# 2 Peut-on conseiller l’aspartame pendant la grossesse ? Nutrition Les sujets du mois ÉlisabethJOSSE,Sage-femme DUNutritionetmaladiesmétaboliques,UniversitédeRennes, ResponsablepédagogiquedeMédicFormation Les sages-femmes, quel que soit leur mode d’exercice ou le moment où elles interviennent auprès des patientes (en préconceptionnel, en suivi de grossesse, en préparation à la naissance, en postnatal et même en suivi gynécologique), ont de multiples occasions de conseiller en matière de nutrition. Parfois le conseil nutritionnel concerne la prévention de pathologies (prise de poids excessive, diabète gestationnel…) mais souvent il ne fait que répondre aux interrogations multiples de ces patientes. L’aspartame fait partie de ces interrogations, tant les messages à son sujet sont contradictoires. Que doit répondre la sage-femme à une femme enceinte qui demande si elle peut consommer de l’aspartame ? La sagefemme peut-elle spontanément conseiller à une patiente d’utiliser l’aspartame afin d’aider à une prise de poids modérée ou à mettre en place un régime en cas de diabète gestationnel avéré ? L’ aspartame est classé dans la catégorie des édulcorants intenses, parmi les substances chimiques (avec la saccharine, le cyclamate, l’acésulfame…). Il existe également des édulcorants intenses d’origine végétale (la stévioside plus communément appelée la stévia, la thaumatine, la monelline…). Le pouvoir sucrant de ce type d’édulcorants atteint plusieurs centaines de fois celui du sucre. Ils n’apportent pas (ou réellement très peu) de calories, ce qui en fait les “stars” des produits allégés. Après la saccharine, l’aspartame est le deuxième édulcorant artificiel le plus utilisé dans le monde. En ce qui concerne la consommation mondiale, l’aspartame représente 62 % de la valeur du marché des édulcorants intenses (Fry, 1999). Il est recensé dans plus de 5 000 produits dits “allégés” dans le monde, dont environ 2 000 en Europe. Les produits les plus susceptibles de contenir de l’aspartame, en plus de l’édulcorant de table, sont les boissons, les chewing-gums, les desserts, les produits laitiers, les confitures, les produits de confiserie, L’aspartame est l’ester méthylique d’un dipeptide composé des acides aminés, acide L-aspartique et L-phénylalanine. Il se présente sous la forme d’une poudre blanche, inodore, cristalline qui a un pouvoir sucrant environ 200 fois supérieur à celui du saccharose utilisé comme référence. Molécule de l’aspartame. ©DR JANVIER 2013 ⁛ N°422 ⁛ Les Dossiers de l’Obstétrique 9 PEUT-ON CONSEILLER L’ASPARTAME PENDANT LA GROSSESSE ? Figure 1 : Formule chimique de l’aspartame (Source : Additifs et auxiliaires de fabrication dans les industries agroalimentaires [1]). ÉLISABETHJOSSE les produits hypocaloriques et amaigrissants, mais également certains médicaments et vitamines et minéraux à croquer, destinés aussi bien aux adultes qu’aux enfants. L’aspartame a été découvert par hasard en 1965 au laboratoire Searle, aux États-Unis, par un chimiste qui cherchait à mettre au point un médicament contre les ulcères. En goûtant une pincée de sa poudre, il se serait rendu compte qu’elle avait un goût étonnamment sucré. Cette découverte tombait au bon moment pour l’industrie alimentaire, qui cherchait une solution de rechange aux cyclamates et à la saccharine, interdits dans les aliments par le gouvernement depuis que des études chez les animaux avaient révélé qu’ils entraînaient des cancers. C’est la configuration de la molécule de l’aspartame qui permet d’activer plus de récepteurs sur la langue (les papilles) donnant alors l’impression d’un goût plus sucré que celui du saccharose. Pour activer les récepteurs linguaux du goût sucré, une molécule doit comporter trois régions caractéristiques : • un groupement NH ou OH, • un atome d’oxygène ou d’azote, • un groupement hydrophobe. MÉTABOLISATION DU COMPOSÉ Chez les animaux de laboratoire comme chez l’homme, l’aspartame est métabolisé dans le tractus gastro-intestinal en méthanol, acide aspartique et phénylalanine. Sur une base pondérale, le métabolisme de l’aspartame génère approximativement 50 % de phénylalanine, 40 % d’acide aspartique et 10 % de méthanol. Après absorption, ils sont ensuite utilisés, métabolisés et/ou excrétés par le corps en suivant les mêmes voies métaboliques que lorsqu’ils sont consommés par l’alimentation ordinaire. Si l’on s’attarde davantage sur les métabolites de décomposition de l’aspartame, on retrouve les éléments de suspicion qui pèsent sur l’aspartame depuis plus de trente ans : n n Il faut que ces régions moléculaires soient espacées d’une certaine distance et variant peu, c’est le cas de l’aspartame. Repères historiques de l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) 1974 Première AMM aux USA puis suspension de l’AMM pour possibles effets toxiques et cancérogènes sur le cerveau de ce composé ou de ses métabolites. 1981 Nouvelle AMM accordée par la FDA pour utilisation dans les aliments solides. 1983 Autorisation étendue aux boissons gazeuses. 1988 Autorisation de l’aspartame en France. 1995 Harmonisation de son utilisation au niveau de l’Union Européenne grâce à la directive 94/35/CE. Approbation dans plus de 90 pays et DoseJournalièreAdmissible(DJA) confirméeà40mg/kgdepoidscorporel. Mai 2011 La Commission européenne invite l’Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) à anticiper la réévaluation complète de la sécurité de l’aspartame suite à deux études publiées (Soffritti sur le cancer et Halldorsson sur les accouchements prématurés). Fin 2012 10 Attente des résultats de cette réévaluation. Les Dossiers de l’Obstétrique ⁛ N°422⁛ JANVIER 2013 n La phénylalanine est un acide aminé naturellement présent dans l’alimentation. Cependant, elle est dangereuse pour les personnes atteintes de phénylcétonurie qui ne peuvent pas la métaboliser [2]. C’est pourquoi, dans le cadre de la phénylcétonurie, les recommandations sont clairement d’éviter l’aspartame. L’acide aspartique est l’un des 20 acides-α-aminés constituant les protéines. Chez les mammifères, il est non essentiel. Il peut servir de neurotransmetteur excitant dans le cerveau sous sa forme méthylée et participe à la gluconéogénèse. L’acide aspartique a un point isoélectrique de 2,85 ce qui en fait le plus acide des acides aminés. Ainsi il pourrait être acidifiant pour l’organisme. Le méthanol, contenu dans l’aspartame, se métabolise en dioxyde de carbone et en eau. Cependant, il se transforme en formaldhéhyde puis en acide formique lorsque la température d’exposition de l’aspartame dépasse les 86 °F soit environ 30 °C (par un phénomène d’oxydation prolongée). L’aspartame n’est donc pas utilisable dans des produits alimentaires qui vont être chauffés. Il va d’ailleurs perdre de son pouvoir sucrant et devenir plus amère. La problématique reste le stockage des produits contenant de l’aspartame lors du cycle de production-distribution, en particulier pour les boissons car l’aspartame est moins stable dans des solutions aqueuses, qui exposent la molécule à une température parfois supérieure à 30 °C (stockage des palettes au soleil pendant plusieurs jours) ou l’utilisation de l’aspartame dans des boissons chaudes (café, thé…). Or, la majorité des ventes de l’aspartame est attribuée à des boissons gazeuses. En outre, la transformation en acide formique augmenterait l’acidose métabolique. Cependant il est à noter que l’alimentation apporte des doses de méthanol aussi importantes que la consommation d’aspartame et que le méthanol est produit naturellement par le métabolisme des organismes anaérobies de nombreuses variétés de bactéries. n Quant au formaldhéhyde, il est classé comme substance cancérogène avérée pour l’homme uniquement pour les cancers du nasopharynx par inhalation. À ce jour, il n’y a pas de données épidémiologiques concernant l’induction de tumeurs par la voie orale et les résultats des études chez l’animal sont équivoques. Pour finir, en solution, l’aspartame tend à se dégrader en dicétopipérazine, substance qui, lorsqu’elle est chauffée, est soupçonnée de pouvoir conduire à la formation de nitrosamines, produits cancérigènes. La dicétopipérazine est formée dans des produits liquides contenant de l’aspartame au cours d’un stockage prolongé. DOSE JOURNALIÈRE ADMISSIBLE