Anatomie du membre supérieur (2ème partie) I. L`Humérus

UE5 – Appareil locomoteur
Dr BALLAS
Date : 28/09/16
Promo : D1 2016/2017
Plage horaire : 10h30 – 12h30
Enseignant : Dr BALLAS
Ronéistes :
AH-HOT Romain
AH-HOT Adrien
Anatomie du membre supérieur (2ème partie)
I. L’Humérus
Vue antérieure de l’extrémité inférieure/distale de l’humérus
Vue postérieure de l’humérus
II. Le Radius et l’Ulna
Vue antérieure des os de l’avant-bras
Vue antérieure du radius
Partie postérieure du radius
Vue antérieure de l’ulna
Articulations radio-ulnaires
Articulation du poignet
III. Les os de la Main
Vue antérieure du carpe
Métacarpe
Phalanges
IV. Rappel sur les muscles de l’épaule
V. Muscles du bras
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I. L’humérus
Vue antérieure de l’extrémité inférieure/distale de l’humérus
Cette extrémité constitue une partie de l’articulation du coude. Elle va s’articuler avec le radius et le
cubitus/ulna.
Schéma d’un humérus droit (par convention) :
Remarque : La métaphyse est recouverte par la corticale. La partie distale, qui n’est pas recouverte par la
corticale, est l’épiphyse. Il y a une diminution de l’épaisseur de la corticale de la diaphyse à l’épiphyse.
Les surfaces articulaires sont les condyles :
- En externe on a le condyle latéral : le capitulum.
- En interne on a le condyle médial : la trochlée.
- Entre les 2 condyles : l’espace capitulo-trochléaire.
Le capitulum est convexe dans tous les plans. Il n’est visible qu’à la face antérieure de l’humérus. Il va
s’articuler avec la partie supérieure du radius.
La trochlée est constituée de 2 joues : la joue interne et la joue externe, séparées par un sillon central. La
joue interne est plus large que la joue externe.
La trochlée s’articule avec l’incisure trochléaire de l’ulna. Elle est présente à la partie antérieure et à la partie
postérieure de l’humérus.
Au-dessus des condyles on trouve les épicondyles :
- l’épicondyle latéral
- l’épicondyle médial.
L’épicondyle médial est plus proéminent. On le sent sous la peau.
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L’articulation du coude est une articulation en partie trochléaire. Sa structure permet des mouvements de
160°.
Pour que cette amplitude soit possible, il y a des dépressions au-dessus de la trochlée :
- la fosse coronoïde (s’emboitant avec la coronoïde) sur la face antérieure,
- la fosse olécranienne (s’emboitant avec l’olécrane) sur la face postérieure.
Au-dessus du capitulum sur la face antérieure, il y a la fosse radiale (s’emboitant avec le radius).
Ces fosses, recevant ces apophyses afin de permettre les mouvements de flexion/extension, peuvent être
trouées donc rendre l’épiphyse fragile. Pour que l’épiphyse soit solide il y a les piliers (médial et latéral) ou
crêtes supra-épicondylaires (donc au-dessus des épicondyles).
Les zones de stabilité sont les 2 piliers et la partie distale articulaire.
On retrouve également le nerf radial qui passe latéralement d’arrière en avant, dans le sillon du nerf radial.
En terme d’insertions musculaires, il y a :
- le tendon commun des muscles fléchisseurs (en médial)
- le tendon commun des muscles extenseurs (en latéral).
Ces tendons s’insèrent sur les épicondyles.
Vue postérieure de l’humérus
Sur une vue postérieure, à la partie distale de l’humérus, on voit la trochlée au contraire du capitulum (ou
condyle externe) qu’on ne retrouve que sur la face antérieure.
Au-dessus de la trochlée il y a la fosse olécranienne.
Médialement il y a le nerf ulnaire qui passe dans le sillon du nerf ulnaire (stimulé quand on se cogne le
coude).
Il y a un grand sillon qui commence à la face interne et s’enroule autour de l’humérus : c’est le sillon du
nerf radial, visible à la partie postérieure de l’humérus. Dans un sillon souvent chemine soit des vaisseaux,
soit des nerfs.
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Le nerf radial arrive du plexus (brachial), passe derrière l’humérus, le traverse en s’enroulant autour, et
ressort devant pour devenir antérieur au niveau de l’avant-bras.
Petit problème :
En principe, les vaisseaux et nerfs sont dans le sens de l’axe du membre. Quand il y a une fracture, un
déplacement ou une luxation, le nerf sera déplacé latéralement. Sur toute sa longueur ce ne sera pas
tellement gênant.
