03/04/2015 GORRIAS Ludovic L3 CR : BAUMIER Vincent

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE - Dysfonctions valvulaires ; Valvulopathies fuyantes : IM – IAO
03/04/2015
GORRIAS Ludovic L3
CR : BAUMIER Vincent
Système cardiovasculaire
Pr. AVIERINOS
28 pages
Dysfonctions valvulaires ; Valvulopathies fuyantes du cœur gauche :
Insuffisance mitrale (IM) – Insuffisance aortique (IAO)
Le prof a cité beaucoup d'exemples pour illustrer et mieux comprendre son cours. Désolé par
avance pour la qualité des images d'échographie, je sais qu'on y voit pas grand chose mais bon je
les aies quand mêmes mises.
NDCR: Vous pouvez aussi consulter la diapo (notamment pour les images avec un doppler couleur)
Rappel :
L'insuffisance cardiaque est définie par l'incapacité du cœur à assurer un débit compatible avec les
besoins de l'organisme à un moment donné. L'insuffisance cardiaque est la finalité commune
possible de toutes les cardiopathies. Il ne faut pas en réduire la définition à une seule cardiopathie
en général. Toutes les cardiopathies peuvent donner des Insuffisances cardiaques au terme de leur
évolution et notamment les cardiopathies valvulaires.
Le cours porte sur les cardiopathies valvulaires fuyantes du cœur gauche car il est dédié à
l'insuffisance mitrale (IM) et à l'insuffisance aortique (IAO).
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Plan
A. Insuffisance mitrale (IM)
I. Rappels anatomiques
II. Exploration de la valve mitrale
III. Mécanisme de la continence mitrale
IV. Définition et physiopathologie de l'IM
V. Diagnostic de l'IM
VI. Mécanismes et étiologies de l'IM
VII. Facteurs pronostiques de l'IM
VIII. Indications chirurgicales de l'IM
B. Insuffisance aortique (IAO)
I. Rappels anatomiques
II. Exploration de la valve aortique
III. Mécanismes de la continence aortique
IV. Définition et physiopathologie de l'IAO
V. Diagnostic de l'IAO
VI. Mécanismes et étiologies de l'IAO
VII. Facteurs pronostiques de l'IAO
VIII. Indications chirurgicales de l'IAO

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE - Dysfonctions valvulaires ; Valvulopathies fuyantes : IM – IAO
A. Insuffisance mitrale
I. Rappels anatomiques
Sur une vue latérale du VG après incision
de la paroi latérale du VG, on observe une
vue de profil du couple valve mitrale,
feuillets mitraux, appareil sous-valvulaire
(couple cordage-muscle papillaire antérieur
et postérieur). Chaque muscle papillaire
oriente les cordages aux deux feuillets
mitraux.
Cet ensemble (appareil sous-valvulaire et
feuillets mitraux) constitue l'appareil
mitral.
Vue depuis l'arrière : on a enlevé les oreillettes droite et gauche et coupé les vaisseaux de la base ce
qui permet de voir depuis l'arrière des valves auriculo-ventriculaire et de voir les rapports de ces
valves et des valves aortiques et pulmonaires. C'est la vue du chirurgien cardiaque lorsqu'il répare
ou remplace une valve mitrale.
La différence entre la tricuspide et la mitrale est que la tricuspide est composée de trois feuillets
(un feuillet septal, un petit feuillet postérieur et un plus grand feuillet antérieur).
Valve tricuspide et valve pulmonaire ne sont pas en continuité dû à la présence d'un infundibulum
(dont le muscle s'appelle le conus du VD) lequel est absent à gauche.
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La valve auriculo-ventriculaire gauche (valve mitrale) est en continuité extrêmement étroite
avec la valve aortique qui est immédiatement au-dessus. Les deux valves sont accolées l'une à
l'autre par un tissu conjonctif dense qui accole la portion postérieure de l'anneau aortique et la
portion antérieure de l'anneau mitral. Cet espace d'accolement s'appelle l'espace inter-trigonal qui
est tendu entre le trigone externe et le trigone interne.
Le faisceau de His a un trajet jusque sous le trigone externe et traverse le plan des valves auriculo-
ventriculaires. Toute chirurgie mitrale est à risque d'embrocher au passage le tronc du faisceau de
His avec un risque de créer des troubles de la conduction atrio-ventriculaire !
Toute endocardite infectieuse mitrale ou aortique peut, par fond purulent, se compliquer de
troubles conductifs du fait de cette proximité.
Une autre proximité avec l'artère circonflexe fait que cette chirurgie mitrale est à risque de
complication ischémique (infarctus).
La valve mitrale comprend deux feuillets, deux étoffes valvulaires :
–feuillet antéro-supérieur (grande valve mitrale) de forme grossièrement quadrangulaire
convexe en bas. Il vient en systole s'apposer dans la concavité du deuxième feuillet
–feuillet postéro-inférieur (petite valve mitrale) C'est un rectangle concave en haut.
