Qualité hospitalière Une architecture complexe Si la vision globale de l’accréditation répond à des critères de qualité au niveau stratégique, quelles démarches nouvelles doivent être mises en place au niveau local par le cadre supérieur infirmier pour maintenir des soins continus de qualité ? Telles sont les questions à se poser dans l’objectif de la qualité totale. L es pouvoirs exécutif et législatif réglementent le paysage hospitalier. La maîtrise des dépenses est une préoccupation déjà ancienne pour éviter les dérives et l’augmentation croissante des cotisations sociales. Mais elle doit être assortie à la qualité des prestations, depuis l’ordonnance n° 96-346 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée qui crée l’accréditation. Le cadre supérieur infirmier, responsable des soins et de l’équipe au sein du service, a un rôle prépondérant à jouer. En effet, si l’accréditation est garante d’une politique de qualité, elle ne peut être garante de la “qualité totale” dans les établissements hospitaliers que si le cadre supérieur infirmier assure la mission de “relais local”. Une politique préventive et non corrective de la qualité, par l’utilisation d’outils appropriés, doit être privilégiée. Du concept aux théories associées La qualité n’est pas, selon la définition de la norme ISO, la performance maximale. Elle oriente la démarche vers le client et ses besoins (notion de satisfaction). Pour l’évaluation des soins, l’OMS émet une définition orientée dans ce sens. La volonté d’atteindre un niveau de qualité proche de l’excellence pour des entreprises s’exprime à travers l’évolution historique du concept qualité. D’abord fondée sur le contrôle final, l’assurance 6 qualité s’intéresse ensuite au contrôle tout au long des processus. Elle est née avec la maîtrise de la qualité, validée par la normalisation et la certification. Elle s’appuie sur l’assurance d’un bon fonctionnement par rapport à un référentiel, à partir de l’analyse de l’existant, de la formalisation et de la documentation des actions (manuel qualité). Elle résulte d’une démarche volontaire de l’entreprise. La certification apprécie, quant à elle, par un audit externe, l’adéquation aux objectifs et l’efficacité potentielle du système qualité à des critères de bonnes pratiques ou normes. La finalité est d’obtenir la confiance du client au produit ou au service. Malgré les démarches d’assurance qualité, dans les années 80, l’Occident s’interroge sur le succès nippon et la concurrence induite. Des experts “missionnés” vont revenir chargés d’un nouveau concept : “la gestion totale de la qualité”, appliquée à toutes les fonctions. Tous les acteurs sont agents de la qualité. Gérer la qualité consiste à définir la stratégie future, préventive et corrective, en tenant compte des ressources et de l’environnement. Le management adapté se nomme “management de la qualité” ou “qualité totale”. Ce concept, récent, privilégie la satisfaction du client, élément déterminant de la définition de la qualité. La boucle est bouclée ! Mais la qualité hospitalière répond de plus à un cadre juridique spécifique. Environnement réglementaire et accréditation Le cadre juridique de la qualité est axé autour de trois grands pôles. • Les droits du patient : si les usagers des établissements de santé ont des besoins, ils ont aussi des droits. Toute démarche qualité doit prendre en compte le contenu de la charte du patient hospitalisé du 6 mai 1995, délivrée lors de l’admission. A elle seule, elle est un document qualité par l’information qu’elle contient. • La législation et la réglementation professionnelles et hospitalières : elles sont composées des textes (code de déontologie médicale et textes concernant les professions paramédicales) qui légifèrent sur les actes et comportements des soignants, elles définissent les compétences, règles et conditions d’exercice. Ces lois et décrets sont en outre complétés par la loi portant réforme hospitalière de 1991 et l’ordonnance d’avril 1996. A la notion de qualité des soins en termes d’évaluation des besoins de la population, s’ajoutent l’obligation du respect des droits sus-cités, l’obligation d’évaluation des pratiques professionnelles et des modalités d’organisation des soins, et depuis 1996, d’accréditation. • La responsabilité administrative, civile et pénale : si les agents sont juridiquement responsables de leurs actes, les établissements engagent leur responsabilité en cas de défaut d’organisation. Toutes