OU DJA Malgré ces données assez préoccupantes pour la santé, de nombreuses études contradictoires ont été publiées depuis 1974. L’obligation pour un expert ou un chercheur de déclarer des conflits d’intérêts avec des industriels date seulement de 2004. Ainsi, sur la base des études disponibles, un comité mixte OMS (Organisation Mondiale de la Santé)/FAO (Organisation pour l’Alimentation et l’Agriculture) a établi l’innocuité de l’aspartame en 1981 et a fixé une DJA de 40 mg/kg de poids corporel/jour en Europe, ce qui correspond, en termes de saveur sucrée, à 5 fois la consommation journalière moyenne de saccharose pour une personne de 60 kg. Lorsque l’on procède à une revue des publications récentes, trois axes d’études sont particulièrement préoccupants : l’influence de la consommation d’aspartame sur : • Les risques d’accouchements prématurés, • Les risques de cancers, • Les désordres neurologiques et psychiques. LES ACCOUCHEMENTS PRÉMATURÉS Au Danemark, l’équipe d’Halldorsson [3] a effectué une étude de cohorte prospective avec 59 334 femmes enceintes sur la prise de boissons gazeuses sucrées artificiellement et le risque d’accouchement prématuré. Les résultats montrent qu’il y avait pour cette cohorte importante une association entre la consommation de boissons édulcorées gazéifiées et non gazéifiées non alcoolisées et un risque accru d’accouchement prématuré provoqué, et cela dès une portion de boisson gazeuse édulcorée consommée par jour. Dans cette étude, il serait intéressant de connaître les indications de l’induction des accouchements prématurés. En fonction des pathologies qui indiquaient les interruptions prématurées de grossesses, on pourrait évaluer plus précisément les risques liés à l’aspartame. Une seconde étude, cette fois-ci norvégienne (Englund-Ogge et al. 2012 [4]), confirme une association statistique sur 60 000 femmes enceintes, entre l’augmentation du risque de prématurité et la consommation quotidienne de boissons, qu’elles soient édulcorées ou sucrées, sans établir de lien de causalité. Ces deux études, à elles seules, seraient suffisantes pour répondre à la question que pose cet article : la consommation d’aspartame, comme celle de sucre ajouté, semble avoir un effet délétère sur l’issue de la grossesse. Mais allons plus loin sur les effets de la consommation d’aspartame. Nutrition n …ilyavaituneassociationentrelaconsommation deboissonsédulcoréesgazéifiéesetnon gazéifiéesnonalcooliséesetunrisqueaccru d’accouchementprématuréprovoqué… DÉSORDRES NEUROLOGIQUES Les auteurs ne sont pas d’accord sur l’hypothèse du passage des métabolites de l’aspartame à travers la barrière hémato-placentaire et la barrière hématoencéphalique du fœtus. Or, certains métaboliques sont classés parmi les neurotoxiques dont l’effet est difficile à évaluer pendant la période d’embryogénèse. Ainsi, plusieurs études attestent-elles l’augmentation du taux de certains neurotransmetteurs après l’ingestion d’aspartame, dont celle de Coulombe RA Jr, Sharma RP [5]. Ces deux auteurs expliquent dans le contexte de leur étude que l’aspartame a été signalé responsable de troubles neurologiques et comportementaux chez les personnes sensibles. L’aspartame interfère également avec le traitement anti-épileptique et augmente le seuil des crises convulsives [6]. Le Dr Russell L. Blaylock, professeur en neurochirurgie à l’Université de médecine du Mississippi, a publié récemment un ouvrage détaillant les dommages causés par l’ingestion excessive d’acide aspartique issu de l’aspartame. Il fait mention de près de 500 références scientifiques afin de démontrer comment un excès d’acides aminés libres excitateurs tel que l’acide aspartique dans notre alimentation peut causer de sérieux désordres neurologiques chroniques. Une étude publiée en 2006 [7] conclut que des symptômes neurologiques, y compris les processus d’apprentissage et de mémoire, peuvent être liés à des concentrations élevées ou toxiques des métabolites de l’aspartame. Une autre étude publiée en 2008 [8] précise que la phénylalanine joue un rôle important dans la régulation des neurotransmetteurs, tandis que l’acide aspartique