Prise en charge des complications des cirrhoses - Argumentaire

Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose
HAS/Service des recommandations professionnelles – Service évaluation médico-économique et santé publique
Septembre 2007
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ARGUMENTAIRE
Septembre 2007
RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES
PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS
CHEZ LES MALADES ATTEINTS DE CIRRHOSE

Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose
HAS/Service des recommandations professionnelles – Service évaluation médico-économique et santé publique
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Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose
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Sommaire
Abréviations ...........................................................................................................................7
Méthode de travail..................................................................................................................8
1 Méthode Recommandations pour la pratique clinique ...............................................8
2 Gestion des conflits d’intérêt.......................................................................................10
3 Recherche documentaire..............................................................................................11
3.1 Source d’informations.......................................................................................................................11
3.2 Stratégie de recherche.....................................................................................................................11
4 Critères de sélection des articles.................................................................................14
5 Argumentation de la demande.....................................................................................14
Argumentaire..........................................................................................................................16
1 Introduction...................................................................................................................16
1.1 Thème et contexte des recommandations.......................................................................................16
1.2 Limites des recommandations .........................................................................................................16
1.3 Objectifs des recommandations.......................................................................................................17
1.4 Professionnels concernés................................................................................................................17
2 Généralités.....................................................................................................................17
3 Conduite à tenir devant une ascite..............................................................................18
3.1 Comment traiter une première poussée d’ascite ?..........................................................................18
3.1.1 Qu’est-ce qu’une ascite ?.................................................................................................18
3.1.2 Pourquoi hospitaliser un malade présentant une ascite ?...............................................18
3.1.3 Quelles sont les modalités thérapeutiques ? ...................................................................20
3.1.4 Recommandations de la HAS sur la conduite à tenir devant une ascite (2007)..............27
3.2 Comment traiter une ascite réfractaire ?..........................................................................................28
3.2.1 Qu’est-ce qu’une ascite réfractaire ?................................................................................28
3.2.2 Quelles sont les modalités thérapeutiques ? ...................................................................29
3.2.3 Quel algorithme de traitement proposer ?........................................................................34
3.2.4 Recommandations de la HAS sur le traitement d’une ascite réfractaire (2007)..............34
4 Conduite à tenir devant un syndrome infectieux........................................................35
4.1 Comment diagnostiquer, traiter et prévenir l’infection du liquide d’ascite ?.....................................35
4.1.1 Quelle est la pathogénie ?................................................................................................35
4.1.2 Quelle est la population à risque d’ILA ?..........................................................................37
4.1.3 Comment diagnostiquer l’ILA ?........................................................................................37
4.1.4 Recommandations de la HAS sur le diagnostic de l’ILA (2007) ......................................39
4.1.5 Quel traitement curatif de l’ILA ?......................................................................................39
4.1.6 Recommandations de la HAS sur le traitement curatif de l’ILA (2007)............................43
4.1.7 Quel traitement préventif de l’ILA ?..................................................................................44
4.1.8 Recommandations de la HAS sur le traitement préventif de l’ILA (2007)........................49
4.1.9 Analyse économique sur le traitement curatif de l’infection du liquide d’ascite...............49
4.2 Quels sont les autres types d’infections et comment les traiter ?....................................................50
4.2.1 Considérations générales.................................................................................................50
4.2.2 Pneumopathies.................................................................................................................51
4.2.3 Infections urinaires ...........................................................................................................51

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4.2.4 Infections des tissus mous et cutanés .............................................................................52
4.2.5 Bactériémies.....................................................................................................................52
4.2.6 Autres infections...............................................................................................................53
4.2.7 Quel traitement curatif ?...................................................................................................53
