Une architecture complexe

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Une architecture complexe
Les pouvoirs exécutif et légis-
latif réglementent le pay-
sage hospitalier. La maîtrise des
dépenses est une préoccupation
déjà ancienne pour éviter les dé-
rives et l’augmentation croissante
des cotisations sociales. Mais elle
doit être assortie à la qualité des
prestations, depuis l’ordonnance
n° 96-346 portant réforme de
l’hospitalisation publique et pri-
vée qui crée l’accréditation.
Le cadre supérieur infirmier, res-
ponsable des soins et de l’équipe
au sein du service, a un rôle pré-
pondérant à jouer. En effet, si
l’accréditation est garante d’une
politique de qualité, elle ne peut
être garante de la “qualité totale”
dans les établissements hospita-
liers que si le cadre supérieur
infirmier assure la mission de
“relais local”. Une politique pré-
ventive et non corrective de la
qualité, par l’utilisation d’outils
appropriés, doit être privilégiée.
Du concept
aux théories associées
La qualité n’est pas, selon la défi-
nition de la norme ISO, la per-
formance maximale. Elle oriente
la démarche vers le client et ses
besoins (notion de satisfaction).
Pour l’évaluation des soins,
l’OMS émet une définition orien-
tée dans ce sens.
La volonté d’atteindre un niveau
de qualité proche de l’excellence
pour des entreprises s’exprime à
travers l’évolution historique du
concept qualité. D’abord fondée
sur le contrôle final, l’assurance
qualité s’intéresse ensuite au
contrôle tout au long des proces-
sus. Elle est née avec la maîtrise
de la qualité, validée par la nor-
malisation et la certification. Elle
s’appuie sur l’assurance d’un
bon fonctionnement par rapport
à un référentiel, à partir de l’ana-
lyse de l’existant, de la formalisa-
tion et de la documentation des
actions (manuel qualité). Elle ré-
sulte d’une démarche volontaire
de l’entreprise. La certification
apprécie, quant à elle, par un au-
dit externe, l’adéquation aux ob-
jectifs et l’efficacité potentielle
du système qualité à des critères
de bonnes pratiques ou normes.
La finalité est d’obtenir la
confiance du client au produit
ou au service.
Malgré les démarches d’assu-
rance qualité, dans les années 80,
l’Occident s’interroge sur le suc-
cès nippon et la concurrence in-
duite. Des experts “missionnés”
vont revenir chargés d’un nou-
veau concept : “la gestion totale
de la qualité”, appliquée à toutes
les fonctions. Tous les acteurs
sont agents de la qualité. Gérer la
qualité consiste à définir la stra-
tégie future, préventive et correc-
tive, en tenant compte des res-
sources et de l’environnement.
Le management adapté se
nomme “management de la qua-
lité” ou “qualité totale”.
Ce concept, récent, privilégie la
satisfaction du client, élément
déterminant de la définition de
la qualité. La boucle est bouclée !
Mais la qualité hospitalière
répond de plus à un cadre juri-
dique spécifique.
Environnement réglementaire
et accréditation
Le cadre juridique de la qualité
est axé autour de trois grands
pôles.
•Les droits du patient : si les
usagers des établissements de
santé ont des besoins, ils ont
aussi des droits. Toute démarche
qualité doit prendre en compte
le contenu de la charte du pa-
tient hospitalisé du 6 mai 1995,
délivrée lors de l’admission. A
elle seule, elle est un document
qualité par l’information qu’elle
contient.
•La législation et la réglemen-
tation professionnelles et hospi-
talières : elles sont composées
des textes (code de déontologie
médicale et textes concernant
les professions paramédicales)
qui légifèrent sur les actes et
comportements des soignants,
elles définissent les compétences,
règles et conditions d’exercice.
Ces lois et décrets sont en outre
complétés par la loi portant ré-
forme hospitalière de 1991 et
l’ordonnance d’avril 1996. A la
notion de qualité des soins en
termes d’évaluation des besoins
de la population, s’ajoutent
l’obligation du respect des droits
sus-cités, l’obligation d’évalua-
tion des pratiques profession-
nelles et des modalités d’organi-
sation des soins, et depuis 1996,
d’accréditation.
•La responsabilité administra-
tive, civile et pénale : si les agents
sont juridiquement responsables
de leurs actes, les établissements
engagent leur responsabilité en
cas de défaut d’organisation.
Toutes ces données sont à
prendre en considération pour
atteindre la qualité par une dé-
Si la vision globale de l’accréditation répond à des cri-
tères de qualité au niveau stratégique, quelles dé-
marches nouvelles doivent être mises en place au ni-
veau local par le cadre supérieur infirmier pour
maintenir des soins continus de qualité ? Telles sont les
questions à se poser dans l’objectif de la qualité totale.
Qualité hospitalière

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marche continue d’amélioration.
