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GUIDE PRATIQUE POUR L’IRM DU CAVUM N AIDI, R BENNACEUR, F ABIDI, F BEN AMARA, R HAMZA, H RAJHI, N MNIF Service d’Imagerie Médicale EPS Charles Nicolle. Tunis TUNISIE OBJECTIFS La maîtrise de la radio anatomie du cavum. La subdivision des parois du rhinopharynx L'énumération de ces parois et des structures les constituant sur les coupes IRM L'analyse systématique et symétrique des espaces péripharyngés et vasculonerveux environnants La connaissance des modalités d’extension des tumeurs les plus fréquentes INTRODUCTION La pathologie du nasopharynx ou du cavum est dominée par les atteintes tumorales malignes, essentiellement le carcinome indifférencié (UCNT). L’imagerie et l’IRM en particulier permet de poser le diagnostic topographique et d’établir le bilan d’extension de la lésion, de déterminer le champs de radiothérapie mais aussi permet une surveillance postthérapeutique efficace. RAPPEL ANATOMIQUE Le cavum est un carrefour entre la région crânioencéphalique et les espaces profonds de la face. Il a la forme d’un cube ouvert en avant dans la cavité nasale . On lui reconnait 6 parois : antérieure ,postérieure , supérieure , inférieure et deux latérales. La paroi postéro-supérieure Plan muqueux répondant d’avant en arrière à la partie inférieure du corps du sphénoïde, le processus basilaire de l’os occipital et au ligament occipital. atloido- La paroi antérieure constituée par les choanes et la face postérieure du voile du palais. Les parois latérales Muqueuse épithéliale qui délimite l’espace muqueux pharyngé qui réalise 2 reliefs muqueux: Avant: l’orifice tubaire Arrière: la fossette de Rosenmüller Cet espace est délimité en profondeur par le FASCIA PHARYNGOBASILAIRE: barrière à la progression du processus tumoral La paroi inférieure La paroi inférieure est virtuelle Correspond à une ligne passant par le voile du palais Le nasopharynx s’ouvre directement dans l’oropharynx Les rapports anatomiques: En haut : corps du sphénoïde et sinus sphénoïdal Les rapports anatomiques: En arrière : fosse cérébrale postérieure par l'intermédiaire du clivus Les rapports anatomiques: Latéralement : région para-pharyngée et région rétrostylienne Les rapports anatomiques: En bas: il s’ouvre directement dans l’oropharynx. Les rapports anatomiques: Fosses nasales Espaces profonds de la face Espaces profonds de la face Fosse cérébrale moyenne Fosse cérébrale postérieure PROTOCOLE D’EXPLORATION IRM: Antenne tête-cou De la base du crâne au plancher buccal Séquences et plans : en écho de spin (peu sensible à l’air++) Sans injection : Coupes axiales et coronales En T1 sans saturation de la graisse (extension osseuse , précision anatomique ++ , envahissement de graisse parapharyngée) En T2, à matrice élevée (pour préciser l’extension , différencier tumeur et rétentions sinusiennes) PROTOCOLE D’EXPLORATION IRM: Après injection :de 0.2 ml/kg de produit de contraste paramagnétique Au moins coupes axiales et coronales T1 avec saturation de graisse (EXTENSION++) • Séquences ganglionnaires (T1, jusqu’à l’entonnoir thoracique) • Complément cérébral en T1 et T2 ASPECTS IRM DE LA PATHOLOGIE DU CAVUM La pathologie du cavum est dominée par les atteintes malignes type UCNT. L’imagerie et en particulier l’IRM intervient à plusieurs étapes de la prise en charge de la pathologie du cavum. Pathologie tumorale maligne 1. UCNT L’IRM va contribuer au diagnostic positif et topographique, dans le bilan d’extension permettant une classification TNM qui va conditionner la prise en charge thérapeutique, à savoir déterminer le champs d’irradiation en cas d’atteinte ganglionnaire. Pathologie tumorale maligne UCNT Processus tissulaire de la paroi postéo-latérale ghe du cavum en signal intermédiaire en T2 ( > muscle), Hyposignal T1, Prise de