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D
ans un document d’une cinquantaine de
pages (“La chirurgie française en 2003”,
ministère de la Santé), le Pr Jacques
Domergue (CHU de Montpellier) et le
PACA) ont une densité médicale double de celle
des régions sous-médicalisées (Centre, Picardie).
« La médecine en général et l’acte chirurgical en par-
ticulier tendent à devenir un produit consommable
que l’on souhaite se voir livré avec garantie et ser-
vice après vente », constatent les auteurs du rap-
port. Cependant, la seule attribution de moyens
supplémentaires ne saurait remplacer la nécessité
de stratégies nouvelles concernant l’offre de soins
mais aussi la formation des chirurgiens et des
équipes qui rendent le bloc opératoire sûr, per-
formant, en phase avec les besoins de la popula-
tion. Il est intéressant de constater que ce rapport
rejoint celui du Projet hôpital 2007, qui souligne
les dysfonctionnements majeurs responsables de
la crise morale, démographique, financière et
managériale qui secoue l’hôpital. Ce sont : les
textes, règlements et autres contraintes sécuri-
taires ; la bureaucratie et l’augmentation des
poursuites judiciaires ; le manque de personnel
soignant, l’insuffisance des investissements en
matériels et, plus généralement, une pénurie
qu’ils n’ont pas créée et qu’ils doivent gérer ; la
réglementation des trente-cinq heures qui n’a fait
qu’aggraver une situation déjà précaire ; l’ab-
sence de prise en compte de la pénibilité et de la
responsabilité dans les rémunérations ; les diffi-
cultés d’information rencontrées par les malades
et leur famille (délais d’attente aux urgences et
pauvreté des établissements de soins de suite et
de long séjour). Mais les crises sont nécessaires
et portent, elles, leur solution. Encore faut-il que
le noble art se pratiquant plus que jamais en
équipe sache faire taire les intérêts individuels,
secouer les habitudes et devenir un domaine
ouvert à un monde extrêmement mouvant.
Andrée-Lucie Pissondes
Pr Henri Guidicelli (CHU de Grenoble) appellent
les pouvoirs publics à réagir en urgence. Les rai-
sons de la crise en chirurgie sont complexes, no-
tamment parce qu’elles sont différentes selon les
secteurs d’activités chirurgicales et selon les spé-
cialités. Par exemple, certaines spécialisations
comme l’ophtalmologie pourraient atteindre
40 % d’augmentation de l’activité alors que cer-
taines interventions chirurgicales sont rempla-
cées par des gestes percutanés.
« Les chirurgiens voient leur fonction dévalorisée, ce
qui se traduit dans le concret par des revenus qui ne
sont plus proportionnés à la pénibilité des tâches,
par les charges qui ont augmenté (en dernière date,
les primes d’assurance). A cela est venue s’ajouter
la judiciarisation de la profession, le praticien pas-
sant insidieusement d’une obligation de moyen à une
obligation de résultat tant la pression des malades
est forte », expliquent les chirurgiens auteurs du
rapport. Mais la pénibilité du métier se mesure
surtout par le poids de la solitude profession-
nelle, de la pression psychologique, des adapta-
tions aux évolutions technologiques et de la crise
des cliniques.
Par ailleurs, des conflits entre pouvoirs médi-
caux et pouvoirs administratifs en raison des
contraintes de tous ordres sont de plus en plus
aigus. Quant à l’urgence médicale, elle se heurte
à différentes difficultés, dont la spécialisation de
plus en plus grande des praticiens (70 % des ur-
gences sont assurées par des chirurgiens contrac-
tuels) et la mauvaise répartition des effectifs sur
le territoire. Certaines régions (Île-de-France,
Bloc opératoire
Crise insurmontable
ou salutaire mutation ?
