Bonnes et mauvaises indications à prescrire une

Bonnes et mauvaises indications
Bonnes
et
mauvaises
indications
à
p
rescrireunebenzodiazé
p
ine
p p
Atelier
‐
colloque MPR 12.22014
Atelier
colloque
MPR
12.22014
Drs HélèneRichard‐Lepouriel&Yves
Ci
C
ott
i
er
Mme L
23
ans
Mme
L
,
23
ans
Cl d i d’ i
•
C
onsu
l
teenurgencepour
d
escr
i
ses
d’
ango
i
sse
répétées,environ2‐3x/semainedepuis3semaines
Vertiges palpitation dyspnée sensation de mourir
–
Vertiges
,
palpitation
,
dyspnée
,
sensation
de
mourir
,
fourmillementspéribuccaux
•
Ne se dit pas déprimée mais très stressée par ses
Ne
se
dit
pas
déprimée
mais
très
stressée
par
ses
examens
•
Prépare des examens (1
ère
année sciences de
Prépare
des
examens
(1
année
sciences
de
l’éducation–petiteenfance)
•Are
ç
uune
p
astilleladernièrefoisàfairefondresousla
ç p
languedansuncentred’urgenceetaimeraitavoirla
mêmequil’avaitbienaidée
Questions
Questions
•Encasdetroubleanxieux
–
Q
uelleindication
p
ourdesBZD?
Q p
–Quellealternative?
Anxiété
Anxiété
Diffé i
tô
i
t
tbl
•
Diffé
renc
i
er symp
tô
me « anx
i
eux » e
t
t
rou
bl
e
anxieux
•
Anxiété
•
Anxiété
:
–Peur sans objet apparent légitime, avec sentiment
pénible
d
’
attente
pénible
dattente
–Signal d’alarme, préparant l’individu à faire face à une
menace
–
Anxiété normale = réaction adaptée, nécessaire pour
affronter la situation
Anxiété
pathologique
réaction
qui
dépasse
l’objectif
–
Anxiété
pathologique
=
réaction
qui
dépasse
l’objectif
originel, désorganisée et incontrôlée

EDM et troubles anxieux
EDM
et
troubles
anxieux
•Co‐morbidités EDM /troubles anxieux: 15 à 30
%descas
•Majoration du risque suicidaire
C
bidi é
d
l
ldi
l
•
C
o‐mor
bidi
t
é
ren
d
l
ama
l
a
di
ep
l
us grave et
plus invalidante
=>Laprésencedetroublesanxieuxnedoitpas
occulter l
’
existence d
’
un trouble dépressif sous
‐
occulter
lexistence
dun
trouble
dépressif
sous
‐
jacentetinversement.
Attaque de panique /Trouble panique
Attaque
de
panique
/
Trouble
panique
Att d i
Att
aque
d
epan
i
que:
1. Périodebiendélimitéedecrainteoudemalaiseintense
2
Survenue brutale acmé en moins de 10 min
2
.
Survenue
brutale
,
acmé
en
moins
de
10
min
.
3. Nombreuxsymptômes(aumoins4surunelistede13)
Palpitations,battementsdecœur,accélérationdurythmecardiaque90%
Sensationde“soufflecoupé”ouimpressiond’étouffement81%
Sensationdevertiges,impressiond’évanouissement 70%
Transpiration 69%
Frissons,boufféesdechaleur 64%
Douleurougènethoracique62%
Peurdemourir60%
Tremblements,secoussesmusculaires58%
Peurdeperdrelecontrôledesoioudedevenirfou56%
Paresthésies51%
Sensationd’étranglement51%
Nausées,gèneabdominale40%
Déréalisationoudépersonnalisation 33%
Servant,2000
Attaque de Panique
Attaque
de
Panique
Déd ti t l ti t
•
Déd
rama
ti
sere
t
rassurer
l
epa
ti
en
t
•Expliquercequ’estuneattaquedepanique:
•
Environ 10
%de la population générale connaît l
'
expérience d
'
une attaque de panique isolée
Environ
10
%
de
la
population
générale
connaît
lexpérience
d une
attaque
de
panique
isolée
parannée
•Souventsanscausedéclenchante apparente(APspontanée)
•Evènementleplussouventisoléetponctuel,sansconséquencenirépétition
•Enseignerdestechniquespourréduirelessymptômes:
•Respirationencarré(bouchefermée)
•Pétrissage:tension‐détentedesmains,pieds,nuque=>régulationvolontairedutonus
musculaire
musculaire
•Œilaméricain:voirflou,voirloin(défocalisation)
•Traitementperos:
•
Xanax
025à05mg
Xanax
0
,
25
à
0
,
5
mg
•Teme sta 1mgà2mg
PASSYSTEMATIQUE!!!
!!
Trouble panique +/
Agoraphobie
Trouble
panique
+/
‐
Agoraphobie
bl i(S
)
Trou
bl
epan
i
que
(
D
S
MIV‐TR
)
:
1. Attaques de panique (AP) récurrentes et
inattendues
2. Au moins 1 AP est suivie de :
–Crainte persistante d’avoir une autre AP (anxiété
anticipatoire)
–Préoccupations à propos des implications possibles de
l’AP ou de ses conséquences (peur d’avoir une « crise
di
d
di
f
)
car
di
aque », peur
d
e
d
even
i
r
f
ou,…
)
–Changement de comportement (évitement)

