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Revue de presse
● A. Travade*
MONOGRAPHIES
● J.Y. Pons a dirigé la rédaction de l’ouvrage Sénologie hormonale, que nous vous recommandons (distribué par Zeneca
Pharma). En effet, les chapitres se succèdent et se complètent
sans redondance, avec une clarté et une concision qui
n’excluent pas la qualité de la mise au point sur des sujets en
perpétuel renouvellement.
Pour les novices en sénologie, les données de base sont clairement rappelées, mais les plus expérimentés y trouveront aussi
leur compte du fait d’une mise à jour très précise des connaissances les plus récentes.
La régulation hormonale des tissus normaux, les données de
l’imagerie en fonction des différents statuts hormonaux (avec
une belle iconographie), les rapports entre hormones et mastopathies bénignes ou malignes y sont étudiés.
Enfin, une place non négligeable est réservée aux données
actuelles concernant la contraception orale et les traitements
hormonaux substitutifs.
● Le supplément d’août 1998 de Cancer est consacré aux
relations entre activité physique et risque de cancer du sein.
Les différentes études publiées ne mesurent pas de la même
façon l’importance de l’activité physique, et des études ultérieures devront être conduites pour confirmer l’hypothèse que
le sport diminue le risque de cancer du sein.
● Le numéro 31-32 de La Semaine des Hôpitaux rend compte
de la Douzième Journée du Centre René-Huguenin, du 9 mars
1998, consacrée aux petites tumeurs du sein (également rapportée dans le numéro 1 de La Lettre du Sénologue, juin 1998,
p. 47). Parmi les nombreux articles rapportés, soulignons la
mise au point concernant deux nouvelles techniques : les
microbiopsies sur table dédiée numérisée (Cherel P., Hagay
C.) et le ganglion axillaire sentinelle (Rodier J.F., Peking A.).
IMAGERIE
■ Imagerie mammographique
Stinès J. et coll. Qualité image et densité optique en mammographie : étude sur fantôme. J Radiol 1998 ; 79 : 331.
De nombreux travaux publiés, en particulier ceux de Young,
* Centre d’imagerie médicale, Clermont-Ferrand.
La Lettre du Sénologue - n° 4 - avril 1999
ont montré que l’augmentation de la densité optique permettait
d’améliorer la détection des petits cancers.
Les auteurs ont étudié l’effet de la densité optique sur la qualité de l’image obtenue avec deux fantômes. Pour ces fantômes
ainsi que pour le couple écran-film utilisé, la qualité maximale
est obtenue pour une densité optique de 1,6, mais cela au prix
d’une augmentation de la dose d’irradiation.
Kalisher L. et coll. Solitary peripheral papilloma of the
breast : a radiologic pathologic correlation of a benign lesion
that may mimic breast cancer on mammography. Am J
Radiol 1998 ; 171 : 605.
Les papillomes solitaires périphériques sont des lésions
bénignes qui peuvent simuler un cancer. Les auteurs colligent
cinq cas de patientes asymptomatiques qui ont été opérées en
raison d’une mammographie suspecte, l’examen histologique
confirmant le diagnostic de papillome intracanalaire bénin.
Belle iconographie.
Kamal M. et coll. Fibroadenomatoid hyperplasia : a cause of
suspicious microcalcification on mammographic screening.
Am J Radiol 1998 ; 171 : 1331.
L’hyperplasie fibroadénomateuse ou hyperplasie scléro-lobulaire représente 5 % à 7 % des lésions bénignes opérées et correspond souvent à des lésions mal limitées et sans capsule.
Les mammographies peuvent montrer en regard soit une opacité plus ou moins bien limitée, soit un foyer de microcalcifications qui peut prendre une allure suspecte.
On pourrait dans ces cas éviter la chirurgie en réalisant des
microbiopsies guidées à l’aiguille de 14 G.
Slanetz P.J. et coll. Previous breast biopsy for benign disease
rarely complicates or alters interpretation on screening mammography. Am J Radiol 1998 ; 170 : 1539.
