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FOCUS
Le Courrier des addictions (1), n° 5, décembre 1999
L’ avènement du traitement par buprénor-
phine haut dosage a profondément changé
la prise en charge des toxicomanes de
même que le regard sur le phénomène toxi-
comaniaque. D’une affaire essentiellement
psychosociale, la toxicomanie est devenue
un enjeu médical de santé publique en rai-
son de la superposition du problème du
sida et de l’hépatite C. D’autres enjeux
d’ordre socio-économique interviennent
aussi du fait de l’extension du phénomène et
de ses conséquences en termes de délin-
quance, d’ordre public, de visibilité et d’in-
sertion sociale.
Naturellement, l’arrivée des médecins dans
le champ de la toxicomanie renvoie aussi à
la découverte du rôle de la biochimie dans
la physiologie du cerveau, avec, par voie de
conséquence, la mise en position centrale
entre médecins et patients, de médicaments
agissant sur cette physiologie.
À partir du moment où la médecine s’est
trouvée dans l’obligation de s’intéresser
aux comportements toxicomaniaques, ces
conduites et la façon de les percevoir ont
changé dans les représentations collectives
car nous savons bien que la reconnaissance
sociale d’un phénomène n’existe que
lorsque celui-ci est nommé et les termes
qui viennent traduire les concepts organi-
sent en même temps le champ de la pensée.
Autrement dit, les glissements de théories ont
fini par rendre compte de la clinique dans la
mesure où les présupposés théoriques qui se
concrétisent par des définitions organisent en
retour le regard clinique.
En termes de représentation collective, on
est ainsi passé d’une représentation exogène
de la toxicomanie à une représentation
endogène.
Des représentations
aux traitements
Dans la représentation exogène, la drogue
est considérée comme un élément étranger,
introduit de l’extérieur sur le modèle de
l’intoxication ou de l’infection : le mal
pénètre par effraction à l’intérieur du corps,
s’abattant sur d’innocentes victimes et met
en jeu une dynamique de la souffrance
étrangère à la personnalité du malade.
Dans la représentation endogène, la drogue
modifie de façon durable l’équilibre interne,
le malade souffre de quelque chose en
moins qu’il faut restituer.
De ce glissement de représentation, on
aboutit logiquement à un glissement dans
la thérapeutique. Dans le premier cas, il
faut désintoxiquer, extirper le mal, l’extraire,
autrement dit, faire un sevrage, le traite-
ment a une visée réparatrice une fois le
dysfonctionnement repéré. La croyance
partagée est que tout ira bien sans la drogue
et ses effets : un temps pour le sevrage phy-
sique, un autre éventuel pour le sevrage
psychologique et tout sera comme avant.
Dans le deuxième cas, il faut compenser le
déséquilibre sur le modèle du diabète insu-
linodépendant : de même que le diabétique
a besoin de son injection quotidienne d’in-
suline pour compenser les déficiences de
sécrétions endogènes d’insuline, le toxico-
mane a besoin que l’on compense les défi-
ciences de sécrétions de morphines endo-
gènes par un apport extérieur.
À ce niveau de l’analyse, et avant de pous-
ser plus loin une approche épistémologique
des représentations médicales de la toxico-
manie, il semble intéressant de s’attarder
un instant sur l’origine de la médecine et du
médicament dans la Grèce antique lorsque
ceux-ci n’étaient pas encore distincts de la
magie, de la sorcellerie, et de la religion.