contraste modérée (< prise de contraste de la muqueuse normale Pathologie tumorale maligne UCNT Tumeur confinée au cavum: Ne dépasse pas le fascia pharyngo-basilaire, déformation ou bombement latéral de la tumeur au niveau des espaces graisseux parapharyngés sans les envahir, les muscles prévertébraux ne sont pas atteints, pas d’extension au choanes ni aux foramens de la base du crâne ou à l’endocrâne et la muqueuse oropharyngée est intègre. Pathologie tumorale maligne UCNT Épaississement tissulaire de la paroi postéo-latérale ghe du cavum, sans extension à la graisse parapharyngée mais avec atteinte ganglionnaire , ADP rétro-pharyngée et de la chaine II gauche Pathologie tumorale maligne UCNT L’extension antérieure vers les choanes est la plus fréquente vu l’absence de barrière anatomique. Processus tissulaire du cavum étendu aux espaces parapharyngés latéralement et aux fosses nasales en avant. Pathologie tumorale maligne UCNT Passage indirect à partir des espaces profonds de la face Fossette ptérygo-palatine Fissure orbitaire Orbites Pathologie tumorale maligne UCNT L’extension latérale se fait avec un franchissement du fascia pharyngo-basilaire. Elle ouvre la voie aux extensions autour de la base du crâne et aux extensions postérieures vers l’espace vasculaire rétrostylien. Engainement des vx JC par le processus tumoral du cavum qui s’étend latéralement des 2 cotés et en avant . Pathologie tumorale maligne UCNT Envahissement de la fosse infra-temporale Envahissement de l’espace rétro-stylien Pathologie tumorale maligne UCNT Extension supérieure vers le sinus sphénoïdal, le corps du sphénoïde et le clivus . Vers les grandes ailes du sphénoïde étage moyen de la base du crâne Aux différents foramens de la base du crâne mieux étudiés sur le scanner:1 foramen ovale, 2 fissure orbitaire inférieure, 3 foramen jugulaire, 4canal condylien 2 1 4 3 Pathologie tumorale maligne UCNT Extension postérieure Espace rétro-pharyngé Muscles pré-vertébraux Extension vertébrale Extension intra-canalaire Pathologie tumorale maligne UCNT L’extension inférieure se fait le long de la paroi latérale vers la loge amygdalienne ou vers le voile du palais. Pathologie tumorale maligne UCNT EXTENSION GANGLIONNAIRE Les cancers du cavum sont en règle très lymphophiles en particulier les UCNT. Les chaînes lymphatiques les plus souvent intéressées sont les chaînes jugulo-carotidiennes L’atteinte des chaînes ganglionnaires de l’espace rétropharyngé est fréquente EXTENSION A DISTANCE: recherche de métastases surtout osseuses et pulmonaires. POINTS CLES DU COMPTE RENDU Siège de la lésion et taille dans sa plus grande dimension. Franchissement du fascia pharyngo-basilaire ? Non: Tumeur restant confinée au nasopharynx (T1) Tumeur s'étendant à l'oropharynx et/ou à la cavité orale (T2a) Oui: Extension para-pharyngée (T2b) T3 si: Extension aux structures osseuses Extension aux sinus para-nasaux POINTS CLES DU COMPTE RENDU T4 si: Atteinte de la fosse infra-temporale (espace masticateur) Extension intra-crânienne (sinus caverneux et méninge) Atteinte de l'hypopharynx Atteinte de l'orbite Extension péri-nerveuse Englobement de la carotide par la tumeur ou les adénopathies. POINTS CLES DU COMPTE RENDU Donner une classification T du TNM prévisible par l'imagerie. Extension ganglionnaire (classification AJCC) Adénopathie sus-claviculaire (N3b) Donner une classification N du TNM prévisible par l'imagerie Pathologie tumorale maligne IRM et Surveillance post-thérapeutique des UCNT Le même protocole d’examen sera réalisé avec en cas de suspicion de fibrose postradique d’une séquence tardive après injection de Gadolinium. L’IRM permet de faire le diagnostic différentiel entre récidive tumorale, fibrose post-radique et épaississement muqueux séquellaire. Pathologie tumorale maligne Fibrose