Les auteurs ont voulu étudier l’impact des interventions antérieures pour lésion bénigne sur l’interprétation des mammographies de dépistage.
Le taux de reconvocation a été étudié dans une série rétrospective puis dans une série prospective entre le groupe des
patientes non opérées et le groupe des patientes précédemment
opérées. Il n’existe pas de différence significative et, en outre,
les femmes reconvoquées ne l’ont pas été en raison de l’image
cicatricielle. En conclusion, les séquelles de chirurgie bénigne
induisent rarement des difficultés d’interprétation mammographique en dépistage.
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Si la mammographie demeure la reine de l’imagerie, les techniques non irradiantes restent intéressantes, voire indispensables, en complément ; c’est le cas notamment de l’échographie.
■ Électromammogramme
Cuzick J. et coll. Electropotential measurements as a new diagnostic modality for breast cancer. Lancet 1998 ; 351 : 359.
Étude multicentrique européenne (citons, pour la France,
l’équipe de Lamarque à Montpellier et celle de Vanel à l’IGR)
montrant l’intérêt d’une nouvelle méthode de détection non
irradiante des cancers du sein, l’électromammographie. Des
électrodes cutanées mesurent les différences de potentiel électrique à la surface du sein.
■ Échographie
Lamarque J.L., Boulet P. Quels sont les cancers du sein que
l’échographie mammaire peut dépister ? Réalités en Gynécologie Obstétrique 1998 ; 32 : 4.
L’intérêt de cet article, qui s’accompagne d’une belle iconographie, avec images ultrasonores de petits cancers, est de souligner le rôle diagnostique de l’échographie, bien entendu
complémentaire de celui de la mammographie, mais qui risque
d’être sous-estimé avec le développement des campagnes de
dépistage de masse organisé.
Maestro C. et coll. Systematic ultrasonography in asymptomatic dense breast. Eur J Radiol 1998 ; 26 : 254.
Les auteurs ont effectué de façon systématique des échographies chez 350 patientes asymptomatiques ayant des seins
denses. Le taux de faux positifs est trop élevé et les critères
échographiques de malignité sont trop peu spécifiques pour
que l’on puisse recommander cette méthode de dépistage,
même dans les seins denses.
Kolb R.M. et coll. Occult cancer in women with dense
breast ; detection with screening US-diagnostic yield and
tumor characteristics. Radiology 1998 ; 207 : 191.
Les auteurs ont réalisé des échographies systématiques chez
des femmes asymptomatiques à seins denses. Ils ont trouvé
11 cancers uniquement échographiques (0,3 %) ; ceux-ci ont
par ailleurs les mêmes caractéristiques, en volume et en stade,
que les cancers dépistés par la mammographie. Ils sont plus
petits et de plus bas grade que les cancers palpables.
GÉNÉTIQUE
Le champ de la génétique est dominé par les études concernant
les mutations des gènes BRCA1 et BRCA2.
Dossier de presse INSERM FNCLCC. Risque héréditaire du
cancer du sein et de l’ovaire : quelle prise en charge ?
Concours médical 1998 ; 120 : 1171.
Il s’agit du résumé du rapport d’expertise collective publié
sous le même titre. Les formes héréditaires des cancers du sein
et de l’ovaire représentent environ 5 % des cas de ces cancers.
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Plusieurs gènes de prédisposition génétique sont mis en cause,
les plus importants étant BRCA1 et BRCA2. La présence de
l’un de ces gènes accentue notablement, mais de façon
variable selon les familles, le risque de cancer. Des consultations d’oncogénétique se sont donc développées dans le but
d’évaluer ce risque et de fournir une prise en charge tant médicale que psychologique.
Toute personne inquiète de l’existence de plusieurs cas de cancer du sein ou de l’ovaire dans sa famille ou tout patient atteint
d’un cancer et désirant savoir s’il s’agit d’une forme héréditaire pourrait y avoir accès.
La prise en charge des femmes à haut risque est délicate, car
être à risque ne signifie pas que le cancer se développera sûrement. Aussi ne peut-on, dans la plupart des cas, qu’encourager
le dépistage. En effet, les interventions prophylactiques ne
peuvent être proposées à titre systématique.