Mais pour les nerfs et artères qui traversent un membre perpendiculairement/transversalement, dès qu’il y a
un déplacement, le nerf étant fixé des deux côtés sera proportionnellement plus étiré.
Cependant un nerf supporte très mal l’étirement.
Le nerf radial sera particulièrement vulnérable dans les fractures d’humérus, il y aura 10 à 30% de paralysie
du nerf radial. Heureusement le patient récupère très souvent. Mais cette paralysie, lorsqu’elle ne récupère
pas est embêtante : main en col de cygne …
De la même manière, lors d’une luxation de l’épaule, qui se déplace perpendiculairement par rapport à son
axe, il y aura paralysie du nerf axillaire qui sera étiré.
Le plexus brachial peut facilement être sujet à des paralysies, sans forcément être déchiré ou sectionné, étant
donné que les nerfs supportent mal les étirements (accident de moto, chutes, etc).
II. Le radius et l’ulna
Vue antérieure des os de l’avant-bras
Ce squelette de l’avant-bras relie le bras au poignet. Il est composé de deux os : le radius et l’ulna.
Ce qui est un peu particulier c’est que ces deux os, au milieu d’un membre, participent à la
pronosupination. Normalement un os est inerte dans le membre, il n’y a pas d’articulation dans le membre
sauf dans ce cas présent où les deux os s’enroulent l’un autour de l’autre.
Ce sont des os longs, pairs et non symétriques. Ils sont « dessinés » en opposé, c’est à dire que la partie
supérieure de l’ulna est plus volumineuse que sa partie inférieure et inversement pour le radius, sa partie
inférieure sera plus volumineuse que sa partie supérieure.
Ces deux os vont donc s’articuler entre eux à la partie proximale par le biais d’une surface concave qui est
l’incisure radiale de l’ulna et d’une surface convexe qui est la tête radiale et à la partie distale par une
surface concave qui cette fois ci est l’incisure ulnaire du radius et d’une surface convexe qui est la tête
ulnaire.
Rappel : un os long est formé d’un corps, de deux métaphyses (proximale et distale) et de deux épiphyses
(parties articulaires).
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Vue antérieure du radius
La tête du radius s’articule avec le capitulum. Cette tête est composée à la partie supérieure de la fovéa
radiale, ou cupule, de forme ovoïde avec une dépression en son centre. Cette fovéa est donc concave et va
répondre à la partie convexe du capitulum.
La partie périphérique est la circonférence articulaire, c’est une surface convexe recouverte de cartilage.
Cette circonférence articulaire va s’articuler avec l’ulna pour les mouvements de pronosupination au niveau
de la radio-ulnaire proximale.
Au niveau de la partie métaphysaire on retrouve un renflement qui est la tubérosité radiale (anciennement
appelée tubérosité bicipitale).
Cet os possède deux courbures :
- la courbure supinatrice, située au ¼ supérieur, est concave vers l’extérieur,
- la courbure pronatrice, située aux ¾ inférieurs, est concave vers l’intérieur.
Ces courbures permettent les mouvements de pronosupination par enroulement du radius autour de l’ulna.
On notera la tubérosité radiale qui est surtout interne et postérieure.
Le radius est un os torsadé dans les trois plans.
Il est, au niveau du corps, de la diaphyse, triangulaire à la coupe.
On lui décrit trois faces (antérieure, postérieure, externe) ainsi que trois bords (antérieur, postérieur,
interosseux)
Il s’élargit à sa partie distale pour être le squelette principal du poignet et se termine par une protubérance
qui est l’apophyse styloïde radiale.
La partie interne va donner une dépression, une cupule, une concavité pour s’articuler avec la tête de l’ulna :
l’incisure ulnaire du radius, elle est recouverte de cartilage.
À la partie inférieure de l’extrémité distale du radius, sur une vue antérieure, on a la surface articulaire
carpienne, orientée en bas et en avant. Cette surface articulaire regarde en dedans avec un angle de 20° par
rapport à l’horizontal et vers l’avant de 15° par rapport à l’horizontal.
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Partie postérieure du radius
À la partie distale, on remarque un relief qu’est le tubercule dorsal ou tubercule de lister, il est important
car autour de lui s’enroule la poulie de réflexion du tendon du long extenseur du pouce. Si cette poulie subit
trop de frottements, cela peut entraîner des tendinites. La complication d’une tendinite est la calcification.
