la thyroïde - Europa Ziekenhuizen
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N° 11 • Mai 2008 BUREAU DE DÉPÔT : BRUXELLES X LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE LA THYROÏDE Site 2 Alice Site St-Michel Site Ste-Elisabeth | www.cliniquesdeleurope.be • [email protected] | Une photoprotection réellement efficace doit agir contre les rayonnements UVB, mais également contre les UVA. � Protection UVA-UVB MAXimale : Le nouveau système filtrant Photoderm MAX, grâce à sa combinaison de 4 filtres garantit une protection optimale contre les UVB et une protection contre les UVA jamais atteinte de 35 (méthode PPD in vivo) Photoderm MAX � Protection cellulaire MAXimale : Grâce à un complexe breveté : la Bioprotection cellulaire, pour une protection active qui intervient directement sur les cellules en les protégeant des effets délétères des UV. 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NEWS - Nouveaux collaborateurs - Actualités thérapeutiques en dermatologie - Médiation interculturelle - Programme de prévention des chutes - Cas clinique – Apport du Xolair dans le traitement de l’asthme sévère - Clinique des allergies respiratoires sur le site St-Michel - Ateliers de « Training de confiance en soi » - La Stone Clinic 05 06 07 08 10 12 12 13 DOSSIER : LA THYROÏDE - Flash sur la thyroïde - Evaluation et prise en charge d’un goitre - Thyroïde et grossesse - Les anticorps anti-thyroïdiens au laboratoire - L’échographie - Prise en charge chirurgicale - Le radio-iode dans le traitement des affections thyroïdiennes bénignes - Prise en charge du goitre chez l’adolescent 16 Dr Augustine BESSOMO Dr Valérie GODART Dr Marina van YPERSELE Equipe Labo Dr Vincent STAUMONT Dr Pascale CHOUVEL Dr Yvan de MEEÛS 14 16 18 18 20 22 23 Dr Frédéric MOTTE 26 COUP DE CŒUR - Clair de clown 27 A QUOI SERT CETTE TECHNIQUE ? - Nouvelle caméra SPECT-CT EN PRATIQUE - Situations d’urgence en fin de vie JE T’AI DANS LA PEAU - Peau et Thyroïde Dr Yvan de MEEÛS Dr Peter MATTHYS 28 Dr Michel STROOBANT 30 Dr Sophie BALASS 32 ÉVÉNEMENTS - Séminaires de pneumologie à St-Michel 34 DANS LE PROCHAIN NUMÉRO - La chirurgie cardiaque 34 RÉDACTEURS EN CHEF Dr Roxane Audistère Dr Pierre Nys COORDINATION Dr Roxane Audistère Mme Chantal Dekempeneer COMITÉ DE LECTURE Dr Dorothée Berben Dr Leopold Ghijselings Dr Frédéric Haven Dr Daniel Hublet Dr Luca Leone Dr Carl Salembier Dr Jean-Marie van Caster Dr Guy Vielle GRAPHISME & IMPRESSION Maca-Cloetens Illustrations : P. Maka ADRESSE DE RÉDACTION Euroscoop Site Ste-Elisabeth avenue De Fré 206 1180 Bruxelles Tél. : 02/373 16 89 Fax : 02/373 18 96 E-mail : [email protected] Magazine réservé au corps médical. Les médecins qui souhaitent recevoir l’Euroscoop sont invités à prendre contact avec la Rédaction. SECRÉTARIAT Mme Jacqueline Snoeck Le contenu des articles n’engage que la responsabilité de leur(s) auteur(s). Tous droits réservés, y compris la traduction. rue de Linthout 150, 1040 Bruxelles Tél. : 02/737.80.00 - Fax : 02/737 80 01 Urgences 24h/24 - Tél. : 02/737 89 00 2 Alice St-Michel Ste-Elisabeth avenue De Fré 206, 1180 Bruxelles Tél. : 02/373 16 11 - Fax : 02/373 18 96 Urgences 24h/24 - Tél. : 02/373 16 00 rue Groeselenberg 57, 1180 Bruxelles Tél. : 02/373 45 11 - Fax : 02/373 46 86 LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 03 EDITO Avec le retour des beaux jours, virevoltent, ici et là, quelques papillons, … au gré du vent. Emerveillés par leurs délicates harmonies de couleurs, nous sommes bien loin d’imaginer que « le battement d’aile d’un papillon à Paris peut provoquer quelques semaines plus tard une tempête sur New York » (adaptation de la citation d’Edward N. Lorenz). Ainsi se comporte notre « papillon intérieur ». Il suffit d’un dysfonctionnement subclinique de notre thyroïde pour engendrer, parfois loin d’elle, une préoccupante situation de crise. Nous la rêvons invisible et réservée… D’une pirouette, la voici capable de nous jouer des tours pendables, qui solliciteront bien souvent la réflexion concertée de plusieurs intervenants spécialisés. Mutine, c’est à tout