Ces deux feuillets sont séparées par les commissures antérieure (à gauche) et postéro-interne
(en bas).
Ici, on est en diastole puisque les valve aortique et pulmonaire sont fermées. Les valves AV sont
ouvertes. Dans l’entrebâillement des feuillets tricuspides et mitraux, on observe au fond de la cavité
ventriculaire gauche ces deux excroissances charnues que sont les piliers (muscle papillaire
antéro-externe et postéro-interne). Ils tendent chacun comme une toile d'araignée les cordages
destinés aux deux feuillets et à la commissure homolatérale.
La portion des feuillets la moins bien fournie en cordage est la portion centrale. Ceci explique
probablement qu'elle soit le siège le plus fréquent des fuites mitrales.
En systole, les feuillets mitraux se sont fermés. Ils s’arc-boutent l'un sur l'autre. Ce mécanisme de
la clé de voûte va être un des mécanismes fondamentaux de l'étanchéité mitrale. On y observe trois
segments sur ces différents feuillets. Ce sont des segments chirurgicaux.
–le premier segment (1) sur la
commissure externe
–le second segment (2) au milieu
–le troisième segment (3) vers la
portion interne de la valve
mitrale
(A=antérieur P=postérieur)
Il est facile d'identifier le point
d'émergence d'une fuite mitrale (ex :
naît de A2).
A1, A2, A3 et P1, P2, P3 correspondent aux différents segments des valves respectivement
antérieure et postérieure depuis la commissure externe jusqu'à la commissure interne.
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II. Exploration de la valve mitrale
En échographie, on peut observer plusieurs coupes :
Coupe longitudinale grand axe
Le sommet de la coupe correspond au point d'émergence des Ultrasons.
Ils traversent en ETT :
–la portion antérieure du massif cardiaque, c'est-
à-dire le VD. (Pour rappel, le cœur droit est un
cœur antérieur et le cœur gauche un cœur
postérieur)
–une portion du septum inter-ventriculaire
–le VG (paroi postérieure du VG)
–l'OG en arrière
–Valve mitrale (feuillet antérieur et postérieur)
séparant le VG de l'OG
–Valve aortique (2 des 3 sigmoïdes) et la racine
Coupe petit axe
On a l'oeil dans le VG et on voit depuis le VG la valve
mitrale s'ouvrir et se fermer.
En haut, on a le feuillet antérieur et en bas le feuillet
postérieur.
La valve mitrale s'ouvre en diastole pour permettre le
remplissage du VG et elle se ferme en systole. Cette
fermeture est bien étanche ici, les deux feuillets
s'apposent bien l'un à l'autre depuis la commissure
externe jusqu'à la commissure interne.
C'est une vue capitale qui permet de voir l'ensemble de
la valve mitrale.
Coupe 4 cavités
OG,VG
OD, VD
C'est une autre vue à gauche du feuillet antérieur et à
droite du feuillet postérieur.
C'est la combinaison de toutes ces coupes qui va permettre d'analyser le mécanisme d'une
éventuelle fuite mitrale.
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III. Mécanismes de la continence mitrale
Une fuite mitrale indique qu'il y a mise en défaut des mécanismes qui assurent normalement la
continence mitrale.
Les mécanismes qui assurent cette continence sont :
●Sur le plan anatomique organique, les feuillets et l'appareil sous valvulaire doivent être
normaux (intégrité anatomique et fonctionnelle).
●La coordination du système doit être assurée. La poussée
ventriculaire assure essentiellement la fermeture de la
valve mitrale. Le fait que la pression augmente dans le
VG en systole va apposer et accoler les deux feuillets l'un
à l'autre à condition qu'il y ait suffisamment d'étoffe
valvulaire pour que cet appui soit solide. Il doit y avoir
une zone de chevauchement d'à peu près 1 mm pour que
la valve mitrale soit étanche et résister à la poussée
ventriculaire. En effet si les feuillets s'apposent
uniquement de par leur extrémité, ils ne résisteront pas et
un prolapsus va survenir.
Le mécanisme de la clé de voûte est un mécanisme principal.
●La contraction annulaire de la valve mitrale en systole va réduire la surface à couvrir.
●Le couple cordage-muscle papillaire qui va retenir la valve pour l'empêcher en systole d'aller
basculer dans l'OG. Les muscles papillaires se contractent en systole et les cordages
normalement inextensibles maintiennent en tension la valve mitrale. S'il y a une rupture de
muscle papillaire ou de cordage, la valve mitrale va capoter dan l'OG et surviendra un
prolapsus.
IV. Définition et physiopathologie de l'IM
On définit une fuite mitrale comme la régurgitation en
systole d'un certain volume de sang du VG vers l'OG
(volume régurgité), conséquence d'un défaut d'étanchéité
de la valve mitrale : ce qui suppose qu'il existe un orifice
régurgitant.
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