Un rapport sur l’état de la chirurgie en France
a été remis au mois de février au ministre de la Santé
Jean-François Mattei. Il montre la crise profonde
de la spécialité, marquée par des bouleversements
technologiques, mais surtout par un manque de vocations.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No48 - août-septembre 2003
Sommaire
• Chirurgie ambulatoire :
se poser les vraies questions
• Méthodes cœlioscopiques :
évaluation de la chirurgie digestive
• Infections du site opératoire :
des progrès sont enregistrés
• Hygiène : la préparation cutanée
• Circulations au bloc opératoire :
l’exemple de l’Hôpital américain
de Paris
• Douleur postopératoire :
désormais évitable
dans une intervention programmée
• Chirurgie de l’adulte : nutrition
artificielle selon les conférences
de consensus
• IADE et IBODE :
deux spécialisations pour le bloc
• Gaz anesthésiques : des risques
sous-estimés chez les soignants

20
3 % de la population en un an (1). La chirurgie
ambulatoire permet aux patients de regagner leur
domicile le jour même de l’intervention chirur-
gicale. Il s’agit d’actes équivalents par leur nature
à ceux habituellement effectués dans le cadre de
l’hospitalisation classique.
La notion de chirurgie ambulatoire apparaît dès
le début du XXesiècle dans la littérature. Mais ce
n’est que dans les années 1970 qu’elle commence
à se développer. Elle connaît une croissance ra-
pide à partir des années 1980, en particulier aux
États-Unis. Les progrès en matière d’anesthésie,
de technologies médicales et chirurgicales et de
modalités thérapeutiques ont contribué à ce
développement.
L’analyse de l’Agence nationale d’accréditation et
d’évaluation en santé (ANAES) sur la nature des
actes effectués en ambulatoire a permis d’identi-
fier ceux le plus souvent réalisés ainsi (2). En fait,
la plupart de ces procédures ne sont pas chirur-
gicales. Ce sont des actes que l’on a toujours réa-
lisés sans hospitalisation : IVG, endoscopies di-
gestives ou urinaires avec ou sans biopsie,
hystéroscopies, excisions de kystes ou de lésions
cutanées, poses de drains transtympaniques.
Parmi les procédures chirurgicales ambulatoires,
quatre spécialités permettent une réelle alterna-
tive à l’hospitalisation. Ce sont les chirurgies gé-
nérale, ophtalmologique, orthopédique et gyné-
cologique. Le rapport de l’ANAES s’appuie sur
l’analyse des procédures ayant fait l’objet d’éva-
luations publiées. Pour les hernies inguinales, il
ne semble pas y avoir d’obstacles majeurs au trai-
tement par la chirurgie ambulatoire, en termes
de survenue de complications et de récidives.
Pour la chirurgie de la cataracte, l’analyse des
études a mis en évidence une absence de diffé-
rence entre prise en charge ambulatoire et prise
en charge traditionnelle en termes de survenue
de complications et de résultats (acuité visuelle
à 6 mois).
Lors de la publication du rapport de l’ANAES, il
n’existait pas d’études pour la chirurgie du canal
carpien permettant de comparer la pratique de la
chirurgie ambulatoire et celle de la chirurgie tra-
ditionnelle. Pour la chirurgie des tumeurs du
sein, de nombreuses études soulignaient l’évolu-
tion actuelle vers la diminution de la durée d’hos-
pitalisation, sans parler de chirurgie ambulatoire
proprement dite. Cette diminution de la durée
d’hospitalisation ne valait pas pour la ponction-
biopsie diagnostique. La pratique ambulatoire de
la chirurgie du sein a, par ailleurs, été beaucoup
décrite. Ces études ne mentionnaient pas de
complications particulières. Mais elles ne consti-
tuaient pas des études comparatives entre chi-
rurgies ambulatoire et traditionnelle pour autant.
L’ANAES concluait, malgré le peu d’études dis-
ponibles, qu’“il apparaît possible de pratiquer ces
gestes en ambulatoire sans augmentation du
risque de complication ou de récidive”.
Économie
Les évaluations économiques menées sur ces
indications cliniques montrent que la prise en
charge ambulatoire mobilise moins de ressources
en termes de coût direct.
Quelques remarques sont toutefois nécessaires :
•Les études économiques comparatives rete-
nues, faites aux États-Unis, au Canada et au
Royaume-Uni, posent des problèmes de trans-
position. Seules deux études françaises avaient
pu être retenues.
•Dans ces études, les gains de ressources mobi-
lisées pour la chirurgie ambulatoire tiennent
surtout à la durée d’hospitalisation plus courte,
faute de valorisation pertinente d’autres éléments
d’arbitrage.
•La revue de la littérature économique permet
peu de préciser les coûts indirects et extrahos-
pitaliers. Elle n’a pas non plus permis d’identi-
fier des études coût-efficacité avec des calculs
de ratios.