À la partie postérieure se trouve la proéminence la tubérosité radiale, déjeté en arrière, qui reçoit le tendon
du biceps brachial, muscle qui permet principalement le mouvement de supination. Ceci est expliqué par le
trajet et l’insertion de ce tendon qui contourne la tête radiale pour s’insérer derrière, sur la tubérosité radiale.
Lors de la contraction il y aura donc un mouvement de rotation.
Le biceps brachial est également fléchisseur du coude.
Une bonne partie de la flexion du coude est assurée par le muscle brachial qui s’insère sur la tubérosité
ulnaire.
Vue antérieure de l’ulna
En regard du radius répond l’ulna. C’est un os long qui est le squelette principal du coude.
Sa partie proximale va être articulaire, cette partie articulaire est l’incisure trochléaire de l’ulna, séparée en
deux par un sillon pour répondre aux deux joues de la trochlée.
À la partie latérale on retrouve l’incisure radiale de l’ulna (surface articulaire concave) qui reçoit la tête du
radius.
Sur coupe sagittale, l’incisure trochléaire présente une partie verticale qui est la face antérieure de l’olécrâne
et une partie horizontale qui est la partie supérieure du processus coronoïde.
Le processus coronoïde participe à l’articulation du coude, c’est un support pour l’articulation radio-ulnaire
proximale et c’est également un lieu d’attache puissant des ligaments latéraux, importants pour la stabilité
du coude.
En dessous on retrouve un autre processus qu’est la tubérosité ulnaire, sur la face antérieure.
L’ulna est également triangulaire à la coupe et possède trois faces (antérieure, postérieure, interne) ainsi que
trois bords (antérieur, postérieur, interosseux).
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On sent sous la peau la crête ulnaire en postérieur.
À l’extrémité distale de l’ulna, on retrouve un relief osseux modeste qui correspond à la tête de l’ulna.
La tête de l’ulna est formée de la circonférence articulaire, elle est convexe, recouverte de cartilage et
participe à l’articulation radio-ulnaire distale ou inférieure en répondant à l’incisure ulnaire du radius.
Tubérosité ulnaire reçoit le muscle brachial qui assure la flexion du coude.
On retrouve également une expansion qu’est l’apophyse styloïde de l’ulna.
Articulations radio-ulnaires
Le radius et l’ulna sont réunis par une membrane solide : la membrane interosseuse.
Ces articulations radio-ulnaires proximale et distale sont solidement attachées.
La surface articulaire du radius répond à l’incisure radiale, cette tête radiale est maintenue dans l’incisure
radiale de l’ulna par un ligament circonférentiel, épais qu’est le ligament annulaire.
Il est intéressant de remarquer que cette articulation qui est assez stable ne présente aucune insertion
ligamentaire ou tendineuse sur la tête radiale.
La stabilité se fait donc par le ligament annulaire et par les ligaments latéraux qui vont partir des
épicondyles pour se retrouver sur le processus coronoïde (élément clé de la stabilité).
L’articulation radio-ulnaire proximale est donc maintenue par un ligament annulaire et l’articulation radioulnaire distale par des ligaments radio-ulnaires ainsi que par le ligament triangulaire.
De profil on retrouve l’incisure ulnaire du radius qui répond à la tête de l’ulna avec sa styloïde, on retrouve
ce ligament triangulaire qui s’insère en avant et en arrière en partant de la styloïde radiale qui est son lieu
d’insertion.
Articulation du poignet
L’articulation du poignet fait intervenir la partie inférieure du radius qui présente deux surfaces articulaires,
une pour l’os scaphoïde (en externe) et une pour l’os semi-lunaire ou lunatum (en interne, en partie en
contact avec le ligament triangulaire).
En aucun cas les os du carpe ne viendront s’articuler avec l’ulna, ils vont s’articuler en partie avec la partie
inférieure du ligament triangulaire qui est un fibrocartilage.
La tête de l’ulna est non visible sur une vue inférieure impliquant l’articulation du poignet.
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L’ulna n’est pas au même niveau que la surface articulaire du radius, on appelle cela l’index radio-cubital
qui est négatif, l’ulna doit être plus en retrait.
Le radius et l’ulna étant reliés fortement, la fracture d’un des deux os aura une répercussion sur l’autre os.
Lors de la fracture de l’ulna, il y a déchirure de la membrane interosseuse puis luxation de l’articulation
radio-ulnaire proximale. C’est la fracture de Monteggia.
Inversement, lors de la fracture du radius, il y a déchirure de la membrane interosseuse puis luxation de
l’articulation radio ulnaire distale. C’est la fracture de Galeazzi.
Quant à la lésion, fracture d’Essex Lopresti, elle englobe l’articulation radio-ulnaire proximale et distale
ainsi que la membrane interosseuse.
