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FRACTURES DIAPHYSAIRES des 2 OS de l’AVANT BRAS.
Mr Tortuyau
I. Généralités.
- définition : fracture de l’un ou des deux os de l’avant bras dont le trait siège au niveau de
la membrane interosseuse = 2 cm sous la tubérosité bicipitale en haut et 4 cm en dessous
de l’interligne radio-carpienne en bas.
- Rappel anatomique :
L’ulna :
S’articule avec la trochlée de l’humérus en haut.
Bio mécaniquement, on peut le considérer comme fixe et rectiligne.
Le radius :
Bio mécaniquement, il vient s’enrouler autour de l’ulna.
Les articulations radio-ulnaires :
Ce sont des trochoïdes.
L’articulation radio ulnaire proximale s’articule avec l’ulna au niveau de la petite
cavité sigmoïde (incisure radiale).
Importance des ligaments annulaire et triangulaire.
- autres :
membrane interosseuse.
Les muscles supinateurs ont des insertions plutôt proximales alors que les muscles
pronateurs ont des insertions plutôt distales.
Dans les réparations chirurgicales, le respect de l’anatomie est crucial.
Consolidation difficile.
Leur traitement est chirurgical chez l’adulte et le plus souvent orthopédique chez
l’enfant.
Beaucoup plus fréquentes chez l’enfant.
II. Etiologie mécanisme.
- mécanisme direct :
surtout chez l’adulte, moyen de protection, peut être les deux bras en même
temps, AVP et agression (protection du visage par les deux avant bras).
- mécanisme indirect :
chute essentiellement sur la paume de la main.
III. Anatomie pathologique.
Les traits :
- souvent le 1/3 moyen.
- Souvent sur le même segment quand les deux os sont fracturés.
- Le plus souvent transversaux.
Le déplacement (2 os lésés) :
- angulation identique ou inversée.
- Dans le plan sagittal :
Souvent les fragments proximaux se placent en arrière des fragments distaux.
- dans le plan horizontal :
dans les fractures du 1/3 supérieur : le fragment proximal est soumis aux muscles
supinateurs.
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Dans les fractures du 1/3moyen, il y a un équilibre entre le court supinateur et le
rond pronateur.
Dans les fractures du 1/3 inférieur : les deux fragments seraient en pronation.
Les lésions associées :
- ouverture cutanée : surtout en regard de l‘ulna, souvent ponctiforme.
- Lésions vasculo-nerveuses = rares.
IV. Bilan clinique et radiologique.
Clinique :
- anamnèse.
- Inspection :
Attitude des traumatisés du MS.
Impotence fonctionnelle.
Déformation de l’avant bras.
Œdème.
- palpation : recherche des complications
Bilan radiologique : il visualise le ou les traits et le déplacement.
V. Complications.
- syndrome de Volkman dans les suites immédiates (en retour du bloc).
- Cals vicieux :
Surtout secondaire au traitement orthopédique.
Les angulations compromettent la P/S.
Les cals en baïonnette sont les mieux tolérés.
- pseudarthrose :
peut atteindre les deux os.
Les plus graves sont celles qui intéressent le radius.
Les pseudarthroses basses de l’ulna sont souvent bien tolérées.
- synostose radio-ulnaire :
réalise un pont osseux radio ulnaire.
Elle est favorisée par les lésions de la membrane interosseuse, l’agression
chirurgicale et l’association à un traumatisme crânien.
VI. Traitement.
Buts :
- restaurer une anatomie normale.
- Assurer la consolidation.
- Eviter la synostose radio-ulnaire.
Orthopédique :
- réduction sous AG.
- Résine ou plâtre BABP.
- Surtout chez l’enfant ou chez l’adulte pour les fractures non déplacées.
- Attention au syndrome de Volkman et au déplacement secondaire.
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Chirurgical :
- obtenir une réduction anatomique stable.
- Ostéosynthèse est réalisée à l’aide de plaques vissées en compression. On réalisera
souvent une immobilisation complémentaire de durée variable : de 15 jours à 3 semaines.
- Une immobilisation complémentaire au geste chirurgical est utile en cas de synthèse
fragile ou de fracture des deux os.
Traitement des complications :
- pseudarthrose :
aseptique : sans germe, la meilleure des pseudarthroses. Le chirurgien va alors
mettre un greffon spongieux souvent pris au niveau de la crête iliaque qu’il va
fixer à l’aide de vis ou d’une plaque vissée.
Septique : il y a un ou plusieurs germes. En général, le chirurgien ôte le matériel
et met un fixateur externe (qu’il peut laisser jusqu’à 18 mois au max). Quand
l’infection est sèche, qu’il n’y a plus de germe, il va alors réaliser une greffe d’os
spongieux venant de la crête iliaque.
- synostose radio-ulnaire : si elle est incomplète, elle va provoquer une diminution de la
P/S et lorsqu’elle est totale, elle va bloquer la P/S.
pas de traitement en phase évolutive.
Résection.
Rééducation post opératoire précoce.
VII. Fracture de Monteggia.
- définition : elle associe une fracture de l’ulna et la luxation de la tête radiale quel qu’en
soit le type (antérieure, postérieure ou latérale).
- Mécanique :
Traumatisme direct : rare.
Traumatisme indirect : fracture de l’ulna avec une luxation antérieure ou
postérieure de la tête radiale.
- examen clinique et radiologique :
examen clinique :
anamnèse.
douleur.
Inspection :
Attitude des traumatisés du MS.
Déformation.
Impotence fonctionnelle totale.
Œdème.
P/S impossible.
Palpation (douce et prudente) :
Vacuité de la région sous épicondylienne
Recherche des complications vasculaire et nerveuse.
Examen radiologique :
Confirme le diagnostic.
D’où l’importance devant toute fracture de l’ulna de faire des radios de coude
(face et profil) à la recherche d’une luxation de la tête radiale.
- traitement :
synthèse de l’ulna :
plaque vissée.
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Immobilisation par BABP.
Réduction de la luxation de la tête radiale :
De façon indirecte par la synthèse de l’ulna.
En cas d’échec, réduction par manœuvre externe puis stabilisation par une broche
temporaire (tout ça sous AG).
En cas d’échec, la réduction se fera par voie sanglante (sous AG).
Chez l’enfant :
Traitement orthopédique en 1ière intention.
Chirurgical si la réduction de la luxation est impossible, lors des fractures
instables ou ouvertes et chez les polytraumatisés.
VIII. Les fractures de Galeazzi.
- définition :
plus rare que la fracture de Monteggia.
Il s’agit d’une fracture du radius avec une luxation de l’articulation RU distale.
- traitement :
synthèse anatomique du radius.
Suture du ligament triangulaire.
Arthrodèse temporaire de l’articulation RU distale par une broche (3 semaines).
Immobilisation par BABP (montage non stable non solide).
IX. Lésion Essex Loprest.
Définition : elle associe une fracture de la tête radiale et une luxation de l’extrémité inférieure
de l’ulna.
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