âge qu’elle manifeste sa coquetterie, de la grossesse… à la sénescence. Elle transforme le médecin et son patient en savants funambules qui avancent prudemment sur le fil du dosage optimal, en quête perpétuelle du subtil équilibre. Saluons d’un sourire ce refrain bien connu d’Euroscoop ! C’est pour nous une nouvelle occasion d’affûter notre souci de précision, tant dans le choix des investigations que dans l’instauration et le suivi d’un traitement. Et partons ainsi à la découverte des recommandations et des outils de diagnostic mis à votre disposition au sein de nos cliniques. Dr Roxane Audistère Rédactrice en Chef 04 | N°11 - MAI 2008 E. NEWS Les nouveaux collaborateurs Chirurgie Dr BOMANS Benoît KUL 1999 Chirurgie digestive Tropismes : coelioscopie, troubles fonctionnels, obésité Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice Médecine interne Dr DE DECKER Albert KUL 2000 Gynécologie - Obstétrique Tropismes : chirurgie pelvienne et prolapsus, douleurs pelviennes chroniques Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice Dr KORN Dana ULB 1996 Pneumologie Tropismes : laboratoire du sommeil, endoscopie et échoendoscopie bronchiques Site St-Michel Dr VAN ISACKER Tom VUB 2000 Orthopédie Tropismes : épaule - coude - hanche Site St-Michel Chirurgie Chirurgie Gynéco - Obstétrique Dr PALGEN Gaëtane UCL 2002 Gynécologie - Obstétrique Tropisme : suivi prénatal Site St-Michel Dr BASTIN Philippe UCL 1997 Psychiatrie Tropismes : psychiatrie de l’adulte, psychothérapie d’orientation psychanalytique Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice Gynéco - Obstétrique Ophtalmologie Dr CASTEL Amélie UCL 1996 Ophtalmologie Tropismes : rétine médicale, neuroophtalmologie, uvéites Site St-Michel Psychiatrie Dermatologie Dr BALASS Sophie UCL 2003 Dermatologie Tropismes : dermatologie générale et esthétique Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel Dr WESE Sébastien UCL 2001 Urologie Tropismes : urologie générale et pédiatrique, laparoscopie, chirurgie uréthrale Site St-Michel LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 05 E. NEWS Actualités thérapeutiques en 1. La cantharidine… le traitement idéal pour le molluscum contagiosum ? La cantharidine est une substance vésicante ; son application sur la peau provoque un décollement bulleux intra-épidermique. Cette substance est un alcaloïde, extrait d’un insecte coléoptère appelé cantharide. Il s’agit d’un traitement ancien, utilisé en médecine chinoise depuis des centaines d’années pour toutes sortes de maladies… Dans les années 50, elle a été employée aux USA et dans d’autres pays industrialisés pour traiter les verrues. En 1962, elle a perdu son approbation de la FDA suite à de nouvelles réglementations concernant sa fabrication. Elle a été retirée du marché et son usage a de ce fait diminué. Récemment, son utilité a été réévaluée dans le traitement des verrues et des mollusca contagiosa. En pratique, l’utilisation de ce produit est très simple. Une goutte de cantharidine est appliquée sur le molluscum ou la verrue à l’aide d’un bâtonnet. Le produit sèche rapidement (quelques minutes). Le patient a pour instruction de rincer la zone traitée à l’eau et au savon après 4 à 6h. Une vésicule apparaît ensuite sur la zone d’application dans les 24 à 48h. Dans les jours qui suivent, cette vésicule va sécher et la croûte s’éliminer en maximum 10 jours. Le traitement par cantharidine présente différents avantages par rapport aux autres techniques utilisées; il est indolore et ne laisse pas de cicatrice (le décollement est intra-épidermique et laisse la membrane basale intacte). Dans le traitement du molluscum contagiosum, il est très efficace puisque dans 90% des cas, l’on constate une disparition des lésions traitées. L’efficacité de la cantharidine dans le traitement des verrues n’est pas aussi spectaculaire ; il faut la considérer comme une arme supplémentaire de notre arsenal thérapeutique. Les patients décrivent occasionnellement une sensation de brûlure quelques heures après l’application. De très rares cas de lymphangite ont été décrits dans la littérature suite à un traitement de verrues plantaires par la cantharidine. La cantharidine est un poison, potentiellement toxique s’il est ingéré. L’usage de ce produit doit être strictement réservé aux médecins et uniquement à usage topique. Le produit doit être stocké en lieu sûr. En conclusion, la cantharidine est un traitement très efficace, indolore et qui ne laisse pas de cicatrice. 