joue un rôle en tant que neurotransmetteur JANVIER 2013 ⁛ N°422 ⁛ Les Dossiers de l’Obstétrique 11 PEUT-ON CONSEILLER L’ASPARTAME PENDANT LA GROSSESSE ? ÉLISABETHJOSSE excitateur du système nerveux central. Les auteurs concluent que l’ingestion excessive d’aspartame pourrait être impliquée dans la pathogénie de certains troubles mentaux (DSM-IV-TR, 2000) et aurait des effets sur l’apprentissage et le fonctionnement émotionnel. L’étude de Walton, Hudak et Green-Waite en 1993 pointait déjà l’aspartame comme favorisant potentiellement des symptômes dépressifs chez certaines personnes vulnérables [9]. Cette étude était conçue pour déterminer si les personnes souffrant de troubles d’humeur sont particulièrement vulnérables aux effets néfastes de l’aspartame. Bien que le protocole ait nécessité le recrutement de 40 patients souffrant de dépression unipolaire et d’un nombre similaire d’individus sans antécédents psychiatriques, le projet a été interrompu par l’Institutional Review Board, en raison de la gravité des réactions au sein du groupe de patients ayant des antécédents de dépression. Au moment de l’interruption du projet, il y avait déjà une différence significative entre l’aspartame et le placebo en nombre et en gravité des symptômes chez les patients ayant des antécédents de dépression. A contrario, aucune différence n’avait été observée dans le groupe des individus sans antécédents psychiatriques. Les auteurs concluaient que les individus avec un trouble de l’humeur étaient particulièrement sensibles à l’aspartame et son utilisation dans cette population devrait être découragée. L’âged’expositionauxagentscancérigènes estdoncdésormaisunfacteur supplémentairedansleprocessusde cancérogénèseàprendreenconsidération. CANCER Un article [10] présente une sélection d’études menées dans les laboratoires du Centre de recherche sur le cancer de la Fondation européenne Ramazzini, dans lequel l’exposition à des agents chimiques du monomère d’acétate de vinyle, l’alcool éthylique et de l’aspartame a été lancée en prénatal et a continué jusqu’à l’âge adulte. Les résultats de ces études fournissent des preuves à l’appui que si l’exposition à des agents cancérigènes commence pendant le développement prénatal, on observe une augmentation globale des effets cancérogènes. En outre, lorsque l’on compare l’exposition prénatale et postnatale, les données démontrent que le développement des cancers peut apparaître plus tôt dans la vie si l’exposition est plus précoce. L’âge d’exposition aux agents cancérigènes est donc désormais un facteur supplémentaire dans le processus de cancérogénèse à prendre en considération. Les organes concernés par un risque accru de cancérisation sont la vessie et le cerveau. 12 Les Dossiers de l’Obstétrique ⁛ N°422⁛ JANVIER 2013 Il faut savoir également que les scientifiques ne s’entendent pas sur les relations entre les édulcorants et les lymphomes, les leucémies, le syndrome de fatigue chronique, la maladie de Parkinson, la maladie d’Alzheimer, la sclérose en plaques, l’autisme, et le lupus systémique (Whitehouse CR et al. 2008 [11]). SI L’ASSOCIATION FAIT LE POISON… ? En une cinquantaine d’années, notre alimentation a été totalement modifiée. De nombreux additifs alimentaires n’existaient pas. La difficulté des autorités actuellement est de, non seulement définir une dose sécuritaire pour un additif donné, mais également d’anticiper sur les éventuelles interactions. Ainsi l’effet “cocktail”, comme on le nomme, est-il sujet à de nombreuses recherches à venir. Ainsi découvre-t-on dans l’étude publiée en juin dernier par Collison et al. [12], que l’aspartame et le glutamate monosodique entrent en synergie lorsqu’ils sont ingérés ensemble et favorisent l’hyperglycémie et l’intolérance à l’insuline. ÉVALUATION BÉNÉFICES-RISQUES Tout d’abord, nous pouvons définir que l’essentiel des personnes, femmes enceintes comprises, qui consomment des produits édulcorés, le fait pour éviter de prendre du poids, pour maigrir ou parce qu’elles sont diabétiques et veulent éviter les hyperglycémies. Même si l’aspartame utilisé en remplacement du sucre réduit la valeur calorique