4.2.8 Recommandations de la HAS sur le traitement des autres types d’infections (2007).....54
5 Conduite à tenir devant une hémorragie digestive.....................................................54
5.1 Comment traiter une hémorragie aiguë par rupture de varices œsophagiennes ?.........................54
5.1.1 Définition...........................................................................................................................54
5.1.2 Données épidémiologiques et facteurs pronostiques ......................................................54
5.1.3 Comment diagnostiquer une hémorragie digestive et en apprécier la gravité ?..............55
5.1.4 Quelles sont les mesures thérapeutiques non spécifiques à mettre en place
immédiatement face à une hémorragie digestive ?...........................................................................57
5.1.5 Quelles sont les mesures associées à mettre en place face à une hémorragie
digestive ? ..........................................................................................................................................59
5.1.6 Quels sont les traitements spécifiques des hémorragies digestives à mettre en place ?60
5.1.7 Conduite à tenir en cas d’échec des traitements pharmacologiques et endoscopiques.65
5.1.8 Comment prévenir les récidives hémorragiques ?...........................................................70
5.2 Comment traiter une hémorragie par rupture de varices gastriques ?............................................73
5.2.1 Prise en charge d’une hémorragie aiguë .........................................................................74
5.2.2 Prévention secondaire......................................................................................................75
5.3 Comment traiter une hémorragie par rupture de varices ectopiques ? ...........................................75
5.4 Comment traiter une hémorragie par gastropathie congestive ?.....................................................75
5.5 Analyse économique........................................................................................................................76
5.6 Recommandations de la HAS sur la conduite à tenir devant une hémorragie digestive haute
(2007) .......................................................................................................................................................76
6 Conduite à tenir devant des troubles de la conscience .............................................77
6.1 Introduction.......................................................................................................................................77
6.2 Classifications et nomenclature .......................................................................................................78
6.3 Quelles sont les manifestations cliniques et les formes d’encéphalopathie hépatique ?................78
6.3.1 Comment diagnostiquer une encéphalopathie hépatique ? Quels diagnostics
différentiels ?......................................................................................................................................78
6.3.2 Encéphalopathie hépatique minime.................................................................................79
6.3.3 Encéphalopathie hépatique après anastomose portocave par voie transjugulaire
(TIPS) ..........................................................................................................................................80
6.4 Comment prendre en charge l’encéphalopathie hépatique ?..........................................................81
6.4.1 Physiopathologie..............................................................................................................81
6.4.2 Biais méthodologiques des études évaluant les traitements de l’encéphalopathie
hépatique ..........................................................................................................................................81
6.4.3 Identification et correction des facteurs déclenchants .....................................................82
6.4.4 Approches thérapeutiques ...............................................................................................83
6.4.5 Modification de la production d’ammoniac par manipulation de la flore digestive...........86
6.5 Comment prévenir la récidive d’encéphalopathie hépatique ?........................................................88
6.6 Recommandations de la HAS (2007) sur la prise en charge des troubles de la conscience..........88
7 Conduite à tenir devant un carcinome hépatocellulaire.............................................95
7.1 Sur quels critères discuter le choix du traitement ?.........................................................................95
7.2 Quels sont les traitements curatifs du CHC ?..................................................................................95
7.2.1 Résection chirurgicale......................................................................................................96
7.2.2 Traitements percutanés....................................................................................................97
7.2.3 Traitements percutanés et approches chirurgicales ........................................................105
7.2.4 Quel traitement percutané choisir ? .................................................................................106
7.2.5 Transplantation hépatique................................................................................................106
7.3 Quels sont les traitements palliatifs du CHC ?.................................................................................114
7.3.1 Traitements intra-artériels ................................................................................................115
7.3.2 Chimiothérapie systémique..............................................................................................118
7.3.3 Hormonothérapie..............................................................................................................118

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7.3.4 Interféron alpha ................................................................................................................119
7.3.5 Autres classes thérapeutiques.........................................................................................119
7.3.6 Conclusion et perspectives ..............................................................................................120
7.4 Comment prévenir et/ou prendre en charge la récidive du CHC ?..................................................120
