Physiopathologie de l`ulcération du pied

Physiopathologie de l'ulcération du pied
Introduction
Mobilité articulaire
Artériopathie périphérique
Infection
Pour en savoir plus…
Figure 1 Développement d'un ulcère plantaire par contrainte mécanique
 Les causes les plus importantes des ulcères du pied chez les patients diabétiques sont
la neuropathie (sensitive, motrice et autonome) et l'artériopathie périphérique.
 En plus des ulcérations purement neuropathique et purement ischémique, existe un
groupe mixte d'ulcères neuro-ischémiques.
 Les ulcères du pied sont en règle dus à une association de facteurs tels qu'une
augmentation des contraintes biomécaniques, une insuffisance de la perfusion
cutanée, une perte de la sensation protectrice et un traumatisme externe.
 Les traumatismes liés aux chaussures sont l'événement le plus fréquent qui
déclenche un ulcère.
Introduction
Les ulcères peuvent survenir n'importe où sur le pied ; environ la moitié est située sur la face
plantaire (y compris les orteils) et l'autre moitié sur d'autres zones. Globalement, les ulcères
du pied diabétique peuvent être divisés en lésions neuropathiques, neuro-ischémiques et
uniquement ischémiques avec une physiopathologie qui se recoupe en partie. Les lésions du
pied chez les diabétiques sont souvent liées à une association de deux ou trois facteurs de
risque survenant de concert. Les voies vers l'ulcération sont représentées schématiquement
dans la Figure 1. En cas de neuropathie diabétique périphérique, toutes les fibres (sensitives,
motrices et autonomes) sont atteintes. L'atteinte sensitive s'associe à une perte de la
douleur, de la sensation de pression et de température et de la propioception. En raison de
la perte de ces modalités sensitives, des stimuli agressifs ou des traumatismes sont moins
bien perçus ou ne le sont pas du tout, ce qui peut entrainer des ulcérations.
On considère généralement que la neuropathie motrice cause une atrophie et une faiblesse
des muscles de la jambe entraînant des anomalies de la marche et de la charge s'exerçant
sur la plante du pied. De plus, les patients avec un ulcère neuropathique du pied ont souvent
des déformations du pied, telles qu'une déformation en flexion des orteils. Ces déformations
entraînent l'apparition de zones où la pression est augmentée, par exemple sous les têtes
métatarsiennes. En raison de la griffe des orteils, des ulcères de pression peuvent survenir
entre les orteils ou sur leur face plantaire ou dorsale (voir les recommandations pratiques
sur la prise en charge et la prévention du pied diabétique, Figure 2). La conséquence de la
neuropathie autonome est une raréfaction ou une absence de la sécrétion sudorale
conduisant à une sécheresse de la peau avec crevasses et fissures. En outre, le flux sanguin
passant par les shunts artério-veineux est augmenté, donnant un pied chaud et parfois
œdématié avec des veines distendues sur le dos du pied.

Mobilité articulaire
La mobilité articulaire peut être limitée chez les patients diabétiques, vraisemblablement en
raison de la glycation des protéines des articulations, des tissus mous et de la peau. En cas
d'ulcère plantaire, les déformations du pied, les anomalies de la marche et la limitation de la
mobilité articulaire engendrent une charge biomécanique du pied anormale avec élévation
des pressions plantaires et probablement des forces de cisaillement. La perte de la sensation
de protection fait que les traumatismes répétés de la marche ne sont pas perçus ; il s'en suit,
selon un phénomène physiologique, la formation d'un cal. Malheureusement, ce cal agit
comme un corps étranger sur la surface de la peau et peut encore augmenter la pression
locale. En conséquence, un ulcère peut se développer, précédé souvent par une hémorragie
sous-cutanée. L'ulcère est aussi souvent la conséquence de facteurs extrinsèques au pied
insensible, comme un traumatisme externe, souvent associés à des facteurs intrinsèques
comme une hyperpression du pied.
Artériopathie périphérique
Des signes d'artériopathie périphérique (APP) peuvent être présents chez environ la moitié
des patients avec un ulcère du pied. En cas d'APP, les ulcères se développent généralement
en association avec un traumatisme mineur ou une blessure banale, ce qui peut entraîner
l'apparition d'un ulcère douloureux, purement ischémique. Cependant, APP et neuropathie
co-existent souvent chez un même patient. Il est plausible qu'une réduction du flux sanguin
cutané due à l'atteinte macro-vasculaire, rende la peau plus fragile à l'augmentation des
contraintes biomécaniques, altère la cicatrisation de la plaie et diminue l'immunité locale, ce
qui peut conduire à des infections sévères. Il faut noter qu'il est improbable que la micro-
angiopathie occlusive soit une cause directe d'ulcération ; la micro-angiopathie est la cause
d'un épaississement de la membrane basale et d'un œdème de l'endothélium des capillaires,
mais elle n'entraîne pas de blocage. Il faut aussi noter que ce sont des artères terminales qui
sont responsables de l'apport artériel aux orteils. Un œdème relativement minime, causé
par exemple par un traumatisme, une thrombose septique ou une infection, peut créer une
occlusion complète de ces artères terminales déjà compromises avec en conséquence, une
gangrène de l'orteil.
Infection
L'infection est rarement responsable directement d'un ulcère. Cependant, une fois qu'un
ulcère se complique d'infection, le risque d'une amputation future est fortement augmenté,
surtout en cas d'ulcère ischémique ou neuro-ischémique.
Les traumatismes liés aux chaussures sont le facteur le plus fréquent à l'origine d'un ulcère,
bien que plusieurs des voies physio-pathologiques décrites ci-dessus peuvent se combiner
pour aboutir à une ulcération. La bonne compréhension de ces mécanismes doit permettre
de développer des stratégies pour identifier les patients à haut risque et éviter des
interactions potentiellement dangereuses qui souvent entraînent des ulcérations.
Néanmoins, il est de plus en plus évident que malgré l'application de ces stratégies, les
ulcérations restent une complication fréquente. Des études récentes ont souligné le rôle des
facteurs psycho-sociaux dans le développement des ulcères du pied diabétique. Des études
ont montré que les pratiques de soins des pieds chez les patients diabétiques peuvent être

influencées par leur perception de leur propre risque lié aux symptômes et leur croyance
dans l'efficacité de l'auto-soin.
Pour en savoir plus…
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Figure 1:
Diabète
sucré
Sensitive
Motrice
Autonome
Angiopathie
Troubles
posture et
coordination
Diminution sensa
-
tion douloureuse
et proprioception
Neuropathie
Altération de la
régulation du flux
sanguin
Diminution de la
sudation
Microangiopathie
Amputation
Artériopathie
périphérique
Peau sèche
Fissures
Déformation des
pieds. Contraintes
et cisaillement
Cal
Ischémie
?
Ulcère du
pied
Chaussage inadapté
Non compliance
Négligence
Inconscience
Absence d'éducation du
patient et de l'équipe
Gangrène
Trauma
Trauma
Mobilité
articulaire
réduite
Infection
Développement d'un ulcère plantaire par contrainte mécanique

Les différentes étapes du développement d'un ulcèr
e
plantaire par contrainte mécanique.