Trouble panique +/
Agoraphobie
Trouble
panique
+/
‐
Agoraphobie
Ahbi(DSM IV
TR)
A
gorap
h
o
bi
e
(DSM
IV
‐
TR)
:
1.Anxiétéliéeaufaitdeseretrouverdansdes
endroits:
–
d’où il
p
ourrait être difficile de s’écha
pp
er: forme
p
pp
fermée
–
dans les
q
uels on
p
ourrait ne
p
as trouver de secours:
q
p
p
forme ouverte
2
Les
situations
sont
évitées
ou
subies
avec
2
.
Les
situations
sont
évitées
ou
subies
avec
souffrance ou nécessitent la présence d’un
accompagnant
accompagnant
.
Traitement TPA
Traitement
TPA
Atidé (ISRS)
•
A
n
tidé
presseurs
(ISRS)
–Escitalopram:10mg–20mg
–
Citalopram
:20 mg
–
60 mg
Citalopram
:
20
mg
60
mg
–Paroxétine:40mg–60mg
–
Sertraline:50mg
–
200mg
Dosagesplusélevés
Délaid’actionpluslong
Posologieplusprogressive
•Benzodiazépines:éventuellementendébutde
traitement,passystématiquement
M U 57 ans
M
.
U
,
57
ans
Ai lli
•
A
nc
i
ena
l
coo
li
sme
•Depuis12mois,symptômesdépressifs(tristesse,
fatigue découragement angoisse )
fatigue
,
découragement
,
angoisse
…
)
•IntroductiondeVenlafaxine ERavecamélioration
de l
’
élan vital et morosité
de
lélan
vital
et
morosité
–PrescriptiondeLexotanil 3mgpendantlapériode
d
’
introduction du médicament
d introduction
du
médicament
•Continueàdemanderdubromaze
p
am
p
–Dèsconflitsauseinfamille:bromazepam plusefficace
etaugmentationdelaprise
Questions
Questions
•Encasdesymptômesanxieuxenlienavecun
é
p
isodedé
p
ressi
f
p p
–QuelADchoisir?
Comment soulager les patients en attendant que
–
Comment
soulager
les
patients
en
attendant
que
l’ADfassesoneffet
Ql ilti hii?Pdt bi d
–
Q
ue
l
anx
i
o
l
y
ti
quec
h
o
i
s
i
r
?
P
en
d
an
t
com
bi
en
d
e
temps?
–
Etsilepatientveutcontinueràlaprendre?
–
Peut‐onrem
p
lacerlaBZD
p
arunNL?
p p

