3,84 Mo Tuberculose et VIH - Enseignement

Tuberculose et VIH: épidémiologie,
aspects cliniques et thérapeutiques
Valeria Rolla
Programme de tuberculose
Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fiocruz, Rio de janeiro,
BRASIL
objectifs
• Décrire les principaux aspects cliniques et
thérapeutiques liés à tuberculose associé au
VIH à l’heure actuel;
• Démontrer les bases scientifiques qui
soutienent les décisions;
Impact de l’épidemie de VIH sur la
tuberculose
• Une augmentation a été observée même dans les
pays développés comme conséquence de
l’epidémie du HIV/SIDA (Sunderam JAMA 1986)
• La majorité des cas est concentré dans les pays où
la pauvreté, l’ignorance sur cette maladie et le
manque d’infrastructures de santé ont fait du
contrôle de la tuberculose un défi permanent.
Caractéristiques de la TB chez les
patients VIH+
• Une augmentation significative de cas chez les individus
avec intradermoréaction à la tuberculine positive.
• Possibilité de transmission aux individus VIH • La guérison est obtenue après un traitement spécifique et
la prophylaxie secondaire n’est pas indiquée.
• La prophylaxie primaire permet la réduction de l’incidence
de nouveaux cas et de la mortalité chez les malades VIH+
(Wilkinson BMJ 1998, Golub et al AIDS 2007).
Pathogénèse
• Des petites particules (<5m) sont inhalées, arrivent
aux alvéoles et sont phagocytées par les
macrophages.
• En cas d’absence d’immunité spécifique les
macrophages sont moins capables d’éliminer les
mycobacteries.
• Initialement M. tuberculosis se multiplie dans les
macrophages.
Pathogénèse de la tuberculose
• Pendant la période entre l’inhalation de M. tuberculosis
et le développement d’une réponse immunitaire
spécifique une mycobactériémie silencieuse peut
survenir.
• Un risque important de développement de la maladie
existe pendant la première année et est estimé entre 3 à
10% (Comstock, Am Rev Resp Dis 1982).
• La tuberculose de réactivation survient plus tardivement
au long de l’histoire naturelle de la maladie (Perri EJM 1993)
• Chez les VIH+ le risque annuel est autour de 10%
(www.Hopkins.org)
• Botswana Trial - Conclusion
• INH pour 36m réduit significativement l’incidence de
TB entre les VIH+
• Patients infectés par le HIV et PT négative ont eu peu
bénéfices
• TARV est important mais l’ajout de l’INH est nécessaire
pour une prévention maxime
Caractéristiques de la TB chez les
patients VIH+
• La réinfection exogène est la forme plus fréquente
chez les VIH+ (Van Rie N Engl J Med 1999) .
• L’infection par M. tuberculosis peut évoluer vers
une maladie (au cours de l’immunodeficience liée
au VIH) par réactivation d’un foyer latent.
• Le diagnostic de TB est fréquent lors d’une mise
en route d’un traitement ARV actif (Fish, AIDS 2003)
Caractéristiques de la TB chez les
VIH+
• M. tuberculosis augmente la réplication du VIH en
activant la réplication du virus (Zhang; J Clin Invest 1995), et
la progression de l’immunodéficience associée au
VIH (Badri; Int J Tuberc Lung Dis 2001) .
• La survenue d’une tuberculose n’est pas
nécessairement associée à une immunodéficience
significative. (Donovan; J Infect Dis 1996).
Impact du VIH sur la TB
• Les formes cliniques sont plus graves et sont associées a une
haute mortalité (MMWR1998, Shafer AIDS 1996)
• Les manifestations radiologiques sont en général atypiques
(Pitchenick et al, Am Rev Resp Dis 1985)
• L’intradermoréation à la tuberculine est en général negative
• La mycobactériémie est fréquente (Grinsztejn et al 1997, Smaltz IAS
2007).
• L’importance de la réinfection exogène (Van Rie N Engl J Med 1999)
Diagnostic
• Clinique
• Radiologique
• Bacteriologique
Diagnostic clinique
• Toux – depuis plus de 2 semaines d’abord
sèche et ensuite productive
• Fièvre – peu élevée, vespérale
• Sueurs nocturnes
• Perte du poids/dénutrition
• Ne pas oublier que les sites extra
pulmonaires vont avoir des manifestations
différentes selon le foyer
Diagnostic radiologique
• Radio de thorax (toujours) pour la détection des
formes pulmonaires et pleurales
• Ultra-sonographie pour les formes disséminées
(fréquence des adénopathies abdominales et
mensuration du liquide pleural)
• Le scanner thoracique (si possible) même si la
radio est normale, et pour l’investigation des sites
profonds (méninges, fois, os, pancréas entre
autres)
Diagnostic bactériologique
• Importance de répéter les prélèvements (les formes sont
en général paucibacillaires)
• Essayer au maximum d’établir le diagnostic définitif par
l’identification d’espèce et sensibilité aux drogues
antituberculeuses
• Réaliser les examens directs et cultures pour tous les
échantillons cliniques disponibles (possible?)
• Attention à la présence d’autres mycobactéries non
tuberculeuses (possibilité de colonisation des sites non
stériles)
Métodes moleculaires
• Avantages
Plus rapides
Plus sensibles que les exames de crachats
Certains (geneXpert) n’ont pas besoin d’une infrastructure complexe
Identification du M.tb
Résistence à RMP
• Inconvenients
Côut
La possibilité d’isoler une mycobacterie morte (amplification du DNA)
Concentrates bacilli &
removes inhibitors
End of hands on work
3
Sample is
automatically
filtered & washed
4
Ultrasonic lysis of filtercaptured organisms to
release DNA
5
DNA molecules are mixed
with dry PCR reagents
6
Transfer of 2 ml
after 15 min
2
GeneXpert
Semi-nested real-time
amplification & detection
in integrated reaction tube
Time-to-result: 1 h 45 min
7
1
Sputum liquefaction &
inactivation with 2:1 SR
Printable test result
Traitement de la tuberculose
•
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•
•
•
Considérations initiales
Conduite clinique
Les medicaments
La durée du traitement
Les effets secondaires
Les associations avec les ARV
La mortalité
Considérations initiales
• Le traitement de la tuberculose est encore un
défi, malgré qu’il s’agit d’une maladie
ancienne et curable.
• Les causes d’échec sont multiples:
l’observance, le nombre de comprimés
(surtout en association avec le traitement anti
VIH), l’intolérance aux drogues et la durée du
traitement
Le suivi du traitement
• Examen direct des expectorations si possible tous
les mois, ou au moins aux 2ème, et 5ème mois et a
la fin du traitement pour les traitements de 6
mois
• Importance de l’éducation du patient pour la
production des expectorations.
Traitement anti-rétroviral
•
•
Le traitement anti-TB et autres IO sont
prioritaires, par contre, le moment idéal
pour le début des ARV MAINTENANT EST
PLUS CLAIR
Le traitement est indiqué pour tous les
malades TB SANS ATTENDRE LES CD4
Les interactions de la rifampicine
avec les anti-retroviraux