06 | N°11 - MAI 2008 Elle est aussi indiquée dans le traitement des verrues. Vu son potentiel toxique, son usage doit être strictement réservé au corps médical. 2. Efficacité de la toxine botulique dans l’hyperhidrose L’hyperhidrose est définie comme une transpiration abondante, au-delà du volume requis pour la thermorégulation. Elle affecte environ 3% de la population. L’hyperhidrose peut être généralisée ou focale. L’hyperhidrose focale affecte principalement les aisselles, les mains et les pieds et moins fréquemment la région crâniofaciale et l’aine. Elle peut engendrer un handicap social, professionnel et psychologique important. La majorité de ces patients souffrent en silence, refusant de consulter comme s’il s’agissait d’une maladie honteuse. L’hyperhidrose n’est pas une fatalité, des traitements existent et ils sont efficaces. Les traitements locaux font appel à des préparations à base de chlorure d’aluminium. Un traitement par ionophorèse peut être envisagé pour les mains et les pieds. La technique consiste à tremper les mains et /ou les pieds dans deux bassins remplis d’eau du robinet où un courant galvanique de 15 à 20 mA d’intensité est transmis. L’injection de toxine botulique est un traitement efficace, rapide et sans danger de l’hyperhidrose axillaire. La toxine bloque la libération présynaptique d’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire des muscles striés. Elle agit sur les glandes eccrines stimulées par le système sympathique dont le neurotransmetteur est l’acétylcholine. Au niveau axillaire, on administre généralement une ampoule de toxine botulique en injection sous-cutanée pour les 2 aisselles. Le traitement est efficace pendant une période d’environ 6 à 7 mois. Au niveau palmaire, les injections sont réalisables mais elles sont très douloureuses. Le traitement nécessite parfois la réalisation d’un bloc nerveux. Ceci rend la procédure plus lourde pour le patient, il y a un plus grand risque de développer des complications et le traitement est plus onéreux. Récemment, un injecteur sans aiguille appelé « Med-Jet » a été mis sur le marché. Il permet d’injecter en intradermique des petits volumes d’anesthésique local (0,03 ml de lidocaïne 2% par site) et ceci sans douleur ! Lorsque cette anesthésie locale est réalisée, il est alors aisé d’injecter la toxine. dermatologie Cette procédure est très prometteuse, elle permettra certainement de traiter plus de patients et des localisations plus difficiles (hyperhidrose plantaire). Médiation interculturelle L’injection de toxine botulique peut provoquer un syndrome grippal de faible intensité, qui disparaît en quelques jours. Une faiblesse musculaire au niveau des mains peut se manifester chez environ 20% des patients au cours de la semaine qui suit l’injection de Botox. Elle dure en moyenne deux à trois semaines. En conclusion, la toxine botulique offre une thérapeutique intéressante dans les hyperhidroses sévères. Ce produit agit rapidement, il est sûr et très efficace. Le coût élevé de ce traitement reste un problème pour certains patients. 