclinique tous les deux ans.
Il semble bien que pour une pratique sportive raisonnée le risque de descellement ne soit pas
majoré. À titre indicatif (Kuster) le taux de descellement est supérieur avant 10 ans chez les
sédentaires. Par contre il est supérieur après 10 ans chez les sportifs.
Le consensus n'est pas réalisé sur le type de sport autorisé. Les pratiques douces et
l'expérience doive être prise en compte. Les sports collectifs, les sports de raquette, voire le
jogging ne sont pas recommandés.
LE GENOU
LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES DU GENOU DU SPORTIF DE 50 ANS. ÉVOLUTION
ARTHROGÈNE DES LÉSIONS TRAUMATIQUES MICRO-TRAUMATIQUES
D'ORIGINE SPORTIVE.
QUELLE EST LA RESPONSABILITÉ DU SPORT DANS LA SURVENUE DES LÉSIONS
DÉGÉNÉRATIVES.
Elle reste un sujet débattu en tant que seul facteur déclenchant dans la génèse des lésions
dégénératives. Plusieurs facteurs peuvent intervenir .
Extrinsèques : type de sport, intensité de la pratique, durée de la carrière sportive, sol,
chaussage.
Intrinsèque : poids, antécédents traumatiques, morphotype, état musculaire, hérédité.
Données expérimentales.
Plusieurs études tendent à montrer que l'hyper-utilisation peut entraîner des lésions
cartilagineuses en fonction des contraintes temps d'impaction, la durée …
Inversement, il a été démontré que la course peut entraîner chez l'animal une augmentation de
l'épaisseur du cartilage et de ses qualités mécaniques. Ceci correspond à des phénomènes
adaptatifs
Données cliniques.
Globalement le rôle délétère du sport est reconnu mais avec certaines nuances. Les sports les
plus arthrogènes sont le football le hockey sur glace le basket-ball l'haltérophilie. D'autres
sports comme la course à pied serait peut voir mon arthrogène. Des IRM chez les
marathoniens dans les jours suivant la course n'ont pas montré de lésion ostéo-cartilagineuse.
Par contre les antécédents traumatiques augmentent nettement le risque de même qu'un indice
de masse corporelle défavorable. Le niveau élevé est également un facteur reconnu comme
arthrogène.
INFLUENCE DES LÉSIONS TRAUMATIQUES ET DE LA CHIRURGIE.
Le rôle de la rupture du ligament croisé antérieur a été démontré par plusieurs études. Chez
les footballeurs 33 % de gonarthrose post lésionnelles et seulement 11 % pour ceux indemnes
d'accident.
Il n'est pas démontré que la ligamentoplastie soit un facteur de prévention de la survenue
d'une gonarthrose.
Cependant les résultats fonctionnels et anatomiques à moyens terme des ligamentoplasties
montrent que le pourcentage d'arthrose ne dépasse pas 15 %. L'association avec une lésion
méniscale ou ligamentaire aggrave le pronostic.
Pour la lésion méniscale l'apport de méniscectomie partielle par arthroscopie n'a pas répondu
aux espoirs attendus. (24 % d'arthrose radiologique à 11 ans de recul.).
La méniscectomie du sujet âgé doit être évitée dans les lésions dégénératives de meniscose,
souvent associée à des lésions sous chondrale. Elles sont aggravées par la méniscectomie : la
méniscectomie est arthrogène.
GENOU ARTHROSIQUE ET ACTIVITÉS SPORTIVES.
Les patients porteurs d'une gonarthrose peuvent continuer à pratiquer un sport de loisir tant
que cette activité n'entraîne pas de douleur. Il faut par contre dissuader la poursuite des
activités à risques de traumatiques. (Étude OASIS).
L'étude ARGOS a démontré l'existence d'une association entre pratique d'un sport amateur
présente ou passée, et fonction articulaire améliorée chez les sujets atteints d'une arthrose
fémoro-tibiale quelque soit le sexe de l'âge d'indice de masse corporelle l'ancienneté du
diagnostic ou l'importance des symptômes présenté au cours de l'année écoulée. Globalement
la pratique d'une activité physique de deux heures par semaine ne semble pas associée à une
augmentation du pincement articulaire au cours d'un suivi de 18 mois.
L'activité sportive de loisir reste donc possible et même souhaitable en dehors des poussées
inflammatoires en privilégiant les activités sans impact : bicyclette natation sport de glisse.
La prise en charge de ces patients ne se distingue en rien de celle de la population générale
des arthrosiques. Pour le sportif il est donc également nécessaire d'avoir un chaussage de
bonne qualité avec éventuellement des semelles amortissantes.
RECONSTITUTION DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR APRÈS 50 ANS.
Chez le jeune sportif la ligamentoplastie permet, en principe, la reprise à moyen terme des
activités sportives. Les suites opératoires seront simples et les résultats souvent très bons. Les
complications sont rares.
Chez les sujets plus âgés, l'indication opératoire est plus mesurée. Le traitement orthopédique
avec une bonne rééducation donne des résultats satisfaisants. Ceci se fait au prix d'une
réduction des pratiques sportives. Chez les sujets plus âgés la question se pose devant une
instabilité chronique persistante avec une gêne dans la vie quotidienne professionnelle et bien
sûr sportive.
L'état articulaire musculaire méniscal cartilagineux est moins bon que chez le sujet jeune. On
peut également espérer que le caractère arthrogène de laxité soit limité par une intervention
stabilisatrice.