EDM avec anxiété
EDM
avec
anxiété
C
bidi é
bl
i?
•
C
o‐mor
bidi
t
é
trou
bl
eanx
i
eux
?
•En 1ière intention, privilégier les SSRI
•Les première semaines de traitement, ajouter
une benzodiazé
p
ine si nécessaire
p
Psychoéducation: informer les patients de la durée de
prescription courte des benzodiazépines, en raison
des risques de tolérance, de dépendance et de
sevrage
P
l’
êt
if
d
l
BZD
P
rogrammer
l’
arr
êt
progress
if
d
e
l
a
BZD
Majorer le traitement antidépresseur
EDM avec anxiété
EDM
avec
anxiété
•Les antipsychotiques:
–
dé
p
ression avec éléments
p
s
y
choti
q
ues
p
py q
–dépression d’intensité sévère (risque de passage à
l
’
acte
suicidaire
en
début
de
traitement)
lacte
suicidaire
en
début
de
traitement)
–dépressionrésistante:àdiscuter…(quetiapine)
M43 ans
M
.
43
ans
Cl dbl dil
•
C
onsu
l
tepour
d
estrou
bl
es
d
usomme
il
et
aimeraitunmédicamentpourdormir
•Enraisondetroublesdel’endormissementetde
réveilsnocturnesfréquents,seréveilletrès
fatiguéetadumalàfonctionnerautravail
•Passeunmomentdifficile
–Sedittrèsstresséautravailavecuneéchéance
importantedans10jours
–
Relationdifficileavecsafemme
•Nietoutsymptômedépressif
Question
Question
•Laprised’uninducteurdesommeilsurqqs
j
ours
p
eut‐elleaider?
j p
•Faut‐ilprivilégierunarrêtdetravail?
Qll id i?
•
Q
ue
ll
eatt
i
tu
d
eavo
i
r
?

Troubles du sommeil
Troubles
du
sommeil
•Plainte fréquente: difficulté d’endormissement (délai
de plus de 30 min.), sommeil entrecoupé de réveils,
sommeil non réparateur, etc…
•Subjectivité +++
Grima,2008
Insomnie
Insomnie
d’ ff dl’ ll d d l
•Ressenti
d’
uneinsu
ff
isance
d
e
l’
insta
ll
ationou
d
umaintien
d
usommei
l
,
oud’unemauvaisequalitérestauratrice,associéeàdesretentissements
diurnesàl’étatdeveille
•Symptômeetnonmaladie
•De nombreux facteurs peuvent occasionner une insomnie:
f
hhili
ié é
éif
i
à
i
‐
f
acteurs psyc
h
op
h
ys
i
o
l
og
i
ques : anx
ié
t
é
, comportement n
é
gat
if
v
i
s‐
à
‐v
i
s
du sommeil ;
‐facteurs
p
s
y
chiatri
q
ues : dé
p
ression
;
py q
p
;
‐facteurs organiques : la douleur est le plus fréquent ;
‐médicaments et alcool : hypnotiques, alcool ;
‐environnement : facteurs climatiques, bruit, lumière, altitude ;
‐perturbation du rythme circadien : horaires irréguliers du sommeil;
‐…
Insomnie
Insomnie
d
éd
h
d
ê
•La prescription
d
em
éd
icaments
h
ypnotiques
d
oit
ê
tre
évaluée et ne doit pas être la réponse médicale
é
syst
é
matique.
HAS,2006
Insomnie et hypnotiques
Insomnie
et
hypnotiques
Aéviter…
•Prescrire ou renouveler un hypnotique de façon systématique.
Ai
d
ilti
d
hti
•
A
ssoc
i
er
d
eux anx
i
o
l
y
ti
ques ou
d
eux
h
ypno
ti
ques.
•Renouveler une ordonnance sans réévaluer la situation du patient.
•
Méconnaître
une
dépression
ou
un
autre
trouble
psychiatrique
•
Méconnaître
une
dépression
ou
un
autre
trouble
psychiatrique
.
•Négliger un symptôme évocateur de syndrome d’apnées du
sommeil
(
ronflements sonores
,
somnolence diurne
,
cé
p
halées au
(
,
,
p
réveil, excès de poids).
•Prescrire un hypnotique en présence d’une pathologie respiratoire.
•Arrêter brutalement un traitement hypnotique.