du produit alimentaire, nous ne retrouvons pas de preuve que l’utilisation d’édulcorants ait un effet pour réduire la surcharge pondérale. C’est ce que confirme Lean dans son article déjà cité [13] : « […] Mais la preuve que l’aspartame empêche la prise de poids ou l’obésité est généralement peu concluante… ». Peut-être les produits allégés n’ont-ils pas le même effet satiétogène qu’un produit non allégé même si aujourd’hui aucune étude ne l’atteste ? Une autre hypothèse serait que l’on a tendance à compenser le déficit énergétique à moyen ou long terme, par des portions plus importantes car allégées, par exemple. Cependant, l’étude récente d’Anton SD and al. [14] semble contredire cette hypothèse. En effet, lors de la consommation de stévia et d’aspartame, les participants n’ont pas compensé en mangeant plus à chaque repas (déjeuner ou dîner) et ont déclaré des niveaux semblables de satiété par rapport à quand ils ont consommé plus de calories avec le saccharose. Compte tenu du fait qu’il n’est pas prouvé que l’utilisation d’aspartame réduit la surcharge pondérale, il n’y a pas de bénéfice à conseiller aux patientes enceintes de consommer de l’aspartame dans le but de réduire leur prise pondérale pendant la grossesse. QUELLES ALTERNATIVES PEUT-ON PROPOSER POUR LES PATIENTES DIABÉTIQUES ? La consommation de sucre a explosé depuis sa découverte et sa démocratisation. Aujourd’hui la consommation évaluée pour les occidentaux est comprise entre 50 et 70 kg/an soit entre 136 et 190 g/jour ! L’aspartame offre aux diabétiques la possibilité d’apprécier la saveur sucrée de nombreux produits. Cependant, il entretient l’appétence au goût sucré, certainement également l’addiction au goût sucré. Bien sûr, nous pourrions remplacer l’aspartame par un autre édulcorant, par exemple la stévia qui vient d’être autorisée. Mais nous ne réglerions pas le problème de la dépendance au goût sucré. De plus, nous manquons encore d’études suffisamment fiables concernant la consommation pendant la grossesse. Nous n’avons pas de recul, non plus, sur l’utilisation industrielle d’un composé isolé de la stévia, le rébaudioside A, alors que la plante était utilisée de manière traditionnelle par les Indiens du Paraguay sous forme de tisane. Une autre alternative, dans une vision à plus long terme, serait d’accentuer les consultations d’ajustement nutritionnel et/ou les consultations qui s’apparenteraient à un trouble de type addictif. Pour diminuer la consommation de saveur sucrée, donnée par l’aspartame ou une autre substance, il convient de revoir tout l’équilibre nutritionnel en équilibrant la glycémie, en évitant les à-coups qui favorisent les appels au sucre, en prenant en compte la dimension “apaisante” émotionnellement de la prise de saveur sucrée… La grossesse est un moment clé où les modifications de l’hygiène de vie, dont l’alimentation, sont facilitées. Nous avons en France un système de santé performant, un suivi, pendant la grossesse, fiable et porté sur la prévention autant que sur le dépistage. Outre les consultations prénatales, pourquoi ne pas utiliser la consultation préconceptionnelle pour réajuster l’alimentation des futures parturientes ? Nutrition Dans un communiqué publié en juin 2012, l’ANSES précise qu’aucun intérêt nutritionnel, propre à la consommation d’édulcorants intenses pendant la période de grossesse, n’a été démontré. CONCLUSION Trop d’inconnues subsistent quant à l’innocuité de l’aspartame pour pouvoir en conseiller la consommation à nos patientes pendant la grossesse. Entendons la dépendance au sucre au même titre qu’une autre dépendance et envisageons-la en prenant en considération la femme enceinte dans sa globalité pour que nos conseils ne soient pas vains. ● BIBLIOGRAPHIE 1. MultonJ-L.Additifs et auxiliaires de fabrication dans les industries agroalimentaires. Sciences et Techniquesalimentaires.Tec§Doc, Lavoisier.1992,p45-54-59-61-73316-318-330. 2. EndrEsW.Inherited metabolic diseases affecting the carrier.JInherit MetabDis.1997Mar;20(1):9-20. Review.SourceUniversitéHôpital desEnfants,Innsbruck,Autriche. 3. 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