III. Les os de la main
La main comprend 27 os divisés en :
- os du carpe,
- os du métacarpe
- et phalanges.
Vue antérieure du carpe
Dans le carpe il y a 8 os sur 2 rangées.
La 1ère rangée (de l’extérieur vers l’intérieur) :
- le Scaphoïde (s’articule avec le radius),
- le Lunatum ou Semi-lunaire (s’articule avec le radius),
- le Triquetrum
- et le Pisiforme (déjeté en avant).
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Rappel : 2 os sont en contact par des surfaces articulaires cartilagineuses.
Il y a du cartilage sur la partie supérieure du scaphoïde et du semi-lunaire pour s’articuler avec la surface
carpienne du radius, et en partie avec le ligament triangulaire (puisque l’ulna ne participe pas à
l’articulation).
Dans la fracture du poignet de Pouteau-Colles (fracture du poignet la plus connue), le poignet bascule et se
raccourcit, le cubitus vient donc en contact du carpe et ceci est douloureux.
Il faut opérer pour idéalement réduire la fracture. Si c’est trop tard, on raccourcit le cubitus.
La 1ère rangée est la rangée de la mobilité. Les os auront tendance à se déplacer les uns par rapport aux
autres pour les différents mouvements du poignet.
La 2ème rangée plus distale est la rangée de la stabilité où les os bougent moins.
Rappel : Quand une articulation bouge beaucoup, le risque est la luxation. Ici la luxation se fait autour du
semi-lunaire : luxation péri-lunaire du carpe.
Quant au contraire une articulation ne bouge pas et est solidement fixée, le risque est la fracture.
La 2ème rangée :
- le Trapèze (s’articule avec le 1er métacarpien pour donner l’articulation trapézo-métacarpienne),
- le Trapézoïde,
- le Capitatum ou Grand os,
- et l’Hamatum ou Os crochu (avec l’hamulus ou crochet de l’Hamatum).
Remarque : L’articulation trapézo-métacarpienne est sujet à l’arthrose : la rhizarthrose.
Les os de la 2ème rangée sont solidement reliés par des ligaments interosseux.
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On décrit des reliefs :
- Sur le scaphoïde il y a le tubercule du scaphoïde.
- Sur le trapèze il y a le tubercule du trapèze.
Sur ces tubercules s’insère une puissante membrane : le ligament annulaire du carpe ou Rétinaculum des
fléchisseurs.
Le Rétinaculum des fléchisseurs est important : Vu de dessus, les os du carpe s’articulent de manière
concave vers l’avant. Le Rétinaculum est une aponévrose : fibreux, ne s’étire pas, ne bouge pas.
Cela forme un canal ostéo-fibreux : le Canal carpien.
Ce canal ne s’étire pas : Quand l’intérieur gonfle, il peut s’y coincer le nerf médian. C’est le Syndrome du
canal carpien.
Remarque : La 2ème rangée est quasiment le seul endroit où il y a des ligaments sur la surface articulaire :
- des ligaments à la face antérieure,
- des ligaments à la face postérieure
- et des ligaments interosseux.
Ces os de la 2ème rangée du carpe sont donc solidement tenus.
À la partie distale, le carpe s’articule avec les os du métacarpe. La partie distale des os du carpe est
recouverte de cartilage, s’articulant avec la base des métacarpiens.
Métacarpe
Il y a 5 métacarpiens. Ce sont des os longs. On leur décrit :
- une base
- un corps
- une tête
- Entre la tête et le corps se trouve un col, zone de fragilité pouvant être sujet de fracture. (La fracture
du 5ème métacarpien est la fracture du boxeur.)
La partie proximale de la base du métacarpien s’articule avec le carpe.
On décrit 5 faces pour la base d’un métacarpien :
- la face proximale qui s’articule avec le carpe,
- les faces latérales (2) qui s’articulent avec les métacarpiens adjacents,
- les faces antérieure et postérieure qui donnent insertion aux structures ligamentaires qui relient les
métacarpiens entre eux, et aussi à des structures tendineuses importantes qui s’insèrent sur la base
des métacarpiens.
Les articulations carpo-métacarpiennes sont peu mobiles, mais la mobilité augmente progressivement du
2ème (ne bouge presque pas) au 5ème (une certaine mobilité) métacarpien.
Le tendon du muscle extenseur ulnaire du carpe s’insère sur l’apophyse de la base du 5ème métacarpien.
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Pour les doigts latéraux, les métacarpiens sont concaves vers l’avant.