Une attention particulière est
portée sur le sujet de l’accrédita-
tion instaurée par l’ordonnance
“Juppé”. Si la définition hospita-
lière n’est pas conforme au sens
utilisé dans le monde, sa finalité
est la même : elle place la qualité
au cœur du dispositif de soins.
Obligation volontaire, elle s’ap-
puie sur un contrôle externe (au-
dit). Elle s’inscrit dans une dé-
marche de formalisation, de
capitalisation et de partages
transversaux du savoir-faire,
multiples au sein de la chaîne de
soins, des acteurs : indicateurs,
critères, référentiels, procédures,
résultats. Elle bouscule les pra-
tiques traditionnelles, fondées
sur l’oral et “l’individualisme”
des services.
Qualité et management
Mais l’accréditation a une limite :
elle n’est pas, à elle seule, une dé-
marche qualité. Elle en est le mo-
teur. Le cadre supérieur infirmier
a un rôle primordial à jouer. Il
doit donner l’impulsion aux
équipes soignantes par l’utilisa-
tion d’un management participa-
tif. C’est la condition sine qua
non pour parvenir à élaborer, au
sein des unités de soins, des sys-
tèmes d’assurance qualité, pre-
mière étape vers la qualité totale.
La qualité se construit et s’entre-
tient grâce à un management
adapté qui s’appuie sur la boucle
PRVR (Planifier, Réaliser, Véri-
fier, Réagir) ou roue de Deming.
Ce style de management s’enri-
chit de l’influence extérieure (re-
lation client/fournisseur). Il ne
délaisse aucun problème, syno-
nyme de non-qualité respon-
sable de coûts très élevés pour
remédier aux défaillances. Au
contraire, il les traite tous par la
mise en place de projets, à la
condition que règne un esprit
ouvert à la qualité dans l’organi-
sation, impulsé par la direction.
Une politique clairement défi-
nie, écrite et diffusée, exprime ce
souci d’implication et est vecteur
de motivation des personnels,
dont l’encadrement qui doit
“montrer l’exemple”. Elle contre
les résistances créées par la
crainte des répercussions so-
ciales liées au changement.
Le cadre supérieur infirmier, qui
demeure le moteur et le réacteur,
en coordination avec le chef de
service des unités de soins, a
alors pour orientation d’organi-
ser la démarche qualité locale, en
tenant compte des spécificités
hospitalières.
Les gagnants de cette volonté de
qualité sont les patients et les fa-
milles mais aussi le personnel
soignant, reconnu et valorisé.
Françoise Laberdière
Cadre infirmier
Brèves…
Collège
de l’accréditation
M. le Pr Francis Blotman, pro-
fessseur des universités et chef
de service de rhumatologie au
CHU de Montpellier, a été élu
président du Collège de l’ac-
créditation. Le vice-président
est M. Gérard Parmentier, di-
recteur général d’une clinique
privée en Ile-de-France et l’un
des membres fondateurs du
Bureau de l’assurance qualité
de l’hospitalisation privée. Le
Collège de l’accréditation est la
nouvelle instance de l’ANAES
qui examinera les dossiers de
l’accréditation à partir de la fin
du premier trimestre 2000.
DES
de gynécologie
Le principe d’un DES de gyné-
cologie-obstétrique et gynéco-
logie médicale avec deux op-
tions clairement identifiées a été
accepté. Ce DES sera constitué
d’un tronc commun de trois ans
dont deux et demi de forma-
tion obligatoire en chirurgie et
obstétrique. Les deux options
gynécologie-obstétrique et gyné-
cologie médicale dureront deux
ans chacune.
Douleurs
et plaies
Une grande enquête nationale
sur le thème “Douleur et trauma-
tismes lors des réfections des
pansements” est lancée pour la
première fois en France par la So-
ciété française et francophone
des plaies et cicatrisations
(SFFPC). En effet, les trauma-
tismes infligés à la plaie et à la
peau périlésionnelle lors des ré-
fections de pansements entraî-
nent une douleur pour le patient,
créent parfois de nouvelles plaies
et peuvent ralentir le proces-
sus de cicatrisation. Lors du
congrès “Plaies et cicatrisation”
en janvier à Paris, un questio-
naire a été distribué aux infir-
mières. Le laboratoire Mölnlyke
Health Care collabore à cette
enquête également réalisée
dans d’autres pays européens,
aux États-Unis et au Canada.
Donnons
des couleurs
àl’hôpital
La dernière édition de l’opéra-
tion qui s’est déroulée en oc-
tobre dernier a permis de re-
cueillir 4 millions de francs.
Grâce à cette somme, 102 pro-
jets présentés par les équipes
hospitalières de France vont
être réalisés pour améliorer la
vie des personnes âgées hospi-
talisées. 257 réalisations ont
déjà été mises en place.