Enfin, les sujets ne présentant pas de risque génétique ne sont
cependant pas à l’abri du risque de développer un cancer (cancer sporadique), celui-ci étant même comparable à celui
observé dans la population générale.
Newman B. et coll. Frequency of breast cancer attributable
to BRCA1 in a population-based series of American women.
JAMA 1998 ; 279 : 915.
Les auteurs ont recherché la prévalence des mutations BRCA1
non pas dans des groupes à risque familial, mais dans la population courante des femmes blanches et noires aux États-Unis.
Des mutations de BRAC1 n’ont été retrouvées que chez trois
patientes sur 211. Le jeune âge isolé n’est pas prédictif,
contrairement à l’association sein et ovaires, où au moins
quatre cas de cancer du sein, quel que soit l’âge, sont liés à la
découverte de BRCA1. Par ailleurs, d’autres modifications
génétiques dont le rôle biologique est inconnu ont été trouvées.
Malone K.E. et coll. BRCA1 mutations and breast cancer in
the general population. JAMA 1998 ; 279 : 222.
Les auteurs ont cherché la prévalence de la mutation BRCA1
non pas dans un groupe à haut risque familial, mais dans une
population à risque moyen : soit des femmes atteintes avant
35 ans, soit des femmes atteintes avant 45 ans et ayant des
antécédents familiaux du premier degré, comparées à des
groupes témoins.
Le taux d’anomalies retrouvé est peu important et ne justifie
pas un dépistage systématique dans ces groupes (6,2 % dans le
premier groupe, 7,2 % dans le deuxième groupe ; les
71 patientes saines du groupe contrôle ayant des antécédents
du premier degré n’ont pas de mutation BRCA1.
Couch F.J. BRCA1 testing-advances and retreats. JAMA
1998 ; 279 : 955.
L’auteur reprend les deux articles précédents : la prévalence de
la mutation BRCA1 est faible dans les sous-groupes à risque
modéré étudiés, ce qui rend difficile un dépistage systématique.
Eisinger F., Jacquemier J. et coll. Mutations at BRCA1 : the
medullary breast carcinoma revisited. Cancer Res 1998 ; 58 :
1588.
Les cancers du sein liés à BRCA1 ont fréquemment des critères
de mauvais pronostic, un grade histopronostique élevé, une
La Lettre du Sénologue - n° 4 - avril 1999
altération de la P53 et un taux de RE négatif. Or la survie globale est aussi bonne, voire meilleure, que dans les cas sporadiques. Le cancer médullaire typique associe également une
tumeur de haut grade à un pronostic favorable. Les auteurs ont
donc pensé à rechercher un lien possible entre ce phénotype et
BRCA1.
Loman N. et et coll. Steroid receptors in hereditary breast
carcinomas associated with BRCA1 or BRCA2 mutations or
unknown susceptibility genes. Cancer 1998 ; 83 : 310.
Les cancers liés à BRCA1 ont plus souvent que les cancers
héréditaires sans mutation décelable des taux de RH abaissés.
Les auteurs ont cherché si l’on retrouvait les mêmes données
dans les cancers liés à BRCA2. Ils ont étudié les taux de RH
dans trois populations, BRCA1, BRCA2 et dans des cancers
familiaux qui n’étaient liés ni à BRCA1 ni à BRCA2.
En fait, ces groupes ont une expression différente des récepteurs stéroïdiens. En outre, le dernier groupe présente un phénotype particulier, avec des taux de récepteurs à la progestérone très élevés. Cela peut, bien entendu, avoir des implications quant au traitement ou au suivi de ces patientes.
Brunet J.S. et coll. Effect of smoking on breast cancer in
carriers of mutant BRCA1 or BRCA2 genes. J Nat Cancer
Inst 1998 ; 90 : 761.
Les auteurs ont trouvé, dans le groupe des femmes à risque
porteuses de la mutation du gène BRCA1 ou BRCA2, une incidence moindre du cancer du sein lorsqu’elles fument plus de
4 paquets/année.
