Recommandations du Comité Médical pour le fonctionnement des

Recommandations du Comité Médical
pour le fonctionnement des CME de Générale de Santé
Si avec la Loi de 1991, les médecins formaient de plein droit une conférence médicale
chargée de veiller à l'indépendance professionnelle des praticiens, de participer à
l’évaluation des soins, et de donner son avis sur la politique médicale comme sur
l'élaboration des prévisions annuelles d'activité, les textes n’apportaient aucun élément pour
en définir un cadre concret. Sur cette base théorique, la Loi HPST a inscrit la CME
(Conférence Médicale d’Etablissement) comme un acteur à part entière d’organisation et de
pilotage des établissements privés de santé. La loi impose ainsi que l’attribution des MSP
(missions de service public) n’intervienne qu’après que la CME ait été consultée. Le
législateur a voulu en effet s’assurer qu’établissements, médecins et Direction parlent d’une
même voix sur une mission de prise en charge des patients.
Mode d’organisation de la CME
Structuration de la CME
Tous les médecins sont membres de droit de la CME qui se structure librement. Elle peut
opter pour le régime d’association de loi de 1901. Constituée en personne morale, la CME
est alors indépendante et peut contracter aussi bien avec l’établissement qu’avec la tutelle.
Ce statut lui confère a priori davantage de libertés mais la contraint au formalisme en vigueur
(dépôt en préfecture, tenue d’Assemblées Générales annuelles, élection et réunions du
bureau, rédaction de comptes rendus, propositions d’ordres du jour précis, etc.).
Actuellement, son statut juridique n’est entièrement compatible avec la nature de ses
missions. D’une part, la CME dépend de l’établissement, de l’autre elle doit veiller à
l’indépendance des praticiens. Ce hiatus se révèlera plus fortement encore, lorsqu’elle sera
amenée à contractualiser avec sa tutelle et sa direction. Sa décision de signer ou non des
avis sera contredite par sa dépendance à l’établissement, et risquera de brouiller le jeu des
responsabilités juridiques.
Enfin, il y a un risque d’incompatibilité entre les règles de responsabilité découlant du statut
associatif et le volet financier de certaines de ses missions. A cet effet, la conférence des
présidents de CME réclame en vain un cadre juridique particulier et souhaiterait voir les CME
prendre davantage d’autonomie. Il faut donc trouver la structure qui pourra recevoir ces
financements et éviter aux praticiens tous risques financiers et par extension juridiques…
La structuration de la CME
Dans les grands établissements, la CME se structure en collèges de spécialités. En effet, à
chaque fois qu’il y a un problème ou un sujet de débat, le bureau de la CME n’est pas
forcément le bon interlocuteur à solliciter. Cela permet également à la direction d’échanger
avec des personnes ressources avant de tenir ses Assemblées Générales ou de réunir le
bureau élargi (qui regroupe le bureau de la CME et les représentants de chacun des
collèges). En revanche, nommer de plein droit les présidents de collèges au sein du bureau
de la CME s’avère incompatible avec son organisation dans les grands établissements.
L’inflation de membres au bureau de la CME réduit concomitamment son efficacité (ne
serait-ce qu’en termes d’emploi du temps et de calendrier de réunion). Sans compter que
l’élection des membres du bureau par les médecins les rend plus légitimes à leurs yeux.
C’est donc à la CME, dans son règlement intérieur, de définir et de regrouper chaque
spécialité, afin d’éviter qu’elle ne soit disséminée en autant de collèges… Enfin, une fois
mise sur pied, cette architecture garantit une bonne circulation de l’information.
Générale de Santé – Comité médical – octobre 2010
Les avis de CME consultés pour les demandes d’autorisation sont formulés par la CME en
plénière (si l’on engage l’établissement sur une MSP, il faut que tout l’établissement
connaisse les obligations qui en découleront).
C’est le président qui appose sa signature en engageant la CME informée au préalable, et
après avoir reçu l’accord de tous les comités. Si on veut être efficace, il ne faut pas instaurer
une règle de l’unanimité. Ceux qui ne veulent pas signer, s’excluent de fait d’une dynamique
collective. Sauf à décider de quitter l’établissement, celui qui n’aura pas signé sera
néanmoins engagé sur les décisions de ses pairs mais aussi contractuellement. Cette
disposition incitera peut-être les médecins à s’impliquer dans les CME afin de faire valoir
leurs positions.
Le rôle du président de CME
Le président de la CME doit de préférence exercer à plein temps dans l’établissement. Il a
un rôle essentiel d’animateur de la CME, afin de faire circuler l’information, d’organiser les
différentes réunions et commissions de la CME. Le Comité médical est à sa disposition au
niveau national en cas de problème d’ordre organisationnel ou technique
Les règlements intérieurs
Dans le règlement intérieur, il est inscrit que le bureau de la CME est convoqué trois
semaines à l’avance, selon un ordre du jour précis et qu’il sera suivi d’un compte-rendu
rédigé par son secrétaire ou son président. Ce nécessaire formalisme, qui n’est pas d’ordre
réglementaire, permet de structurer l’assiduité et l’implication des participants. La
conservation des comptes-rendus permet de garder la mémoire des décisions et des
positions prises par le comité opposables aux éventuelles contestations… Il faut distinguer le
règlement intérieur de la CME (intégré dans les statuts au cas où elle se trouve sous le
régime associatif, simple texte si elle est sous un autre régime), du règlement intérieur
médical de l’établissement qui n’est pas une obligation mais qui organise les bonnes
relations entre les soignants ainsi que du règlement intérieur de l’établissement rédigé par ce
dernier la CME ne donnant qu’un avis.
