Physiopathologie de l`ulcération du pied
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Physiopathologie de l'ulcération du pied Introduction Mobilité articulaire Artériopathie périphérique Infection Pour en savoir plus… Figure 1 Développement d'un ulcère plantaire par contrainte mécanique Les causes les plus importantes des ulcères du pied chez les patients diabétiques sont la neuropathie (sensitive, motrice et autonome) et l'artériopathie périphérique. En plus des ulcérations purement neuropathique et purement ischémique, existe un groupe mixte d'ulcères neuro-ischémiques. Les ulcères du pied sont en règle dus à une association de facteurs tels qu'une augmentation des contraintes biomécaniques, une insuffisance de la perfusion cutanée, une perte de la sensation protectrice et un traumatisme externe. Les traumatismes liés aux chaussures sont l'événement le plus fréquent qui déclenche un ulcère. Introduction Les ulcères peuvent survenir n'importe où sur le pied ; environ la moitié est située sur la face plantaire (y compris les orteils) et l'autre moitié sur d'autres zones. Globalement, les ulcères du pied diabétique peuvent être divisés en lésions neuropathiques, neuro-ischémiques et uniquement ischémiques avec une physiopathologie qui se recoupe en partie. Les lésions du pied chez les diabétiques sont souvent liées à une association de deux ou trois facteurs de risque survenant de concert. Les voies vers l'ulcération sont représentées schématiquement dans la Figure 1. En cas de neuropathie diabétique périphérique, toutes les fibres (sensitives, motrices et autonomes) sont atteintes. L'atteinte sensitive s'associe à une perte de la douleur, de la sensation de pression et de température et de la propioception. En raison de la perte de ces modalités sensitives, des stimuli agressifs ou des traumatismes sont moins bien perçus ou ne le sont pas du tout, ce qui peut entrainer des ulcérations. On considère généralement que la neuropathie motrice cause une atrophie et une faiblesse des muscles de la jambe entraînant des anomalies de la marche et de la charge s'exerçant sur la plante du pied. De plus, les patients avec un ulcère neuropathique du pied ont souvent des déformations du pied, telles qu'une déformation en flexion des orteils. Ces déformations entraînent l'apparition de zones où la pression est augmentée, par exemple sous les têtes métatarsiennes. En raison de la griffe des orteils, des ulcères de pression peuvent survenir entre les orteils ou sur leur face plantaire ou dorsale (voir les recommandations pratiques sur la prise en charge et la prévention du pied diabétique, Figure 2). La conséquence de la neuropathie autonome est une raréfaction ou une absence de la sécrétion sudorale conduisant à une sécheresse de la peau avec crevasses et fissures. En outre, le flux sanguin passant par les shunts artério-veineux est augmenté, donnant un pied chaud et parfois œdématié avec des veines distendues sur le dos du pied. Mobilité articulaire La mobilité articulaire peut être limitée chez les patients diabétiques, vraisemblablement en raison de la glycation des protéines des articulations, des tissus mous et de la peau. En cas d'ulcère plantaire, les déformations du pied, les anomalies de la marche et la limitation de la mobilité articulaire engendrent une charge biomécanique du pied anormale avec élévation des pressions plantaires et probablement des forces de cisaillement. La perte de la sensation de protection fait que les traumatismes répétés de la marche ne sont pas perçus ; il s'en suit, selon un phénomène physiologique, la formation d'un cal. Malheureusement, ce cal agit comme un corps étranger sur la surface de la peau et peut encore augmenter la pression locale. En conséquence, un ulcère peut se développer, précédé souvent par une hémorragie sous-cutanée. L'ulcère est aussi souvent la conséquence de facteurs extrinsèques au pied insensible, comme un traumatisme externe, souvent associés à des facteurs intrinsèques comme une hyperpression du pied. Artériopathie périphérique Des signes d'artériopathie périphérique (APP) peuvent être présents chez environ la moitié des patients avec un ulcère du pied. En cas d'APP, les