Un pharmacon de la modernité
À l’origine de la médecine occidentale, le
“pharmacon” désignait le poison et son
antidote, le mal et son remède et en général
toute substance capable d’exercer une action
bénéfique ou maléfique selon les cas, les
circonstances et les doses employées (méde-
cine des semblables et des opposés
d’Hippocrate). Le “pharmacon” était donc
une drogue magique, ambiguë dont les
hommes ordinaires devaient laisser la mani-
pulation à ceux qui jouissaient de connais-
sances exceptionnelles et surnaturelles
(prêtres, sorciers, médecins). Cette représen-
tation fondatrice de la médecine occidentale
semble toujours bien présente dans l’imagi-
naire collectif et l’usage de la buprénorphi-
ne haut dosage donne actuellement une
illustration saisissante de cette dualité car il
existe bien une part d’irrationnel et d’ambi-
valence dans l’usage qui est fait de cette
molécule. Toutefois, cet irrationnel et cette
dualité parfaitement assumés par le “phar-
macon” des Grecs ne le sont plus aujour-
d’hui, où ce médicament n’est bien souvent
considéré que dans sa dimension scienti-
fique médicophysiologique et c’est de façon
Philippe Le Ferrand*
Ce titre clin d’œil, référence à l’ouvrage de Lucien Israël “’hysté-
rique, le sexe et le médecin”, invite à une réflexion sur la nature de
la relation qui unit le toxicomane et le médecin : dans cette forme
parfois caricaturale de la relation médecin-patient, il existe des
enjeux qui dépassent la stricte action physico-chimique d’une molé-
cule sur l’organisme et il semble intéressant d’aborder “e facteur
humain” dans la réussite ou l’échec d’un traitement de substitution.
Le toxicomane, la buprénorpahine
haut dosage et le médecin
* Psychiatre des hôpitaux, responsable du
centre d’accueil du service de soins en toxico-
manie, Rennes.

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clandestine et inconsciente que l’irrationnel
et le magique s’imposent en force dans le
combat du bon médicament contre le mau-
vais objet drogue.
Nous savons en effet que la frontière est
mince entre l’objet “drogue” et l’objet
“médicament”, la plupart des drogues
ayant été utilisées comme médicaments et
inversement il existe un usage toxicoma-
niaque de beaucoup de médicaments. Il n’y
a pas de démarcation nette entre le bon et le
mauvais usage de certaines molécules.
L’action physicochimique du médicament
ne représente qu’une partie de l’effet observé,
ce sont les modalités d’usage qui détermi-
nent sa valeur sociale et thérapeutique.
Autrement dit, comme l’a mis en évidence
depuis longtemps la pratique psychanaly-
tique, si l’effet chimique d’une substance
entraîne un comportement toxicomaniaque
du fait des modifications endogènes qu’elle
entraîne, c’est également le désir et la
recherche d’effet psychotrope, de sensa-
tions qui fait d’un usage, d’une substance,
une toxicomanie.
Une symbolique relative au
prescripteur et à l’usager
Dans l’imaginaire médical, lorsque le
médicament est utilisé selon les règles
édictées par le médecin, il a une symbo-
lique positive de soin et de guérison liée à
la science, la culture et l’intégration dans
celle-ci. Lorsqu’il est utilisé dans un but de
plaisir ou d’anesthésie psychique, il a une
symbolique négative antisociale d’absence
de volonté et de désinsertion. Le toxicomane
utilisateur de ce médicament est alors perçu
comme déstabilisateur et subversif de prin-
cipes médicaux et sociaux tant qu’il utilise
à des fins de jouissance et d’autodestruc-
tion un produit destiné en principe à guérir.
Le problème est qu’il n’y a pas de frontière
nette entre la recherche du plaisir et le sou-
lagement de la souffrance, et qu’il n’est pas
possible de dire quand un médicament quit-
te le domaine de la prescription médicale
pour rentrer dans celui de l’utilisation toxi-
comaniaque. C’est finalement en fonction
de l’image que se forgent médecin et toxi-
comane des rapports au plaisir, à la jouis-
sance, au corps, à la guérison et à l’interdit
qu’ils se comporteront vis-à-vis de la
buprénorphine haut dosage. Dans la rela-
tion médecin-patient, la buprénorphine
haut dosage comme tout médicament a une
signification affective et elle n’en est pas
fait usage dans une totale indifférence.
L’attitude du sujet à l’égard du produit, ses
espérances, ce qu’il en sait, ce qu’on lui en
a dit, le cadre dans lequel il le prend, les
bénéfices secondaires dans la maladie, et
dans le soin contribuent à l’effet global de
la substance.
Les expériences de Beecher illustrent tout à
fait cette supposition.
Il a comparé la demande d’analgésiques chez
des soldats blessés et des civils présentant une
blessure similaire. Il note 25 % des demandes
chez les militaires et 80 % chez les civils.