Baron J.A., Haile R.W. Protective effect of cigarette smoking
on breast cancer risk in women with BRCA1 or BRCA2
mutation. J Nat Cancer Inst 1998 ; 90 : 726.
Les auteurs de l’article précédent ont mis en exergue la difficulté, dans le cancer du sein, de séparer les facteurs génétiques
et environnementaux. Quelles sont les incidences hormonales
du tabagisme ?
Bay J.O. et coll. Ataxie-télangiectasie et prédisposition génétique aux cancers. La Revue du Praticien Gynécologie et Obstétrique 1998 ; 27 : 38.
Mise au point à la fois claire et bien documentée sur une maladie génétique héréditaire rare. Chez les femmes hétérozygotes,
l’incidence des cancers du sein est probablement plus élevée.
Se pose alors le problème d’une détection systématique par
mammographie car, in vitro, les cellules hétérozygotes AT
montrent une radiosensibilité plus importante que celle des
cellules normales.
Lavin M. Role of the ataxia-telangiectasia gene (ATM) in
breast cancer. Br Med J 1998 ; 317 : 486.
Le lien entre cancer du sein et ataxie-télangiectasie hétérozygote
reste peu clair, malgré la réunion organisée à Clermont-Ferrand
en novembre 1997, les travaux présentés étant contradictoires.
Bien qu’il y ait une sensibilité cellulaire particulière à l’irradiation, l’auteur pense qu’il est peu probable que les mammographies de dépistage puissent augmenter le risque de cancer du
sein, au moins chez les femmes de plus de 40 ans.
La Lettre du Sénologue - n° 4 - avril 1999
Bignon Y.J. et coll. Cancer du sein : pourquoi, à qui, et comment proposer un test génétique ? Genesis 1998 ; 40 : 9.
Le point sur les gènes de prédisposition au cancer du sein. À qui
proposer un test génétique ? Quels sont les conseils à donner ?
À noter que les chiffres indiquant le risque de développer un
cancer du sein pour une femme porteuse d’un gène de prédisposition héréditaire sont élevés et ont été revus à la baisse par
des études postérieures (voir l’article suivant de Thorlacius et
celui de Struewing J.P., N Engl J Med 1997 ; 336-1401), avec
un risque pour BRCA1 de 56 % seulement au lieu des 90 %
annoncés antérieurement.
Thorlacius S. et coll. Population-based study of risk of breast
cancer in carriers of BRCA2 mutation. Lancet 1998 ; 352 :
1337.
Les études antérieures montraient une majoration du risque de
cancer du sein considérable chez les femmes porteuses d’un
gène de prédisposition héréditaire, de 80 % à 90 %. En fait, il
semblerait que la pénétrance soit moins importante. En effet,
cette étude islandaise montre que, dans la population générale,
par opposition aux familles à haut risque, la mutation de
BRCA2 entraînerait un risque moins important que prévu, de
37 % à 70 ans.
Foulkes W.D. BRCA1 and BRCA2 : penetrating the clinical
arena. Lancet 1998 ; 352 : 1325.
Commentaire sur l’article précédent. Quelles sont les questions
que le clinicien se pose lorsqu’il veut conseiller une femme
porteuse d’une mutation de BRCA1 ?
– La pénétrance, c’est-à-dire la probabilité pour un porteur
d’exprimer son gène et de développer effectivement un cancer
à un âge donné.
– Quelle importance accorder à la mutation elle-même (le gène
affecté et le type de mutation, la position de la mutation sur le
gène, ou les antécédents familiaux) ?
– Le pronostic des cancers reliés à BRCA1 est-il différent de
celui des cancers sans mutation de BRCA1 ? Les études sont
pour l’instant contradictoires.
– Choix d’éventuelles mesures préventives médicales et chirurgicales.
Narod S.A. et coll. Oral contraceptives and the risk of hereditary ovarian cancer. N Engl J Med 1998 ; 339 : 424.