Se voulant rigoureux, les experts de l’ANAES
ont dû conclure que “la synthèse des informa-
tions disponibles” ne rendait pas compte de “la
réalité des gains économiques à associer à la réa-
lisation d’un acte opératoire en ambulatoire”. En
Professions Santé Infirmier Infirmière - No48 - août-septembre 2003
Bloc opératoire
Chirurgie ambulatoire
Se poser les vraies questions
La chirurgie ambulatoire a connu un essor certain ces dernières années. Seule l’ana-
lyse clinique, épidémiologique et économique de la chirurgie ambulatoire peut favo-
riser le nécessaire respect de la qualité des soins et la maîtrise des coûts de la santé.
A
la fin des années 1990, une intervention chi-
rurgicale ambulatoire était pratiquée pour

effet, certains éléments sont mal précisés. Ce
sont “les coûts directs dans une logique de filière
de soins en raisonnant en termes d’épisodes de
soins”, allant de la consultation préchirurgicale
à une période post-intervention restant à défi-
nir. Les arrêts de travail prescrits par le chirur-
gien, voire, en post-hospitalisation, par le mé-
decin traitant, ne sont guère spécifiés. On
compte, parmi les éléments mal clarifiés, “les
coûts ‘imputables’ aux aides bénévoles et aux
ressources familiales mobilisées, l’unité perti-
nente d’analyse devant être la famille ou les
proches et pas seulement l’individu”.
Les experts soulignent malgré tout “l’importance
des critères d’éligibilité des patients pour l’une
ou l’autre des modalités de prise en charge”. Au-
delà de la nature de ses troubles, des critères cli-
niques et économiques, le patient doit pouvoir
prendre part au choix et donner son “consente-
ment éclairé”, c’est-à-dire après avoir reçu une
information aussi complète que possible. “Enfin,
la préférence individuelle du patient devra tou-
jours demeurer un élément d’arbitrage.”
L’équipe chirurgicale conserve un travail d’éva-
luation des critères cliniques. Le risque de com-
plications infectieuses, nosocomiales et throm-
boemboliques doit être apprécié. On jugera
moins du risque de survenue de complications
peropératoires. Les techniques chirurgicales et
anesthésiques utilisées sont en effet les mêmes en
chirurgie ambulatoire et en chirurgie tradition-
nelle. En revanche, les dates de survenue des
complications postopératoires seront étudiées,
ainsi que les modalités de leur prise en charge.
Le rapport de l’ANAES abordait aussi l’encadre-
ment d’un développement harmonieux de la
chirurgie ambulatoire. En France, on note un
déséquilibre d’activité entre les secteurs privé et
public. En effet, 30 % des actes chirurgicaux
sont réalisés en ambulatoire dans le secteur
privé, mais 5 % seulement dans le secteur pu-
blic. Outre les différences de gravité des patho-
logies accueillies par les secteurs public et privé,
cette dissymétrie serait liée aux modalités de ta-
rification, leurs applications ne prenant guère
en compte les possibilités de substitution
qu’offre la chirurgie ambulatoire. Tout établisse-
ment souhaitant développer une activité ambu-
latoire devrait enfin considérer la densité de son
environnement ou ses liens possibles avec des
réseaux de soins.
Marc Blin
(1) Comment se soigne-t-on en France ? de Andrée et Arié Mizrahi,
Presses universitaires de France, coll. “Médecine et société”, Paris, 2003.
(2) La chirurgie ambulatoire, évaluation technologique et économique,
ANAES, mai 1997.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No48 - août-septembre 2003
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Méthodes cœlioscopiques
Évaluation de la chirurgie digestive
Les techniques cœlioscopiques ne cessent de se développer. En chirurgie digestive,
les pratiquer ne suffit pas. Il importe de connaître les indications de ces méthodes,
ainsi que les complications et la mortalité qu’occasionne leur usage. Une formation
spécifique des chirurgiens à ces nouvelles procédures est indispensable.
L’
ANAES a fait le point sur les évaluations
des méthodes cœlioscopiques en chirurgie
digestive (1).