La rifampicine est un inducteur du
cytochrome P450 et de la glycoprotéine P.
Ceci a pour effet une diminution de la
concentration plasmatique des ARV
surtout les IP et INNRT
Les combinaisons possibles avec les ARV
quand on utilise la rifampicine sont
limitées
Recommandations pour les
traitements antituberculeux et ARV
concomitants avec RMP
Patients naïfs aux ARV
 3 analogues (AZT, 3TC ABC ou AZT, 3TC
TNF)
 efavirenz (600 vs 800mg)
 nevirapine
En cas de grossesse ou intolérance à l’EFV
 Utiliser la nevirapine (attention aux
femmes avec CD4>250cel/mm3 )
Traitement de la TB chez les
patients qui sont déjà sous ARV
•
•
•
L’association ritonavir-saquinavir (400mg400mg)
Ritonavir 100 mg et saquinavir 1000 mg
Lopinavir 400 mg ritonavir 400mg ou 800
mg et 200 mg
Autres possibilités
Le rôle de l’enfurvirtide (T20)
• N’utilise pas la voie des cytochromes pour son
métabolisme
• Voie d’administration SC
Inhibiteurs de l’intégrase (raltégravir)
• N’utilise pas la voie des cytochromes pour son
métabolisme, mais une interaction avec la
rifampicine a été observée (réduction de
concentration autour de 40% – raltegravir)
• Administration orale
Syndrôme d’immunoreconstitution



L’introduction de la thérapie anti-retrovirale de
haute efficacité entraine une reconstitution
immunologique chez les patients ayant le SIDA.
Cette amélioration peut occasionner l’éclosion
d’infections sub-cliniques qui deviennent
apparentes quand le système immunitaire
devient capable de répondre aux antigènes.
Ce phénomène survient chez 29-36% des
patients VIH+ après l’introduction du HAART
(Bougarit et al. 2006)
Conclusions


Traiter les malades qui ont le SIDA et la
tuberculose est toujours un grand défi
Les efforts doivent être portés sur la
structuration d’une équipe multidisciplinaire
pour une prise en charge globale et une bonne
connaissance des particularités liées au VIH et à
la Tuberculose