L’auteur explique cette différence par les
conséquences anticipées chez les patients :
pour les premiers, le fait d’être blessé signi-
fiait qu’ils avaient survécu et allaient ren-
trer au pays ; pour les seconds, la blessure
était source d’inquiétude. Il dénomme cette
différence “espoir du patient dans le traite-
ment” et lui accorde une participation
importante dans l’action du médicament.
Dans une autre étude, il établit que la mor-
phine même à une dose élevée soulage dif-
ficilement une douleur d’origine expérimen-
tale, alors que des doses plus faibles sont
efficaces pour soulager une douleur d’ori-
gine pathologique. Il en conclut que le
contexte de survenue de la douleur a une
influence sur l’effet des antalgiques et, plus
généralement, la situation dans laquelle est
administré un produit a des effets sur son
action, notamment le sens de la conduite,
c’est-à-dire le cérémonial avec lequel est
administré le médicament, le rituel observé,
le discours qui l’accompagne, la croyance
en son efficacité.
Pour la buprénorphine HD
aussi, le médecin est un peu
le médicament
En pratique, on pourrait décrire trois fac-
teurs contribuant à l’effet de la buprénor-
phine haut dosage, le produit lui-même, la
personne qui le prend, le prescripteur ou la
personne qui a fourni le médicament.
L’effet global dépend en plus de l’action
physicochimique de l’idée attendue par le
sujet des effets et de la relation médecin-
patient. La buprénorphine haut dosage aura
des effets variables en fonction du contexte,
de l’attitude du médecin et de l’attente du
patient. L’attitude enthousiaste du médecin,
le message délivré, la confiance et la place
symbolique du médecin améliorent l’effi-
cacité du médicament. Tout se passe
comme s’il existait dans l’intérêt du méde-
cin pour son patient et pour le traitement, un
phénomène inducteur d’espoir qui aurait des
vertus de réduction de la culpabilité.
En termes de représentation et d’attente,
substitution, médication palliative (limita-
tion des dommages) ou médication curative
n’ont pas du tout les mêmes soubassements
conceptuels dans l’esprit du prescripteur
comme de l’usager. Dans le premier cas, il
y a croyance en l’existence d’un déséqui-
libre neurophysiologique induit par la
drogue qu’il s’agit de compenser chez un
sujet supposé sain par ailleurs, c’est la
représentation endogène du trouble. Dans
le deuxième cas, il y a finalement assimila-
tion implicite de la buprénorphine haut
dosage à une drogue légale mais moins
nocive qui aurait pour but de socialiser et
d’aider à abandonner la quête hédoniste :
dans ce cas c’est plutôt la représentation
exogène qui prévaut, il y a certes intoxica-
tion mais celle-ci est socialement accep-
table. Dans le troisième cas, la toxicomanie
est à la fois endogène et exogène et de sta-
tut de symptôme, elle passe à celui de
maladie, ce qui fait que toute souffrance, en
particulier la souffrance psychique, est plus
ou moins assimilée à la souffrance du
manque, symptôme majeur de la toxicoma-
nie. Dès lors, la buprénorphine haut dosage
a fonction de panacée antidépressive et
tranquillisante, d’autant plus que, chez de
nombreux toxicomanes, l’angoisse ressen-
tie n’est pas exprimable. En effet, cette
souffrance est au-delà des mots dans une
nomination impossible, autrement que dans
la drogue et par son corps. Le médecin
étant supposé guérir les maladies, tout se
passe comme si le patient toxicomane, par
sa plainte du manque, voulait en fait rendre
intelligible au médecin sa dépressivité non
médiatisée par le langage, car le médecin
est avant tout reconnu comme médecin du
corps, d’où la nécessité d’une mise en
scène somatique, d’une “métaphore phy-
sique” que celui-ci est censé mieux com-
prendre. Il veut s’adresser au médecin et
parle donc sa langue, utilise son discours
supposé. Tout se passe comme si la non
communicabilité de son vécu implique
chez le toxicomane, pour établir le dia-

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FOCUS
Le Courrier des addictions (1), n° 5, décembre 1999
logue, la mise en avant de ce que le méde-
cin est supposé comprendre : le manque.
En fonction de ces différentes représenta-
tions que médecin et patient toxicomane
auront de la toxicomanie, ils auront des
perceptions différentes du mal être.