La cholécystectomie
La cholécystectomie reste indiquée chez un
patient souffrant d’une lithiase vésiculaire
symptomatique ou compliquée. Elle n’est pas
justifiée pour les patients porteurs d’une cho-
lécystectomie asymptomatique. La cholécystec-
tomie par cœlioscopie apporte des avantages
que la chirurgie conventionnelle n’apporte pas :
– diminution des complications médicales post-
opératoires ;
– diminution de la durée du séjour hospitalier ;
– meilleur confort du patient en termes de dou-
leur et de mécanique ventilatoire.
Cependant, ces techniques cœlioscopiques ré-
clament une durée d’intervention globale supé-
rieure à celle des opérations réalisées avec des
méthodes conventionnelles. Une formation de
qualité des chirurgiens aux interventions sous
cœlioscopie est impérative avant qu’ils puissent
les pratiquer. On sait en outre que la durée d’in-

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tervention, mais surtout les complications, di-
minuent avec l’expérience du praticien.
L’appendicectomie
Chez l’homme adulte et l’enfant, les bénéfices de
l’appendicectomie par cœlioscopie n’ont pas été
démontrés. La seule indication retenue reste à
visée diagnostique chez la femme, afin de pou-
voir éliminer une autre pathologie, en particu-
lier gynécologique.
La cure de hernie hiatale
A quelques exceptions près, rien ne démontre
que la cœlioscopie apporte un bénéfice dans le
traitement de la hernie hiatale. Les études exa-
minées par les experts de l’ANAES ne permet-
taient pas de le conclure. “La pose de plaque
percœlioscopique est indiquée uniquement chez
les patients porteurs d’une hernie bilatérale,
d’une hernie récidivante, chez des obèses ou
chez des patients porteurs d’une mauvaise paroi
abdominale”.
Vagotomies, chirurgie colorectale
et de la hernie inguinale
Lors de la publication de ce rapport, les données
paraissaient insuffisantes aux auteurs pour bien
évaluer les autres procédures : vagotomies, chi-
rurgie de la hernie inguinale, chirurgie colorec-
tale. Elles doivent toutefois respecter les recom-
mandations en matière de “bonnes pratiques”.
Ces procédures cœliochirurgicales doivent faire
l’objet d’études scientifiques rigoureuses, en ma-
tière tant de faisabilité que d’efficacité.
L’information du patient
Ce rapport sur la chirurgie digestive est com-
plété par un autre sur la cœlioscopie en chirur-
gie gynécologique (2). Un troisième rapport de
l’ANAES porte sur les enjeux économiques de
la diffusion de la chirurgie cœlioscopique en
France (3).
Rappelons enfin les recommandations de la
Société française de chirurgie. Les patients pour
lesquels une intervention chirurgicale abdomi-
nale est envisagée doivent être informés que “la
méthode cœlioscopique comporte des avan-
tages et inconvénients spécifiques, mais que,
comme tout acte chirurgical, elle peut exposer à
des complications graves”. Ils doivent savoir que
“la conversion en chirurgie ouverte est une mesure
de sécurité qui ne peut jamais être exclue a priori”.
M.B.
(1) Évaluation des méthodes cœlioscopiques en chirurgie digestive,
ANAES, juin 1994 (12,20 euros).
(2) Évaluation des méthodes cœlioscopiques en chirurgie gynéco-
logique, ANAES, juin 1994 (12,20 euros).
(3) Diffusion de la chirurgie cœlioscopique en France : quels enjeux
économiques ? ANAES, juin 1994 (12,20 euros).
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Bloc opératoire
Infections du site opératoire
Des progrès sont enregistrés
L’Institut de veille sanitaire (InVS) publie en 2003 les résultats de l’enquête nationale
du Réseau national de surveillance des infections nosocomiales. Les infections du site
opératoire (ISO) touchent 1,93 % des patients.
S
ur les 162 151 personnes opérées, en 1999
et 2000, dans les services volontaires pour
participer au Réseau d’alerte, d’investigation et
de surveillance des infections nosocomiales
(RAISIN), 3 129 ont déclaré une infection du site
opératoire.