La CME en situation opérationnelle
Les relations Direction – CME (président – bureau)
Le président de la CME est le représentant des médecins auprès de la Direction. Il contribue
aux bonnes relations des médecins avec la Direction et constitue de ce fait un premier
niveau de rapprochement des points de vue.. Chaque partie doit veiller au bon respect des
textes. Elle s’assure ainsi que chaque médecin soit détenteur d’un contrat d'exercice. A ce
sujet, l’avis de la CME est également sollicité pour l’intégration d’un nouveau praticien.
Notons qu’à chaque fois que la CME s’est opposée ou a imposé un choix, le dynamisme des
équipes s’en est trouvé altéré. Elle peut en revanche faire œuvre de pédagogie et rappeler
que la venue d’un nouveau praticien ne réduit pas la clientèle mais au contraire en appelle
une nouvelle.
CME et relations médecins – établissements de santé (ES)
La CME veille sur les bonnes relations des médecins entre eux, assumant un rôle de premier
facilitateur en cas de conflit. Elle s’assure également de la permanence des soins. Elle
s’occupe de l’organisation du dossier médical et notamment de la bonne circulation des
informations entre professionnels, en rappelant que le médecin est responsable du contenu
du dossier médical et l’ES de sa conservation. La CME et l’ES organisent le dispositif de
Générale de Santé – Comité médical – octobre 2010
communication du dossier médical au patient ou aux organismes extérieurs en cas de
contrôle. La CME s’assure que l’ES ait bien organisé l’informatisation du dossier médical
notamment en termes de garanties de confidentialité et de sécurisation de transmission des
données. Ce dernier sujet prendra plus d’ampleur encore avec la généralisation du DMP.
L’informatisation du dossier patient soulève la question de sa confidentialité : avant le
dossier électronique, seuls les praticiens amenés à intervenir sur le passage d’un patient
dans l’établissement accédaient de fait à son dossier. Avec l’informatisation du dossier
patient, chacun peut y accéder selon l’intérêt qu’il veut bien y trouver. Il peut donc être plus
facile, si toutes les précautions ne sont pas respectées, pour un praticien mal intentionné de
consulter les dossiers de ses confrères, sans qu’aucune trace ne soit laissée de son
passage. Les systèmes d’information peuvent apporter aujourd’hui les réponses techniques
à ces difficultés. Demeure en revanche, un travail de pédagogie auprès des praticiens pour
les sensibiliser aux questions de sécurisation et d’utilisation de leurs login et codes d’accès.
La CME participe au perfectionnement du personnel paramédical et à ce titre aux actions de
formation continue organisées en interne et aux procédures de certification de
l’établissement.
La CME et les transversalités : évolutions (Art. R. 6164-2 - I & II)
A l’intérieur de l’établissement, la CME voit son implication considérablement renforcée. Elle
donne son avis sur la politique médicale de l’établissement mais aussi sur la politique
d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. A cette fin, elle participe à la
coordination des services qualités autour de tous les dispositifs de vigilance et s’appuie sur
un Comité de qualité constitué d’un groupe de médecins. Désormais, le Projet Médical (PM)
et le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM) sont élaborés en concertation
entre la direction et la CME. Elle est destinataire des données émanant du DIM, assure la
mise en place d’une commission chargée du suivi des données et du dossier médical. Elle
participe aux analyses des évènements indésirables (EI) et évènements indésirables graves
(EIG) au travers des groupes Revues Morbidité Mortalité. Garante de la création d’un comité
d’éthique et de revue morbi - mortalité (RMM) à l’intérieur de l’établissement, elle en surveille
le bon fonctionnement. Elle s’assure avant tout que toutes les spécialités soient impliquées
et s’interroge sur les modalités organisationnelles (faut-il ou non défendre le principe d’une
homogénéité hiérarchique entre les participants ?). Notons que si la CRUCQ reçoit toutes les
plaintes, le champ d’intervention de ce Comité d’éthique constitue un espace d’échanges et
de réflexion entre tous les personnels soignants en vue de rapporter et de s’interroger sur les
diverses situations à risques et en vue d’en améliorer la prise en charge.
La CME et relations extérieures :
Les CME se trouvent au cœur des grands enjeux stratégiques de développement du secteur
privé. Désormais, le statut juridique des établissements, qu’ils soient publics ou privés,
n’entre théoriquement plus en ligne de compte pour la délivrance d’autorisations d’attribution
des MSP. La prise en charge des patients sur la base de règles et des contraintes
préétablies par la tutelle en constitue le seul critère. Le couple CME/Etablissement de Santé,
uni et solidaire, peut offrir les meilleures garanties à la tutelle, et il y a donc ici un véritable
enjeu pour l’avenir des établissements privés. C’est pourquoi, il est si important que ces
deux entités aillent défendre ensemble les dossiers de demande d’autorisation afin de
démonter à la tutelle l’investissement et la motivation de ses équipes aussi bien au niveau
du territoire de santé (Conférence Sanitaire de Territoire) qu’au niveau régional (CSOS (ex
CROS)).
Générale de Santé – Comité médical – octobre 2010