À cet égard, toxicomanie/symptôme, ou
toxicomanie/maladie n’auront pas les
mêmes incidences en termes de demande.
Pour le toxicomane, se sentir en manque
n’a pas la même valeur que se sentir malade
ou en souffrance psychique.
Etre en manque est vécu comme une agres-
sion extérieure du produit qui n’implique
pas la personne comme sujet.
Etre malade et, a fortiori, être en souffrance
psychique sont corrélatifs d’une situation
psychologique et non d’un simple dysfonc-
tionnement d’organe. Le malade est celui
qui se ressent comme tel, il est dans la cer-
titude et l’état d’esprit qu’il est porteur
d’une maladie. Dans ce cas, il participe à
son malaise, il est partie prenante de sa
souffrance. Un tel état induit des consé-
quences psychologiques qui vont de la
blessure narcissique à la dépendance et la
régression. Il s’inscrit aussi dans un ordre
symbolique qui se réfère à l’histoire du
sujet qui lui donne sa spécificité indivi-
duelle.
Entre objet transitionnel et
objet transitoire
En conséquence, quelle que soit la repré-
sentation du malaise chez les deux protago-
nistes, la buprénorphine haut dosage incar-
nera une représentation symbolique de la
demande du patient et de l’intention du
médecin. Elle se situera dans le cadre de la
relation thérapeutique qu’elle médiatisera
et qui ne sera pas isolée du contexte. Elle
devra être acceptable dans l’imaginaire du
médecin et dans l’imaginaire du patient car
elle est à la fois un objet à investir et un
signe de la relation médecin-patient.
Il est un objet à investir car la souffrance
porte en elle une demande d’objet théra-
peutique, de faire quelque chose de
concret, le médicament prenant valeur de
don dans la relation médecin-malade. Il
apparaît en quelque sorte comme le symbole
de la bonne volonté du médecin, de l’interêt
qu’il porte au malade. Il symbolise le
médecin dans sa capacité d’écoute, d’atten-
tion et de parole. Il devient le double
magique du médecin absorbé par le patient.
C’est la raison pour laquelle, dans la
demande comme dans la réponse, l’inves-
tissement objectal du médicament est
ambivalent. Cette ambivalence qui
d’ailleurs caractérise tout investissement
objectal peut faire considérer la buprénor-
phine haut dosage comme bon ou mauvais,
thérapeutique ou comme drogue. Le médi-
cament devient un objet de transfert dans
une double dimension, transfert du patient
envers la personne du médecin, mais aussi
support d’un transfert plus archaïque sur la
médecine elle-même par un phénomène de
croyance magique. Il oscille entre une
valeur d’objet transitionnel comme l’a
défini Winnicot, c’est-à-dire représentant
de l’objet en voie d’introjection et une
valeur d’objet transitoire tel que le décrit
Mac Dougall dans le sens où l’objet reste
toujours extérieur.
En tant qu’objet transitionnel, il peut être
considéré comme une méta-communication
entre médecin et malade, c’est-à-dire un
médium non verbal entre le malade et le
médecin. Ainsi du refus de suivre la pres-
cription en une prise en passant par l’auto-
médication et les modifications quantita-
tives, le traitement est un moyen d’expres-
sion et la relation entre l’efficacité et le sym-
bole qu’il représente constitue un élément
fondamental de l’action du médicament.
C’est d’ailleurs un symbole à double face : la
buprénorphine haut dosage en tant qu’attri-
but du médecin est un symbole de guérison
mais c’est aussi le symbole de la maladie et
de la dépendance dans la mesure où, en géné-
ral, c’est un traitement qui se prolonge.
Elle a aussi valeur de signe
En effet, elle signifie d’abord la capacité d’in-
tervention du médecin. Cependant, agissant
en tant que signe, les performances dépen-
dent moins de la valeur absolue de ce signe
que de sa place dans une gamme hierarchisée
de signes, dans la mesure où il est le lieu de
représentation de l’imaginaire du patient et du
médecin. Cet aspect modifie son action, lui
fait dépasser la description de ses simples
caractéristiques chimiques.