La chirurgie digestive en tête
Certains types de chirurgie présentent plus de
risques d’infections du site opératoire. Le pour-
centage de patients touchés est le suivant :
– chirurgie digestive : 3,89 % ;
– chirurgie des polytraumatisés : 3,57 % ;
– chirurgie thoracique : 3,04 % ;
– chirurgie urologique : 2,87 % ;
– chirurgie cardiaque : 2,21 % ;
– chirurgie gynéco-obstétricale : 1,81 % ;
– chirurgie vasculaire : 1,76 % ;
– neurochirurgie : 1,74 % ;
– chirurgie du système lymphatique : 1,67 % ;
– chirurgie de peau et tissus mous : 1,52 % ;
Les patients subissant certaines autres formes de
chirurgie s’en tirent mieux :
– chirurgie ORL et stomatologique : 1,19 % ;

– chirurgie orthopédique : 1,08 % ;
– chirurgie du système endocrinien : 1,03 % ;
– chirurgie ophtalmologique : 0,27 %.
Les transplantations d’organes restent bien sûr
hors catégorie, avec un taux élevé : 8,87 % des
patients touchés par des infections nosocomiales.
Une chute de 12 % en 5 ans
Les enquêtes nationales de prévalence des in-
fections nosocomiales menées en 1996 et 2001
avec 1 533 établissements permettent d’appré-
cier les progrès. On observe, avec l’enquête
2003, une diminution totale de 12 % du taux de
patients infectés.
Les auteurs soulignent une difficulté à laquelle
ils se sont heurtés dans le recueil de ces don-
nées. Le suivi de ces patients ne couvre pas tou-
jours les 30 jours après l’intervention, comme
le recommandent les Centres interrégionaux de
coordination des Comités de lutte contre les in-
fections nosocomiales (C.CLIN). Ce manque de
suivi est tempéré par le fait que 75 % des ISO
surviennent dans les 17 jours qui succèdent à
l’intervention. Mais le suivi des patients après
la sortie reste recommandé. Au départ de l’éta-
blissement, une consultation avec le chirurgien
doit systématiquement avoir été programmée.
Cette recommandation est plus rarement mise
en œuvre quand il s’agit de chirurgie légère ou
ambulatoire.
Au bout du compte, 59 % des infections recen-
sées étaient superficielles, 26 % étaient pro-
fondes, et 14 % concernaient un organe, une ca-
vité, un os. Ces résultats montrent que les ISO
profondes représentent, en France, une propor-
tion comparable à celle constatée aux États-Unis.
Cet aspect est encourageant. Leur localisation at-
teste de la gravité potentielle de ces ISO. Elles
sont accompagnées de fréquentes reprises opé-
ratoires, d’un allongement de la durée d’hospi-
talisation, d’une mortalité accrue.
L’étude du RAISIN offre surtout un outil de réfé-
rence pour les enquêtes à venir. Il permettra d’ap-
précier les résultats de la politique de lutte contre
les maladies nosocomiales en France.
M.B.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No48 - août-septembre 2003
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Hygiène
La préparation cutanée
Certaines règles de préparation de l’opéré doivent être respectées pour contribuer
à prévenir les infections nosocomiales. Cette préparation intervient dès la veille de
l’intervention, puis, le jour même, dans le service et en salle d’opération.
L
a préparation de l’opéré en chirurgie pro-
grammée vise à réduire le nombre de micro-
organismes présents sur la peau en agissant le
plus largement possible sur les flores transitoires
et résidentes dans le but de diminuer le risque
infectieux.
La veille de l’intervention
La veille de l’intervention, le patient prendra une
douche et un shampooing, avec ses savons et
shampooing personnels (neufs de préférence) ou
avec un savon antiseptique (Bétadine Scrub®ou
Hibiscrub®si contre-indication).
•Il est recommandé de ne pas utiliser de rasoir
pour la dépilation.
•En matière de savon antiseptique, on prendra
garde aux éventuels risques d’allergie pour le
patient.
•On gardera la même gamme de produits jus-
qu’au bloc opératoire.
•En cardiologie, comme en orthopédie, le savon
antiseptique est indiqué.
Des explications doivent être données au patient.
•S’il est porteur de prothèse dentaire ou au-
ditive, ou de lentilles de contact, le futur opéré
sera prévenu qu’il devra les ôter le jour de
l’intervention.
•Une femme ne se maquillera pas et ne portera
pas de vernis ce jour-là.
•Le rôle préventif et le déroulement de la
douche seront expliqués.
A l’issue de sa consultation, une ordonnance
pour le savon antiseptique est remise au patient,
ainsi qu’une fiche technique sur la douche.
La douche obéit à quelques règles.
•Le vernis des ongles est retiré.