ulcères se développent généralement en association avec un traumatisme mineur ou une blessure banale, ce qui peut entraîner l'apparition d'un ulcère douloureux, purement ischémique. Cependant, APP et neuropathie co-existent souvent chez un même patient. Il est plausible qu'une réduction du flux sanguin cutané due à l'atteinte macro-vasculaire, rende la peau plus fragile à l'augmentation des contraintes biomécaniques, altère la cicatrisation de la plaie et diminue l'immunité locale, ce qui peut conduire à des infections sévères. Il faut noter qu'il est improbable que la microangiopathie occlusive soit une cause directe d'ulcération ; la micro-angiopathie est la cause d'un épaississement de la membrane basale et d'un œdème de l'endothélium des capillaires, mais elle n'entraîne pas de blocage. Il faut aussi noter que ce sont des artères terminales qui sont responsables de l'apport artériel aux orteils. Un œdème relativement minime, causé par exemple par un traumatisme, une thrombose septique ou une infection, peut créer une occlusion complète de ces artères terminales déjà compromises avec en conséquence, une gangrène de l'orteil. Infection L'infection est rarement responsable directement d'un ulcère. Cependant, une fois qu'un ulcère se complique d'infection, le risque d'une amputation future est fortement augmenté, surtout en cas d'ulcère ischémique ou neuro-ischémique. Les traumatismes liés aux chaussures sont le facteur le plus fréquent à l'origine d'un ulcère, bien que plusieurs des voies physio-pathologiques décrites ci-dessus peuvent se combiner pour aboutir à une ulcération. La bonne compréhension de ces mécanismes doit permettre de développer des stratégies pour identifier les patients à haut risque et éviter des interactions potentiellement dangereuses qui souvent entraînent des ulcérations. Néanmoins, il est de plus en plus évident que malgré l'application de ces stratégies, les ulcérations restent une complication fréquente. Des études récentes ont souligné le rôle des facteurs psycho-sociaux dans le développement des ulcères du pied diabétique. Des études ont montré que les pratiques de soins des pieds chez les patients diabétiques peuvent être influencées par leur perception de leur propre risque lié aux symptômes et leur croyance dans l'efficacité de l'auto-soin. Pour en savoir plus… Andreassen CS, Jakobsen J, and Andersen H. Muscle weakness: a progressive late complication in diabetic distal symmetric polyneuropathy. Diabetes 2006; 55: 806-12. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366 (9498): 1719-24. Greenman RL, Panasyuk S, Wang X, Lyons TE, Dinh T, Longoria L, Giurini JM, Freeman J, Khaodhiar L, Veves A. Early changes in the skin microcirculation and muscle metabolism of the diabetic foot. Lancet 2005; 366:1711-7. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Tredwell J, Boulton AJM. Predictive value of foot pressure assessment as part of a population-based diabetes disease management program. Diabetes Care 2003; 26: 1069-73. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K, Edmonds M, Holstein P, Jirkovska A, Mauricio D, Ragnarson Tennvall G, Reike H, Spraul M, Uccioli L, Urbancic V, Van Acker K, van Baal J, van Merode F, Schaper N. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study. Diabetologia 2007; 50: 18-25. Vileikyte L, Rubin RR, Leventhal H. Psychological aspects of diabetic neuropathic foot complications: an overview. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20 (Suppl 1): S13-S18. Figure 1: Diabète sucré Neuropathie Motrice Mobilité articulaire réduite Sensitive Troubles posture et coordination Angiopathie Autonome Diminution sensation douloureuse et proprioception Diminution de la sudation Déformation des pieds. Contraintes et cisaillement Cal Microangiopathie Artériopathie périphérique Altération de la régulation du flux sanguin Peau sèche Fissures ? Ischémie Trauma Trauma Gangrène Ulcère du pied Chaussage inadapté Non compliance Négligence Inconscience Absence d'éducation du patient et de l'équipe Infection Amputation Développement d'un ulcère plantaire par contrainte mécanique Les différentes étapes du développement d'un ulcère plantaire par contrainte mécanique.