Cela explique en partie la perte d’efficacité
de la substance lorsqu’elle est devenue moins
mystérieuse. Sa valeur absolue n’a pas bougé
mais l’environnement s’est modifié, et elle
n’a plus les mêmes rapports avec les autres
substances et les autres signes. Ceci explique
aussi les variations thérapeutiques en fonction
de la relation médecin-patient dans l’acte
médical : ce n’est pas la même chose de pres-
crire de la buprénorphine haut dosage après
en avoir posé l’indication à la suite d’un exa-
men clinique et une évaluation approfondie
que d’en délivrer à une personne qui en récla-
me en apportant elle-même le diagnostic “je
suis en manque”, ce qui met le médecin dans
une position passive de simple intermédiaire.
Dans le premier cas, la buprénorphine haut
dosage a cette valeur de signe d’attribut et de
don du médecin en même temps que de leur
relation. S’il y a prescription c’est que le dia-
gnostic est bien fait et le malade est conforté
dans le bien-fondé de sa visite. L’ordonnance
signifie que la nature du mal a été identifiée
ce qui donne l’espoir d’une guérison ou d’une
évolution positive possible.
Dans le deuxième cas, la buprénorphine
haut dosage évacue le médecin et le patient
en tant que sujets de la relation thérapeu-
tique. Paradoxalement, l’automaticité de la
prescription diminue le pouvoir thérapeu-
tique du médecin et le patient toxicomane
se désinteresse en même temps de toute
question possible sur lui-même et sa
conduite. Le comportement du médecin qui
évacue la démarche diagnostic est transmis
au patient qui lui-même tente d’évacuer le
médecin de la triade médecin-malade-
médicament. Du médicament attribut et
don du médecin, on passe directement du
symptôme au médicament et donc à un trai-
tement symptomatique qui évacue toute
approche globale centrée sur le sujet.
Relation ou complicité
médecin-malade ?
Cette dérive évolue naturellement vers une
sorte d’auto-médication avec aval médical.
Il n’y a plus relation médecin-malade, mais
complicité médecin-malade, chacun se
donne l’impression qu’il a fait ce qu’il avait
à faire. En réalité, il y a fausse demande du
patient et fausse réponse du médecin. Dans
ce cas, l’ordonnance entraîne un boulever-
sement des repères médicaux traditionnels
ca,r en traitant le symptôme, elle entretient
aussi l’attitude toxicomaniaque, et les
effets thérapeutiques de la buprénorphine
haut dosage finissent par être ressentis
comme non satisfaisants. Cette automédi-
cation qui ne dit pas son nom aboutit alors
à une véritable quête de la dose miracle.
Devant la persistance des plaintes ou la

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réapparition de symptômes de manque, l’es-
calade médicamenteuse s’installe : le patient
cherchera toujours la dose optimale qui le
guérira de ses symptômes. La situation se
compliquera naturellement lorsque le patient
fera des mélanges, reprendre d’anciens trai-
tements ou des produits prescrits à d’autres
occasions ou à d’autres personnes, tout cela
toujours et uniquement dans un but théra-
peutique revendiqué. Nous assisterons alors
au paradoxe de la médication d’une pharma-
co-dépendance qui devient une auto-médica-
tion pour finalement aboutir à une nouvelle
pharmaco-dépendance.
Pour conclure, ces réflexions sur la difficulté
de la relation médecin-toxicomane, nous pou-
vons dire que la prescription de buprénorphi-
ne haut dosage rend compte aussi de l’ambi-
guïté du désir de soigner et du désir de guérir,
tant cette relation met en jeu les rapports de
deux partenaires aux notions de plaisir et de
souffrance, au désir de guérir et d’être guéri,
au besoin d’aider et d’être aidé.
Cette prescription constitue sans doute
dans les premiers temps de la relation thé-
rapeutique un leurre nécessaire au fonc-
tionnement du toxicomane pour survivre,
pour pouvoir dire : “je ne serai pas en
manque, je ne serai pas abandonné”. La
buprénorphine haut dosage qui agit sur le
corps biologique s’inscrira alors dans un
ordre imaginaire et symbolique renvoyant
au corps fantasmatique. La prescription
s’inscrira dans une démarche d’accrocher
une parole qui pourrait aboutir dans l’éla-
boration d’une autre demande au lieu de
s’appuyer sur la croyance en la toute puis-
sance d’une substance chimique.