3. Efficacité de l’immunothérapie locale dans le traitement des verrues L’immunothérapie locale consiste à déclencher un eczéma de contact au niveau de la verrue pour précipiter sa chute. On commence par sensibiliser le patient avec de la diphenciprone (ou diphenylcyclopropenone) concentrée à 2%. Un eczéma de contact apparaît au niveau du site d’application. Une semaine plus tard, on applique le même produit mais à une concentration moindre. La concentration utilisée dépend de la localisation des lésions. On peut répéter l’application une fois par semaine jusqu’à disparition complète des verrues. Cette méthode de traitement donne de très bons résultats avec un taux de guérison qui varie de 65 à 85% selon les auteurs. Les effets secondaires sont rares. Les réactions suivantes possibles sont rapportées dans la littérature scientifique : urticaire, eczéma généralisé, érythème polymorphe. L’utilisation de diphenciprone est déconseillée chez les patients atopiques et les patients greffés. L’application de ce traitement est simple. Il ne laisse pas de cicatrice et est indolore. Néanmoins, il nécessite, en général, de multiples applications et n’est donc pas un traitement de première ligne des verrues. En conclusion, l’immunothérapie locale par diphenciprone permet de traiter des verrues résistantes aux autres traitements ainsi que des verrues multiples. Dr Céline de Halleux Dermatologie Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel Les diversités ethniques et culturelles observées dans la population générale se manifestent également dans le secteur des soins de santé. Les patients étrangers sont de plus en plus nombreux à solliciter de l’aide suite à des difficultés de communication. En effet, ils vivent parfois la maladie différemment et expriment leurs souffrances autrement. Ces situations peuvent engendrer des insatisfactions tant chez eux qu’au sein du personnel soignant. Pour améliorer les échanges et optimaliser les relations entre les différents intervenants, les Cliniques de l’Europe se sont adjointes l’aide de Mme Nazia Dahmani, médiatrice interculturelle. Elle parle couramment le français, le néerlandais, l’anglais, l’arabe et le marocain. De plus, elle dispose d’un réseau relationnel multilingue composé de personnes « ressource », pour aider les patients qui ne parlent aucune de ces langues. Les patients, leur famille et leurs proches, ainsi que tous les membres du personnel des Cliniques peuvent y faire appel. Nazia Dahmani bip 1658 ou contact via le service social du lundi au mercredi de 8h30 à 15h30 LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 07 E. NEWS Programme de prévention Pour de nombreux seniors, la chute constitue le facteur déclenchant de la perte de mobilité et d’autonomie. Les conséquences physiques en sont variables (fractures, …) mais l’impact psychologique se traduit presque systématiquement par une perte de confiance en soi pouvant accélérer le déclin fonctionnel. En Belgique, chaque année, 30 à 50% des plus de 65 ans font une chute. Dans 60% des cas il s’agit d’accidents domestiques. Le taux de récidive au cours de l’année suivante est très important. L’objectif majeur d’un programme de prévention des chutes est d’évaluer les troubles de l’équilibre, d’augmenter les aptitudes fonctionnelles par une prise en charge personnalisée, de réduire les facteurs de risques par l’acquisition de comportements sécurisants et de proposer des aménagements au domicile. A qui s’adresser ? Le patient consulte son médecin généraliste ou un spécialiste (neurologue, orthopédiste, rhumatologue, gériatre, interniste). Pour qui ? - Tout patient ayant fait une chute avec des conséquences +/- graves nécessitant une mise au point médicale ; - Tout patient pris en charge dans le cadre d’une affection touchant l’équilibre. Quels sont les facteurs de risques ? Facteurs de risques intrinsèques - âge : plus de 80 ans - troubles neurologiques (Parkinson, polyneuropathie, troubles vestibulaires, AVC, …) - pathologies cardiovasculaires (hypotension orthostatique, …) - affections orthopédiques, rhumatologiques (fractures, P.T.H., P.T.G., arthrose, …) - antécédents de chute au cours de l’année qui précède - altérations des aptitudes sensorielles Facteurs de risques extrinsèques - comportementaux : consommation d’alcool, sédentarité, malnutrition, obésité, … - polymédication - environnementaux : nécessité d’une aide à la marche (canne, rollator, …) - habitat mal adapté Dans tous les cas, la mise au point médicale est essentielle et permet de réduire un grand nombre de facteurs de risques. 