ces données sont à prendre en considération pour atteindre la qualité par une dé- marche continue d’amélioration. Une attention particulière est portée sur le sujet de l’accréditation instaurée par l’ordonnance “Juppé”. Si la définition hospitalière n’est pas conforme au sens utilisé dans le monde, sa finalité est la même : elle place la qualité au cœur du dispositif de soins. Obligation volontaire, elle s’appuie sur un contrôle externe (audit). Elle s’inscrit dans une démarche de formalisation, de capitalisation et de partages transversaux du savoir-faire, multiples au sein de la chaîne de soins, des acteurs : indicateurs, critères, référentiels, procédures, résultats. Elle bouscule les pratiques traditionnelles, fondées sur l’oral et “l’individualisme” des services. Qualité et management Mais l’accréditation a une limite : elle n’est pas, à elle seule, une dé- marche qualité. Elle en est le moteur. Le cadre supérieur infirmier a un rôle primordial à jouer. Il doit donner l’impulsion aux équipes soignantes par l’utilisation d’un management participatif. C’est la condition sine qua non pour parvenir à élaborer, au sein des unités de soins, des systèmes d’assurance qualité, première étape vers la qualité totale. La qualité se construit et s’entretient grâce à un management adapté qui s’appuie sur la boucle PRVR (Planifier, Réaliser, Vérifier, Réagir) ou roue de Deming. Ce style de management s’enrichit de l’influence extérieure (relation client/fournisseur). Il ne délaisse aucun problème, synonyme de non-qualité responsable de coûts très élevés pour remédier aux défaillances. Au contraire, il les traite tous par la mise en place de projets, à la condition que règne un esprit ouvert à la qualité dans l’organisation, impulsé par la direction. Une politique clairement définie, écrite et diffusée, exprime ce souci d’implication et est vecteur de motivation des personnels, dont l’encadrement qui doit “montrer l’exemple”. Elle contre les résistances créées par la crainte des répercussions sociales liées au changement. Le cadre supérieur infirmier, qui demeure le moteur et le réacteur, en coordination avec le chef de service des unités de soins, a alors pour orientation d’organiser la démarche qualité locale, en tenant compte des spécificités hospitalières. Les gagnants de cette volonté de qualité sont les patients et les familles mais aussi le personnel soignant, reconnu et valorisé. tions clairement identifiées a été accepté. Ce DES sera constitué d’un tronc commun de trois ans dont deux et demi de formation obligatoire en chirurgie et obstétrique. Les deux options gynécologie-obstétrique et gynécologie médicale dureront deux ans chacune. et peuvent ralentir le processus de cicatrisation. Lors du congrès “Plaies et cicatrisation” en janvier à Paris, un questionaire a été distribué aux infirmières. Le laboratoire Mölnlyke Health Care collabore à cette enquête également réalisée dans d’autres pays européens, aux États-Unis et au Canada. Françoise Laberdière Cadre infirmier Brèves… Collège de l’accréditation M. le Pr Francis Blotman, professseur des universités et chef de service de rhumatologie au CHU de Montpellier, a été élu président du Collège de l’accréditation. Le vice-président est M. Gérard Parmentier, directeur général d’une clinique privée en Ile-de-France et l’un des membres fondateurs du Bureau de l’assurance qualité de l’hospitalisation privée. Le Collège de l’accréditation est la nouvelle instance de l’ANAES qui examinera les dossiers de l’accréditation à partir de la fin du premier trimestre 2000. DES de gynécologie Le principe d’un DES de gynécologie-obstétrique et gynécologie médicale avec deux op- Douleurs et plaies Une grande enquête nationale sur le thème “Douleur et traumatismes lors des réfections des pansements” est lancée pour la première fois en France par la Société française et francophone des plaies et cicatrisations (SFFPC). En effet, les traumatismes infligés à la plaie et à la peau périlésionnelle lors des réfections de pansements entraînent une douleur pour le patient, créent parfois de nouvelles plaies Donnons des couleurs à l’hôpital La dernière édition de l’opération qui s’est déroulée en octobre dernier a permis de recueillir 4 millions de francs. Grâce à cette somme, 102 projets présentés par les équipes hospitalières de France vont être réalisés pour améliorer la vie des personnes âgées hospitalisées. 257 réalisations ont déjà été mises en place. 7