Sauf pour le pouce qui n’est pas dans le même plan : il est déjeté en avant grâce à l’articulation trapézométacarpienne pour permettre l’opposition du pouce et les pinces polici-digitales, termino-terminales et
termino-latérales.
Phalanges
Au bout de ces métacarpiens, on va avoir les phalanges.
Il y a 3 phalanges par doigt, sauf le pouce qui en possède 2 :
- phalange proximale
- phalange intermédiaire (sauf pour le pouce)
- phalange distale.
On leur décrit une base, un corps et une tête.
Comme moyen de stabilité : il y a de part et d’autre des ligaments latéraux qui contrôlent la stabilité dans le
plan frontal.
La partie antérieure de la capsule articulaire des inter-phalangiennes est épaisse : C’est le ligament
palmaire anciennement plaque palmaire qui est un épais ligament. Il n’y a pas d’extension dorsale des
articulations inter-phalangiennes.
Remarque : La rupture d’un ligament s’appelle une entorse.
La tête du métacarpien possède un rayon antérieur supérieur au rayon distal. Les ligaments latéraux des
articulations métacarpo-phalangiennes sont donc détendus en extension et tendus en flexion (puisque le
rayon augmente).
Répercussion clinique : L’immobilisation de la main au niveau de la métacarpo-phalangienne se fera en
flexion (90°) pour que la cicatrisation se fasse avec une longueur maximale du tendon afin qu’il n’y ait pas
de rétraction du ligament. C’est la Position intrinsèque +.
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IV. Rappel sur les muscles de l’épaule
Les muscles de la coiffe des rotateurs, de l’avant vers l’arrière :
- Muscle sous-scapulaire, s’insère dans la fosse sous-scapulaire (face antérieure de la scapula) et se
termine sur le tubercule mineur de l’humérus, assure la rotation médiale de l’épaule, innervé par le
nerf sous-scapulaire.
- Muscle supra-épineux, s’insère dans la fosse supra-épineuse et se termine sur le tubercule majeur de
l’humérus, assure l’abduction de l’épaule, innervé par le nerf supra-scapulaire (passe dans l’incisure
supra-scapulaire).
- Muscle infra-épineux, s’insère dans la fosse infra-épineuse et se termine sur le tubercule majeur de
l’humérus à sa partie postérieure, assure la rotation externe/latérale de l’épaule, innervé par le nerf
supra-scapulaire (passe par l’incisure coracoïde, puis dans l’incisure spino-glénoïdale, puis dans
l’incisure supra-scapulaire).
- Muscle petit rond, s’insère du bord latéral de la scapula et se termine sur la partie inférieure du
tubercule majeur, assure aussi la rotation latérale de l’épaule, innervé par le nerf axillaire.
- Chef long du muscle biceps brachial.
Rappel : L’épine est perpendiculaire à la scapula, et délimite la fosse supra-épineuse et la fosse infraépineuse.
Ces muscles forment une nappe fibreuse qui vient coiffer la tête de l’humérus de l’avant vers l’arrière. C’est
une nappe étanche qui contrôle les mouvements dans tous les sens.
Ce sont les seuls muscles qui sont co-acteurs, c’est-à-dire qu’ils ont une fonction de stabilisations de
l’épaule puisque tous les vecteurs force les ramènent vers le centre de la glène.
Quand il y a une instabilité de l’épaule (ex : luxation) il faut absolument renforcer ces muscles.
Au niveau de l’épaule, les muscles assurent son maintien.
V. Muscles du bras
Dans un membre, les muscles sont organisés dans des loges séparées par des fascias. Au niveau du bras, on
a l’humérus, l’aponévrose superficielle sous la peau. Les loges sont séparées par des fascias : loge antérieure
et loge postérieure sont séparées par un fascia latéral et un fascia médial.
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La loge postérieure contient le muscle Triceps brachial qui possède trois chefs :
- le chef long qui s’insère sur le tubercule infra-glénoïdien,
- le chef latéral qui s’insère au-dessus du sillon radial,
- le chef médial qui s’insère en-dessous du sillon du nerf radial.
Ces trois chefs vont se réunir en un seul tendon commun pour se terminer sur la partie supérieure de l’ulna
au niveau de l’olécrâne (qui est un peu déjeté en arrière pour faire bras de levier).
Le triceps assure l’extension du coude. Il est aussi rétropulseur de l’épaule. Pour pouvoir tendre le coude, il
faut stabiliser la partie antérieure de l’épaule (sinon l’épaule part en arrière).
Le nerf radial assure l’extension du coude, du poignet, des doigts, du pouce.
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