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Droit et éthique
Droit et éthique
Act. Méd. Int. - Psychiatrie (19) n° 9, novembre 2002
Que doit comporter le dossier
médical ?
La loi du 4 mars 2002 considère que la
personne a accès à toutes les informa-
tions concernant sa santé qui :
– sont “formalisées” (ni la loi ni le
décret ne définissent ce terme) ;
– et qui ont contribué à l’élaboration et
au suivi du diagnostic et du traitement
ou d’une action de prévention, ou qui
ont fait l’objet d’écrits entre “profes-
sionnels de santé”.
Les informations mentionnant qu’elles
ont été recueillies auprès de tiers n’in-
tervenant pas dans la prise en charge
thérapeutique ou concernant de tels
tiers, ne doivent pas être communi-
quées.
Pour le décret du 29 avril 2002
(art. 10), le dossier du patient doit
donc contenir au moins :
1◗Les informations formalisées
recueillies lors des consultations
externes dispensées dans l’établisse-
ment, lors de l’accueil au service des
urgences ou au moment de l’admis-
sion et au cours du séjour hospitalier
et notamment :
•la lettre du médecin qui est à l’ori-
gine de la consultation ou de l’admis-
sion ;
• les motifs d’hospitalisation ;
• la recherche d’antécédents et de fac-
teurs de risques ;
• les conclusions de l’évaluation cli-
nique initiale ;
• le type de prise en charge prévu et les
prescriptions effectuées à l’entrée ;
• la nature des soins dispensés et les
prescriptions établies lors de la
consultation externe ou du passage
aux urgences ;
•les informations relatives à la prise en
charge en cours d’hospitalisation : état
clinique, soins reçus, examens paracli-
niques, notamment d’imagerie ;
• les informations sur la démarche
médicale, adoptée dans les conditions
prévues à l’article L. 1111-4 du Code
de la santé publique* ;
• le dossier d’anesthésie ;
• le compte rendu opératoire ou d’ac-
couchement ;
• le consentement écrit du patient pour
les situations où ce consentement est
requis sous cette forme par voie légale
ou réglementaire ;
• la mention des actes transfusionnels
pratiqués sur le patient et, le cas
échéant, une copie de la fiche d’inci-
dent transfusionnel mentionnée au
deuxième alinéa de l’article R. 666-
12-24 du Code de la santé publique ;
• les éléments relatifs à la prescription
médicale, à son exécution et aux exa-
mens complémentaires ;
• le dossier de soins infirmiers ou, à
défaut, les informations relatives aux
soins infirmiers ;
• les informations relatives aux soins
dispensés par les autres professionnels
de santé ;
• les correspondances échangées entre
professionnels de santé.
2◗Les informations formalisées éta-
blies à la fin du séjour qui doivent
comporter notamment :
• le compte rendu d’hospitalisation et
la lettre rédigée à l’occasion de la sor-
tie ;
• la prescription de sortie et les
doubles d’ordonnance de sortie ;
• les modalités de sortie (domicile,
autres structures) ;
• la fiche de liaison infirmière.
3◗Les informations mentionnant
qu’elles ont été recueillies auprès de
tiers n’intervenant pas dans la prise en
charge thérapeutique ou concernant de
tels tiers.
Et le décret précise bien que seules les
informations énumérées aux 1◗et 2◗
sont communicables.
Ce texte réglementaire ne les visant
pas, d’une part, et le préfet ne pouvant
pas être tenu pour un “professionnel
de santé”, d’autre part, il nous paraît
donc exclu de faire figurer les certifi-
cats médicaux et les arrêtés munici-
paux et préfectoraux établis dans le
cadre de la loi de 1990 dans les pièces
à communiquer.
À l’occasion des débats parlementaires,
le ministre de la santé a clairement indi-
qué que : “Les notes qui président à la
rédaction définitive du dossier, les mots
d’un étudiant ou les réflexions d’un
médecin ne font pas partie de la forma-
lisation du dossier” (6).
Toujours selon le ministre de la santé
d’alors (B. Kouchner), “l’accès au
dossier médical n’est qu’une possibili-
té ouverte au malade et les demandes
seront probablement peu nombreuses,
comme le montre l’exemple améri-
cain. La France est un des rares pays
où cette consultation directe est
impossible. Rien n’interdit aux méde-
cins de consigner des notes person-
nelles ailleurs que dans le dossier
médical” (7).
Pour le Conseil national de l’Ordre des
médecins, “dès lors, quel que soit leur
support (papier ou informatique) les
informations formalisées accessibles
au patient doivent s’entendre comme
présentant un certain degré d’élabora-
tion et de validation. L’ANAES, dans
ses recommandations, et la jurispru-
dence apporteront dans l’avenir plus
de précisions à cet égard” (8, 9).
Dans le silence des textes nouveaux,
les litiges concernant l’accès aux dos-
siers médicaux doivent être soumis à
la Commission d’accès aux docu-
ments administratifs (CADA) puis,
secondairement, en cas de persistance
d’un contentieux, au tribunal adminis-
tratif.
Mais d’une façon générale, plus de la
moitié des recours contentieux pren-
nent leur source dans un défaut d’in-
formation et de communication avec
le patient et/ou sa famille. Cette nou-
velle loi devrait de la sorte permettre
d’en amenuiser le nombre. Sans
oublier qu’il pourra être fait appel aux
commissions de conciliation et d’in-
demnisation qu’elle crée au plan
* Cet article dispose que toute personne
prend les décisions concernant son état de
santé avec le professionnel de santé et
compte tenu des informations et des préco-
nisations qu’il lui fournit. Le médecin doit
respecter la volonté du patient après l’avoir
informé des conséquences de ses choix.
Aucun acte médical ni aucun traitement ne
peut être pratiqué sans le consentement
libre et éclairé de la personne.