08 | N°11 - MAI 2008 des chutes Plan d’intervention ÉVALUATIONS Tinetti “ Get up and go test ” “ One leg balance ” “ Falls efficacy scale ” Autonomie de Berg INTERVENTION PLURIDISCIPLINAIRE Kinésithérapeute Ergothérapeute Podologue - Équilibre statique - Checklist de l’environnement - Soins pédicure - Rééducation à la marche - Mise en situation d’activités de la vie journalière (A.V.J.) - Adaptation des semelles, etc. - Renforcement musculaire - Mobilité articulaire - Mobilité autour du centre de gravité - Réflexes posturaux - Proprioception - Parcours de simulation des déplacements extérieurs - Proprioception - Stimulation tactile plantaire - Préparation au relevé du sol - Adaptation aux éléments perturbateurs et gestion du stress - Conseils de prévention et d’aménagement BILAN FINAL Evolution comparative par rapport aux tests initiaux La prise en charge individuelle, pluridisciplinaire, fonctionnelle et comportementale est indispensable pour obtenir une autonomie satisfaisante du patient. Véronique Tennstedt et Bénédicte Baltus, ergothérapeutes Philip Duval, kinésithérapeute responsable Service de Médecine Physique des Cliniques de l’Europe Infos et contact Europehospitals Rehability Center (E.R.C.) Ste-Elisabeth : 02/373 17 60 St-Michel : 02/737 85 21 Deux Alice : 02/373 47 60 LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 09 E. NEWS Cas clinique Un asthme sévère Nous rapportons ici le cas d’un patient de 43 ans, non fumeur, suivi depuis 8 ans pour asthme sévère (VEMS passant difficilement au-dessus des 60% des valeurs prédites) malgré différents traitements de fond dont l’association combinaison fixe – ß2 longue durée et corticoïdes – et antileucotriènes. Ce patient a présenté de nombreuses exacerbations (au moins 4 par an) nécessitant un recours aux corticoïdes oraux ou injectables. La mise au point a permis d’exclure le reflux gastrooesophagien, la sinusite chronique, l’aspergillose bronchopulmonaire allergique, l’emphysème ainsi que d’autres pathologies parenchymateuses. La nature allergique est confirmée en ce qui concerne les acariens (prick test cutanés et RAST positifs , avec des IgE totales à 629). 10 | N°11 - MAI 2008 Il y a 9 mois, le patient, qui répond aux critères de remboursement, a été mis sous omalizumab (Xolair®) à raison de 300 mg tous les 15 jours. Après cette période, aucune exacerbation n’est survenue et le VEMS moyen s’est même amélioré, ce qui n’est pas nécessairement le cas avec ce type de traitement (cf. courbes ci-contre). Dr Philippe Gris Pneumologie Site St-Michel Apport du Xolair® dans le traitement de l’asthme sévère Moyenne des spirométries après Xolair® Moyenne des spirométries avant Xolair® 6 4 L’asthme sévère (stade IV selon GINA(1)) doit être traité de manière aussi optimale que possible afin de diminuer la morbidité et la mortalité qui y sont liées. Le traitement classique comprend notamment les corticoïdes inhalés, les bronchodilatateurs à longue durée d’action, le montelukast sodique, et si nécessaire, les corticostéroïdes par voie systémique. Environ 20% des patients asthmatiques présentent un asthme sévère ; 5 à 10% d’entre eux sont insuffisamment contrôlés et 50% souffrent d’allergie. Il en résulte donc que 0,5 à 1% des patients asthmatiques sont atteints d’un asthme extrinsèque sévère insuffisamment contrôlé. Depuis environ un an, nous disposons sur le marché belge d’une nouvelle molécule, l’omalizulab (Xolair®), réservée au traitement de l’asthme sévère mal contrôlé. Le Xolair® est un anticorps monoclonal anti-IgE recombinant humanisé qui se lie aux molécules d’IgE libres et inhibe dès lors toutes les réactions IgE-dépendantes. Ces réactions jouent un rôle important dans la pathogénie de l’asthme, en particulier allergique. C’est ainsi que le Xolair® entraîne, par exemple, une diminution du nombre d’éosinophiles chez le patient asthmatique. De nombreux effets bénéfiques du Xolair® ont en particulier été documentés dans l’étude INNOVATE,(2) chez des patients âgés de plus de 12 ans atteints d’asthme sévère : - réduction du nombre d’exacerbations nécessitant des corticostéroïdes systémiques, - diminution de 50% du nombre d’exacerbations sévères, - diminution du nombre de visites urgentes, - amélioration des scores de qualité de vie. Il n’y a pas de corrélation entre l’effet du traitement et, l’âge, le sexe, le taux initial d’IgE ou la prise initiale de corticostéroïdes systémiques. Le Xolair® est bien toléré. Aucune réaction anaphylactique n’a été observée lors des études cliniques ; néanmoins, des cas sporadiques ont été rapportés. Une surveillance s’impose donc après l’administration du médicament. 