Références bibliographiques
–Balint Technique psychothérapeutique
en médecine. Payot, 1966.
–Beecher H.K. The powerfull placebo.
JAMA 1955 : 1602-6.
–Bergeret J., Le Blanc J. Précis des toxi-
comanies. Masson : 1984.
– Charles-Nicolas A. La force de la
magie. Psycho.Med. 1984.
–Israël L. L’hystérique, le sexe et le
médecin. Masson 1976.
–Mac Dougall J. Théâtre du je.
Gallimard 1982.
–Reynaud M. Éssai sur l’art thérapeu-
tique. Frison Roche 1987.
–Winnicot D. De la pédiatrie à la psy-
chanalyse. Payot 1969.
Site FIRST
Internet, jeunes et prévention
Des jeunes femmes âgées de 19 à 25 ans,
résidentes au foyer international des jeunes
travailleuses, ont réalisé, avec l’association
FIRST (Formation intervention recherches
sida toxicomanies), ce site jeunes financé par
le Fonds social européen (FSE). Ce site est
voué à la pévention de la toxicomanie pour les jeunes et surtout par les jeunes. Il a pour
objectif de sensibiliser et former ces jeunes femmes aux nouvelles technologies, mener une
action de prévention. La formation a été assurée par un formateur de l’entreprise Efficience
multimédia.Les jeunes femmes ont mené des recherches sur Internet à partir des théma-
tiques drogue, accoutumance, dépendance, sida, sexualité, hétérosexualité, médicaments
psychotropes,neuroleptiques. Elles ont sélectionné des sites, les ont critiqués, ont créé une
page web, un site et un courrier électronique gratuit.
Le site FIRST offre par ailleurs de nombreuses données sur les drogues, la prise en charge des
toxicomanes, les traitements de substitution.
FIRST : 26, avenue de Saint-Mandé, 75012 Paris. http://www.first.asso.fr
Chez les jeunes, on boit et on
fume en boîtes
L’Institut de recherches scientifiques sur les
boissons (IREB) a présenté les résultats de sa
quatrième enquête nationale consacrée aux
adolescents français face à l’alcool, lors des
journées de la Société française d’alcoologie
des 17-19 mars derniers. Peu de surprises :
les plus jeunes (13-14 ans) sont, à 65 %, abs-
tinents, alors qu’à 19-20 ans, ils ne sont plus
que 18 %. Les filles continuent à être plus
abstinentes et plus modérées que les gar-
çons (entre 19 et 20 ans, 9 % contre 30 % chez les garçons, consomment plus de deux verres
par jour, 27 % contre 11 % des garçons sont abstinentes).
Les boissons consommées par les jeunes de 13 à 20 ans sont d’abord les spiritueux, puis la
bière, le vin, enfin le cidre. Ces préférences sont fonction des lieux où elles peuvent être
consommées : wisky dans les discothèques, vins et mousseux au domicile, bière en solitaires
ou à quelques-uns, etc. Bien sûr, pour la moitié de ces adolescents, le jour de “pointe” de leurs
consommations est le samedi, et surtout le soir, plus souvent dans des soirées privées entre
copains que dans les boîtes. Pour les garçons comme pour les filles, le fait de boire est sou-
vent corrélé avec le fait de fumer et surtout dans les boîtes. Comme dans les précédentes
enquêtes, les filles boivent d’autant plus souvent qu’elles ont eu des idées de suicide, se sen-
tent “mal dans leur peau”, ont des problèmes à l’école, ce qui joue moins pour les garçons. Les
deux ont une consommation plus importante lorsque les parents eux-mêmes consomment
des boissons alcoolisées couramment, et moins marquée lorsqu’ils fréquentent un lieu de
culte. Enfin, aller régulièrement au café n’est pas synonyme de consommations abusives d’al-
cool alors que le fréquenter une ou deux fois par semaine fait “lever” plus sûrement “le
coude”. Pas plus qu’être un gros fumeur n’est corrélé systématiquement avec le fait d’être un
gros buveur, même si les fumeurs boivent globalement plus que les non-fumeurs.
Renseignements : IREB, 19, avenue Trudaine, 75009 Paris. Tél. : [phone].
http://www.ireb.com