Les contraceptifs oraux diminuent le risque de cancer de l’ovaire
dans la population générale. Les auteurs ont montré qu’il en était
de même chez les femmes porteuses du gène de prédisposition
BRCA1 ou BRCA2, qui présentent un risque accru non seulement
de cancer du sein, mais aussi de cancer de l’ovaire.
Lappe J.M. et coll. Prevention of osteoporosis in women treated for hereditary breast and ovarian carcinoma. Cancer
1998 ; 83 : 830.
Les femmes porteuses des gènes de prédisposition ont souvent
une ménopause prématurée proposée dans un but soit prophylactique, soit thérapeutique. Le risque d’ostéoporose s’accentue alors nettement et des mesures de prévention doivent être
proposées concernant l’hygiène de vie, l’alimentation, l’activité physique et les facteurs médicamenteux.
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– Alimentation équilibrée : l’apport calcique doit être suffisant.
Une consommation excessive de sel entraîne une perte de calcium urinaire. En outre, la caféine favorise l’excrétion urinaire
de calcium tandis que l’effet du phosphore à dose raisonnable
paraît neutre. Une supplémentation en vitamine D est indiquée
d’autant plus qu’il n’y a pas d’exposition au soleil.
– L’exercice musculaire induit par la marche et la course est
bénéfique, tandis que la natation et le vélo ne sont pas efficaces,
probablement car la tension musculaire sur les os n’est pas la
même. La durée optimale n’est pas connue ; les recommandations habituelles conseillent 30 minutes d’exercice physique par
jour au minimum. Éviter surpoids, tabagisme, alcoolisme.
– Les facteurs médicamenteux sont aussi très bien détaillés
dans cette revue. Le THS est bien entendu efficace, mais peu
recommandé dans les familles à haut risque génétique. Calcitonine, bisphosphonates (alendronate = Fosamax®, étidronate).
Le raloxifène (Evista ®) est un SERM (selective estrogene
receptor modulator) qui permet d’éviter l’hyperplasie endométriale connue avec le tamoxifène. Fluor. Hormones parathyroïdes et hormones de croissance.
Au total, de nombreuses possibilités existent pour combattre le
risque d’ostéoporose chez ces femmes, et il faut donc les en
informer.
Fentiman I.S. Prophylactic mastectomy : delivrance or delusion ? Br Med J 1998 ; 317 : 1402.
Les cliniciens sont désarmés concernant l’attitude à conseiller
à ces femmes à risque :
– une surveillance rapprochée n’a pas fait la preuve de son
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efficacité ;
– les thérapeutiques comme le tamoxifène réduisent probablement l’incidence sans l’annuler complètement ;
– les femmes qui acceptent une mastectomie bilatérale prophylactique pensent qu’elles sauveront leur vie. Toutefois, qu’en
est-il exactement ? Il est donc nécessaire de colliger tous les
cas d’intervention prophylactique dans le cadre d’une étude
prospective afin de savoir quel est le taux de cancer ultérieur ;
une chirurgie, même radicale, peut laisser du tissu glandulaire
dans les régions inférieures ou dans le prolongement axillaire.
Johannsson O. et coll. Pregnancy associated breast cancer in
BRCA1 and BRCA2 germline mutation carriers. Lancet
1998 ; 352 : 1359.
La grossesse influence-t-elle le risque de cancer du sein chez
les femmes porteuses de BRCA1 et BRCA2, comme cela a été
montré chez la souris ? Étude rétrospective chez 265 femmes
ayant un cancer du sein diagnostiqué à 40 ans ou antérieurement. Un cancer lié à la grossesse est par définition un cancer
qui survient au cours de la grossesse ou durant l’année ayant
suivi la naissance. Les femmes porteuses de BRCA1 ont plus
de cancers liés à la grossesse que celles porteuses de BRCA2.
Le nombre de patientes étant toutefois peu élevé, ces résultats
demandent à être confirmés. Les auteurs proposent en conclusion de surveiller tout particulièrement les femmes porteuses
de BRCA1 pendant et après la grossesse.
Le dossier thématique du numéro 5 de 1999 de La Lettre du
Sénologue aura pour thème génétique et cancer du sein.
La Lettre du Sénologue - n° 4 - avril 1999