2 0 l/s (l) 1 2 3 Le Xolair® est indiqué dans le traitement de patients asthmatiques sévères allergiques au stade IV, âgés de plus de 12 ans, et qui restent insuffisamment contrôlés malgré un traitement optimal. Les critères nécessaires pour obtenir le remboursement de ce traitement sont les suivants : - asthme sévère sous traitement optimal, taux d’IgE total compris entre 76 et 700 UI/ml, allergie documentée par Prick test ou RAST, mauvais contrôle de l’asthme (symptômes diurnes 2/semaine ou réveils nocturnes), - deux exacerbations sévères, documentées au cours des 12 mois précédents, avec nécessité de corticostéroïdes systémiques, ou de traitement aux urgences, ou d’hospitalisation. Avant d’introduire la demande, un questionnaire de qualité de vie est rempli par le patient. La préparation et l’administration sous-cutanée de Xolair® se font suivant une procédure propre aux anticorps monoclonaux. La dose est administrée 1 à 2 fois par mois et est fonction du taux initial d’IgE et du poids du patient (maximum 375 mg 2/mois). Après 16 semaines, on décide de la poursuite du traitement en fonction de l’amélioration du contrôle de l’asthme et du score de la qualité de vie. Le Xolair® représente donc une avancée significative dans le traitement de l’asthme sévère, chez les patients insuffisamment contrôlés en dépit d’un traitement optimal. Dr Thierry Van Vyve Pneumo-allergologie Site St-Michel 1) Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NIH Publication. 2) Humbert M, Beasley R, Ayres J, et al. Benefits of omalizulab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005; 60: 309-316. LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 11 E. NEWS Création de la clinique des allergies respiratoires sur le site St-Michel La prise en charge actuelle des allergies respiratoires, de l’asthme et des rhinosinusites, requiert une approche multidisciplinaire menée conjointement par le pneumologue et l’otorhinolaryngologiste. Pneumo-allergologie Tél. : 02/737 84 30 Dr Philippe GRIS - Dr Dana KORN - Dr Thierry VAN VYVE ou En effet, ces affections coexistent fréquemment et il est nécessaire de les traiter simultanément pour améliorer le contrôle de l’asthme et ainsi la qualité de vie du patient. ORL Tél. : 02/737 84 85 Dr Pascale CHOUVEL - Dr Vincent MUSTIN Afin d’optimaliser l’efficacité de cette prise en charge, les services ORL et de Pneumologie du site St-Michel unissent leurs efforts au sein de la Clinique des allergies respiratoires. Le patient peut, dans un même temps, y effectuer un bilan allergologique complet et bénéficier de l’avis des deux spécialistes. Quant aux rendez-vous, ceux-ci se prennent aux secrétariats. Ateliers de « Training de con Depuis sept ans, le service de psychiatrie des 2 Alice organise des ateliers de « training de confiance en soi » pour les patients hospitalisés. Pour répondre à une demande de plus en plus grande au niveau des consultations, un training similaire a été mis sur pied en ambulatoire. l’insertion sociale ou encore l’adéquation entre son ressenti et ses actes, sont abordés en petits groupes. A titre d’exemple, les réunions peuvent être construites autour de thèmes généraux tels que « oser dire non », « savoir accepter ses limites », « la comparaison aux autres », « gérer ses émotions », « se donner les moyens de s’en sortir », etc. Quel est le but de cet atelier ? Comment ? Cet atelier est conçu dans le but de travailler l’assertivité, c’est-à-dire la limite adéquate entre l’agressivité et la soumission. Différents sujets, tels la gestion des émotions, En fonction des thèmes choisis, le « training de confiance en soi » est abordé de différentes manières : jeux de rôles, travail sur des situations individuelles ou mises en situation. 