post-radique: Aspect d’épaississement muqueux dont le signal est < à celui du muscle en T2, parfois le signal est élevé en T2 du à la persistance d’une composante inflammatoire Absence de prise de contraste ou prise de contraste tardive. Pathologie tumorale maligne Epaississement séquellaire du nasopharynx S’observe après la radiothérapie sans qu’il y est fibrose post-radique Pathologie tumorale maligne Lymphome Lymphome Malin Non Hodgkinien type Burkitt 4% des cancers du cavum pronostic favorable peut être longtemps asymptomatique prévalence importante des formes localement évoluées et métastatiques L’IRM permet le bilan d’extension loco-régional Pathologie tumorale maligne Lymphome Même protocole d’exploration que pour l’UCNT Aspect IRM non spécifique, hypersignal T2, hyposignal T1 et prise de contraste marquée L’extension endo-cranienne et méningée est analysée sur les séquences après injection Pathologie tumorale maligne Autres Différents types d’adénocarcinome, de cylindrome peuvent être retrouvés, leurs aspects IRM ne sont pas spécifiques. Pathologie bénigne Les tumeurs bénignes sont peu fréquentes au niveau du cavum, néanmoins certains aspects doivent être reconnus. Hypertrophie des végétations adénoides Kyste de Tornwaldt Le fibrome naso-pharyngien Pathologie bénigne Hypertrophie des végétations adénoides: Hypertrophie symétrique du nasopharynx qu’on retrouve surtout chez le sujet jeune Pathologie bénigne Hypertrophie des végétations adénoides Epaississement régulier et symétrique limité au cavum siège de petites zones en hypersignal T2 et isosignal T1 sans prise de contraste. Pathologie bénigne Kyste de Thornwald Formation kystique arrondie strictement médiane du toit du cavum correspondant à un reliquat embryologique dérivé de la notochorde. Pathologie bénigne Kyste de Thornwald: Formation de signal kystique, mais vu les remaniements son signal peut chuter en T2 ou être élevé en T1, dans tous les cas il n’existe pas de prise de contraste Pathologie bénigne Le fibrome nasopharyngien Tumeur rare de l’adolescent histolgiquement bénigne mais localement agressive avec extension aux fosses nasales, à la fosse ptérygopalatine, au sinus sphénoidal et à l’endocrane. L’IRM permet un bilan d’extension précis Pathologie bénigne Le fibrome nasopharyngien La tumeur se présente en isosignal au muscle en T1 et discret hypersignal en T2 avec prise de contraste intense après injection de gadolinium. S Oueslati et al. Le fibrome nasopharyngien à propos de 15 cas traités par embolisation.J Radiol 2008 CONCLUSION Le cavum est une région complexe L’IRM permet un bilan d’extension précis des lésions tumorales Un protocole d’exploration standardisé permet une analyse rigoureuse et symétrique Le suivi après traitement est assuré par le couple IRM - TDM. Auto-évaluation QCM1 Parmi les propositions suivantes lesquelles sont justes? Le cancer du cavum est peu lymphophile 2. L’extension à l’endocrane de l’UCNT peut se faire à travers le foramen ovale 3. La fosse infra-temporale peut être envahie par extension antérieure 4. La prise de contraste du tissu tumoral de l’UCNT est moindre que celle de la muqueuse normale 1. Réponse 2-3-4 Auto-évaluation QCM2 Parmi les propositions suivantes lesquelles sont justes? La fibrose post radique du cavum se rehausse de façon marquée 2. Le fibrome naso-pharyngien est agressif localement 3. Le kyste de Thornwald peut avoir un signal élevé en T1 4. Le lymphome du cavum reste confiné au cavum 1. Réponse 2-3 Auto-évaluation QCM3 Parmi les propositions suivantes lesquelles sont justes? L’extension péri-nerveuse fait classer la tumeur T3 2. L’extension osseuse classe la tumeur T3 3. L’atteinte orbitaire se fait par extension antérieure 4. Le franchissement du FPB est usuel dans l’extension aux espaces para-pharyngés 1. Réponse 2-3-4
