Tuberculose pulmonaire chez les patients VIH positifs sous ARV : à
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Tuberculose pulmonaire chez les patients VIH positifs sous ARV : à propos de 59 cas Pierre Ongolo-Zogo, Djimtibaye Didingar B, Charles Kouanfack, Emmanuel Afane Ze, Samuel Nko’o Amvene, Joseph Gonsu Fotsin Hôpital Central Hôpital Jamot Faculté de Médecine et des Sciences Biomédicales Université de Yaoundé 1 •Objectif – Décrire les aspects radio cliniques de la tuberculose pulmonaire chez les patients i VIH positifs i if sous thérapie hé i antirétrovirale (ARV) Matériel et Méthodes – Revue rétrospective des dossiers radio cliniques de 59 patients diagnostiqués porteurs d’une tuberculose pulmonaire alors qu’ils étaient sous ARV (15H/44F ; âge moyen=36+/-8 ans) – Dossiers extraits des 946 / 15873 patients VIH + suivis entre janvier 2005 et décembre 2008 à l’Hôpital Central et à l’Hôpital Jamot ayant présenté des signes cliniques justifiant une radiographie thoracique. Matériel et Méthodes – Relecture des 120 clichés thoraciques effectués au diagnostic de tuberculose et lors du suivi sous traitement antituberculeux. – 59 au diagnostic – 61 lors du suivi RESULTATS • Délai diagnostique après mise sous ARV – Moyenne : 384 jours – Médiane : 120 jours [8-2735 jours] • Aspects cliniques – – – – Toux chronique (n=50) Fièvre au long cours (n=37) Douleurs thoraciques (n=21) Adénomégalie périphérique (n=8) • Aspects biologiques – Bacilloscopie positive (n=33) – Anémie (n=50) ASPECTS RADIOLOGIQUES Lésions radiologiques Effectif (N) Droite Gauche Total % Miliaires 4 4 8 11,9 Condensations 0 1 1 1,5 Infiltrats 15 4 19 28,4 Cavernes 3 1 4 5,9 Pleurésies 5 4 9 13,4 Images thoraciques normales 4 4 8 11,9 Lésions associées 12 5 17 25,4 Sinus 1 1 1 1,5 Total 44 24 67 100 Les infiltrats micronodulaires étaient les lésions les plus courantes 28,4% (n=19) Les lésions associées qui représentaient 25,4% (n=17) LES 12 TYPES DE LESIONS ASSOCIEES 1. 2. 3. 4. Condensation apicale et pleurésie droite Infiltrat apical droit avec adénopathie hilaire et rétraction droite Infiltrat apical droit et rétraction associée Infiltrat hétérogène bilatéral prédominant aux lobes supérieurs et pleurésie gauche 5. Infiltrat alvéolo-interstitiel droit et caverne hilo-axillaire droit puis infiltrat apical gauche 6 Infiltrat interstitiel diffus bilatéral et caverne péri-hilaire droite 6. 7. Infiltrat diffus bilatéral prédominant à droite avec caverne 8. Pleurésie bilatérale prédominant à droite et opacité alvéolaire basale droite 9. Infiltrat hétérogène diffus bilatéral et pleurésie bilatérale 10.Infiltrat hétérogène basal droit et pleurésie droite 11. Caverne et rétraction apicale droite 12. Infiltrat interstitiel hétérogène et rétraction lobaire supérieure D Lésions complexes à M3 sous traitement anti TB – rétraction et excavations Aspect de primo infection chez une patiente à J90 sous ARV Suivi sous Traitement à M3 excavation, miliaire et rétraction apicale D Atteinte apicale G excavée et miliaire Atteinte pneumonique apicale D avec gros hile Miliaire atélectasie LMD et pleurésie D Atteinte bilatérale apicale D et lingulaire G Atteinte pseudo pneumonique apicale D avec miliaire G Miliaire - Infiltrat segmentaire LSG - pleurésie G Miliaire et excavation LSD Évolution à M3 du patient précédent Votre diagnostic? • Aspects radiographiques au suivi – 62 clichés de contrôle réalisés •29 à M2 •22 à M3 •11 à M5 – Restitution ad integrum (n=7) • Devenir des patients – Guérison (n=46) – Perdus de vue (n=8) Maladie tuberculeuse • Elle touche plus de 8,8 millions de personnes annuellement avec l’Afrique subsaharienne, l’Asie et l’Amérique du Sud comme zone de forte prévalence • Favorisée par la précarité économique et alimentaire, elle est devenue ll’une une des maladies opportunistes les plus fréquentes au cours de l’infection par le VIH avant l’avènement des ARV • Avec les ARV, sa prévalence diminue chez les PVVIH traitées mais se pose le problème du diagnostic du syndrome de réactivation immunitaire au début du traitement (les 4 à 12 premières semaines). Maladie tuberculeuse • Elle se manifeste sous différentes formes – La miliaire souvent poly viscérale (poumon, foie, reins, rate, méninges, œil, moelle osseuse) – La bronchopneumonie – La pneumonie caséeuse • Sur le plan anatomopathologique, la lésion élémentaire est le granulome épithélio-gigantocellulaire avec nécrose caséeuse qui peut se liquéfier, s’excaver, s’enkyster, se fibroser ou se calcifier. La primo infection réalise le complexe ganglio pulmonaire fait d’un foyer d’alvéolite et d’une adénopathie hilaire. • Les lésions pulmonaires peuvent être des infiltrats (foyers d’alvéolite bacillaire) mal limités, les tubercules ou nodules contenant du caséum, les cavernes ou ulcérations, les granulations miliaires et les atteintes séreuses. Coinfection TB - VIH • La tuberculose et l’infection à VIH s’aggrave mutuellement. Le risque de développer la Tb au cours de la vie passe de 5 à 10% chez les personnes VIH – à 50% chez les personnes VIH+. • Sous ARV, la survie des PVVH après traitement anti TB est aussi bonne que chez les immunocompétents. immunodépression, les aspects • Selon la profondeur de ll’immunodépression, radiographiques de la tuberculose pulmonaire seront variables: – Forme classique post primaire à la phase précoce de l’infection à VIH – Forme atypique similaire à la primo infection lorsque l’immunodépression est avancée – Syndrome de reconstitution/réactivation immunitaire •Conclusion – Le recours à la radiographie thoracique devrait être systématique malgré une bacilloscopie négative chez les patients VIH + dans le contexte africain où la scanographie reste hors de portée de la majeure partie de la population – Les aspects radiographiques de la tuberculose pulmonaire sont identiques entre le patient VIH positif sous ARV et le patient immunocompétent En savoir plus 1. Yeon Joo Jeong, Kyung Soo Lee. Pulmonary Tuberculosis: Up-to-Date Imaging and Management. AJR 2008;191:834-844. doi:10.2214/AJR.07.3896 2. C. Lange, g T. Mori. Advances in the diagnosis g of tuberculosis. Respirology 2010;15:220-240 3. Burrill J, WiIliams CJ, Bain G, Conder G, Hine AL, Misra RR. Tuberculosis: a radiologic review. Radiographics 2007; 27:1255-73 4. K. N’dakena. Imagerie du thorax chez le sujet à VIH+. JAIM 2004; 1: 501- 507