Globalement les résultats de la reconstitution du ligament croisé antérieur chez des sujets de
plus de 40 ans donne des résultats équivalents à ceux obtenus chez des sujets plus jeunes. Les
indications sont plus restrictives car elles s'adressent aux instabilités chroniques avec gêne
dans la vie quotidienne, professionnel et l’échec d'un traitement de rééducation bien menée.
Au-delà de 50 ans, les indications sont plus limitées et encore plus personnalisées.
SPORTS ET PROTHÈSES
La mise en place d'une arthroplastie de la hanche du genou permet de reprendre une vie
pratiquement normale.
En France 80 000 prothèses de hanches et 50 000 prothèses de genou sont posées chaque
année.
La reprise d'une activité physique adaptée apparaît souhaitable pour le système cardiovasculaire et l'appareil locomoteur. Les recommandations de l'American Association Of
Sport And Médecine recommandent trois fois 20 minutes de sports par semaine. Les résultats
sont favorables pour le bien-être général, les bénéfices physiologiques sur le diabète,
l'hypertension artérielle, l'obésité, les pathologies coronariennes, l'ostéoporose…
Conséquence de l'activité sur la survie de la prothèse.
La durée de vie d'une prothèse est liée à de nombreux facteurs : la qualité de la pose, l’usage
qui en est fait par le patient et les risques liés à l'activité.
L'usure d'une prothèse de hanche et de 0,10 mm par an chez un patient sédentaire. Chez un
patient actif, elle est de 0,39 mm par an. L'usure est liée au nombre de pas quotidiens.
Complications traumatiques et usure.
La survenue d'un traumatisme lors d'une activité sportive est toujours possible. Les fractures
péri prothétiques, luxation de prothèse.
L'usure de la prothèse est proportionnelle à l'activité et diminuent donc la durée de vie de
l'implant. Pour la hanche il faut privilégier les surfaces de frottement alumine-alumine.
La reprise d'une activité sportive après arthroplastie de la hanche ou du genou est donc
possible en théorie. Il faut expliquer aux patients la possibilité des complications et le risque
de voir diminuer la durée de vie et de deux implants prothétiques. Il faut donc privilégier les
activités d'endurance un de sport à faible contrainte comme le golf
LE PIED ET LA CHEVILLE
Le pied du sportif est particulièrement sollicité par des microtraumatismes répétés, des
situations de déséquilibre soudain, des efforts brutaux et violents, des chocs directs. Ils sont
responsables de lésion et de séquelles.
SPORT ET ARTHROSE
Plusieurs études indiquent que le la course à pied n'augmente pas l'arthrose des membres
inférieurs, hanches, genou, cheville
Les anomalies morphologiques favorisent l'arthrose. Il en est de même de la sédentarité et de
l'obésité
la morphologie du pied joue un rôle dans la survenue de l’arthrose. Traumatisme
traumatismes. Pied creux pied plat
-le pied du footballeur : Il est exposé à de nombreux traumatismes. Chez le professionnel le
pied ne reste jamais intact. Au niveau du médio-pied : le pied hérissé
-le cycliste : technopathies. Orteil en marteau, hallux-valgus, névromes de Morton, lésion
cutanée en relation avec le chaussage tendinopathie calcanéenne, du tibia-là antérieur ou des
péroniers latéraux
-le tennis. Appuyé en station d'instabilité éversion inversion arrachement ligamentaire
-la danseuse
EXAMEN CLINIQUE DU PIED DU SPORTIF VIEILLISSANT
Standard.
Analyse de la chaussure de sport
Examens cutanés
Palpation soigneuse de chaque articulation amplitudes articulaire
État musculaire
Rétractions musculotendineuses
Tuméfaction
Examens dermatologiques des orteils
Et bien sur l'examen des articulations sus jacentes
PIED DU SPORTIF VIEILLISSANT ET ATTEINTE ARTICULAIRE
-l'articulation de la cheville
Pas d'arthrose primitive
Lésions ligamentaires et instabilités chroniques. Mauvaise tolérance
Syndrome exostoses ans antérieurs et confie postérieure parfois accessible à la chirurgie.
-l'articulation tibio-tarsienne : syndesmose
-l'articulation astragalo-scaphoïdienne
dans les entorses graves du ligament latéral externe
arthrodèse
Lisfranc et chaupard
-les orteils et métatarsophalangiennes
Hallux valgus comme maladie professionnelle de la danseuse
Hallux rigidus
Ostéochondrite
Sésamoïdes
Maladie de Friedberg : ostéochondrite de la deuxième tête métatarsienne
Métatarsalgies et syndrome de Morton
Déformation des orteils
PIED DU SPORTIF VIEILLISSANT ET ATTEINTE TENDINEUSE MUSCULAIRES ET
APONÉVROTIQUES
La tendinopathie et la rupture du tendon d'Achille.
C'est la plus fréquente
C’est une lésion dégénérative du corps du tendon nodulaire
course à pied et grand pourvoyeurs
mode de survenue ancienneté des douleurs horaires retentissement fonctionnelles évolution
à l'examen une tuméfaction. La manœuvre de Thomson
tendinopathie secondaire
l'imagerie
le traitement
la tendinopathie distale d'insertion. Maladie de Haglund
Tendinopathie du tibial postérieur des fibulaires
La myo aponévrosite plantaire, épine calcanéenne, atteinte de coussin talonnier, aponévrosite
plantaire
Fracture de fatigue
Les compressions nerveuses
Évolution avec des troubles statiques ou des morphotype du pied