7.5 Quelles modalités de surveillance après traitement ? .....................................................................121
7.6 Arbre décisionnel proposé par le thésaurus français.......................................................................122
7.6.1 1re situation : Cirrhose symptomatique (classe B ou C de Child-Pugh) & « gros » CHC
ou CHC métastatique ........................................................................................................................122
7.6.2 2e situation : Cirrhose symptomatique (classe B ou C de Child-Pugh) & « petit » CHC..122
7.6.3 3e situation cirrhose asymptomatique (classe A de Child-Pugh) & « petit » CHC............122
7.6.4 4e situation cirrhose asymptomatique (classe A de Child-Pugh) & « gros » CHC...........123
7.7 Recommandations de la HAS concernant la conduite à tenir devant un carcinome
hépatocellulaire (2007)...............................................................................................................................123
7.7.1 Quels sont les critères de choix du traitement ?..............................................................123
7.7.2 Quels sont les avantages et inconvénients des traitements disponibles ?......................124
7.8 Quelles sont les indications des traitements possibles ?.................................................................125
8 Conduite à tenir devant une insuffisance rénale ........................................................128
8.1 Définitions.........................................................................................................................................128
8.2 Comment diagnostiquer une insuffisance rénale aiguë ?................................................................129
8.2.1 Interrogatoire et évaluation clinique .................................................................................129
8.2.2 Analyse d’urine.................................................................................................................129
8.2.3 Analyse sanguine.............................................................................................................130
8.2.4 Diagnostic différentiel : évaluation de l’obstruction de l’arbre urinaire.............................130
8.2.5 Place de la ponction biopsie rénale..................................................................................131
8.3 Néphropathies organiques...............................................................................................................131
8.3.1 Données épidémiologiques..............................................................................................131
8.3.2 Physiopathologie..............................................................................................................131
8.3.3 Traitements.......................................................................................................................134
8.3.4 Place de la transplantation...............................................................................................137
8.3.5 Conclusions......................................................................................................................137
8.3.6 Recommandations de la HAS sur le diagnostic, la prévention et la prise en charge
d’une insuffisance rénale (hors SHR) (2007) ....................................................................................138
8.4 Néphropathie fonctionnelle : le syndrome hépatorénal....................................................................139
8.4.1 Définitions.........................................................................................................................139
8.4.2 Données physiopathologiques.........................................................................................139
8.4.3 Comment diagnostiquer un syndrome hépatorénal ?......................................................140
8.4.4 Données épidémiologiques..............................................................................................140
8.4.5 Quels sont les facteurs favorisant un SHR ? ...................................................................141
8.4.6 Quels sont les traitements préventifs du SHR ? ..............................................................142
8.4.7 Quels sont les traitements curatifs du SHR ? ..................................................................143
8.4.8 Quelle stratégie thérapeutique ?......................................................................................151
8.4.9 Recommandations de la HAS sur le diagnostic et la prise en charge du syndrome
hépatorénal (2007).............................................................................................................................151
9 Conduite à tenir devant une dyspnée..........................................................................152
9.1 Complications pulmonaires chez le patient cirrhotique....................................................................152
9.1.1 Hydrothorax......................................................................................................................152
9.1.2 Recommandations de la HAS sur le diagnostic et la prise en charge de l’hydrothorax
hépatique (2007)................................................................................................................................164
9.1.3 Syndrome hépatopulmonaire (SHP) ................................................................................165
9.1.4 Hypertension portopulmonaire (HTPP)............................................................................181
9.2 Pathologies cardiaques du patient cirrhotique.................................................................................191
9.2.1 Bases physiopathologiques..............................................................................................192
9.2.2 Relation entre alcool et cardiomyopathie.........................................................................192
9.2.3 Diagnostic.........................................................................................................................193
9.2.4 Endocardite et péricardite ................................................................................................194
9.2.5 Traitement ........................................................................................................................195
9.2.6 Recommandations de la HAS sur les cardiopathies du patient cirrhotique (2007)..........198