12 | N°11 - MAI 2008 La STONE CLINIC des sites Ste-Elisabeth et St-Michel La lithiase urinaire est une pathologie fréquente qui résulte le plus souvent d’anomalies diététiques ou métaboliques. Elle est plus rarement liée à un processus infectieux chronique ou à une maladie génétique. Son incidence est en augmentation ces dernières décades, suite aux modifications de notre mode de vie et de nos habitudes alimentaires. De quels outils disposons-nous pour optimaliser la prise en charge de cette pathologie ? En urologie, des progrès technologiques importants ont été réalisés au cours de ces dernières années. L’urétéroscopie souple couplée à un laser ainsi que la lithotripsie extra-corporelle de dernière génération sont d’actualité dans nos cliniques. En néphrologie, l’analyse des calculs par spectrophotométrie infrarouge, actuellement recommandée dès la première lithiase par les guidelines urologiques, permet une meilleure compréhension de la lithogenèse de l’affection. Cette analyse est accessible au laboratoire. Un bilan métabolique complémentaire est en outre réalisé chez les patients jeunes ou chez les patients récidivistes. L’accent est mis sur le bilan étiologique et la prévention de récidives. fiance en soi » Pour qui ? Cet atelier est ouvert à toute personne éprouvant des difficultés à s’affirmer, à prendre sa place socialement, à réagir adéquatement à différentes situations. Le patient peut également consulter un(e) diététicien(ne) spécialisé(e) qui lui proposera un régime selon le type de lithiase. Pour tout renseignement ou prise de rendez-vous STONE CLINIC Site Ste-Elisabeth : 02/373 17 40 Site St-Michel : 02/737 84 49 Dr Gaëtan Clerbaux, néphrologue Dr Pierre De Groote et Dr Sylvain Nesa, urologues Mme Laurence Norkiewicz et Mme Nadia Stevens, diététiciennes Un dossier plus complet sur la STONE CLINIC sera développé dans un prochain numéro d’Euroscoop. Renseignements et inscriptions au 02/373 47 50 Psychiatres Dr Paul De Hertogh Dr Ignace Lindemans Licenciées en Psychologie Mme Isabelle André Mme Aurélie Bartelous Mme Laurence Goraj Où et quand ? Sur le site des 2 Alice. Tous les samedis de 14h à 16h. Modalités ? Le tarif est de 80 euros pour les 5 séances. L’atelier est limité à 8 personnes maximum pour permettre un travail efficace. Dans le but d’obtenir un groupe homogène et pour un meilleur déroulement de l’atelier, un entretien préalable est prévu avec la personne candidate. Le coût de cet entretien, indépendant du forfait des 5 séances, est de 30 euros. Les ateliers sont organisés dès la formation d’un groupe de 6 à 8 personnes. Ils sont animés par Mme Aurélie Bartelous. LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 13 LA THYROÏDE Flash sur la thyroïde Les causes les plus fréquentes d’hyperthyroïdie dans la pratique courante sont : Dr Augustine Bessomo Endocrinologie Site St-Michel Les hormones thyroïdiennes influencent grandement diverses fonctions de notre organisme. En voici quelques exemples : - maturation cérébrale et squelettique au cours de la vie foetale, - métabolisme de base, consommation en oxygène des tissus et production de chaleur, - effets inotrope et chronotrope positifs sur le muscle cardiaque, - accélération de la motilité du tube digestif, - résorption et formation osseuse, - effets sympathiques : sensibilité aux catécholamines, modulation des récepteurs bêta adrénergiques (muscle cardiaque, squelettique, tissu adipeux, …), - homéostasie glucidique et lipidique : néoglucogenèse hépatique, glycogénolyse et absorption intestinale des glucides, augmentation des récepteurs hépatiques du LDL, régulation de la lipolyse. Au vu des différentes actions des hormones thyroïdiennes, les signes d’un dysfonctionnement peuvent être fort variés… De manière caricaturale, ils seront marqués par un ralentissement général des fonctions en cas d’hypothyroïdie ou par une accélération de celles-ci en présence d’une hyperthyroïdie, mais le tableau symptomatique n’est pas toujours complet… - une maladie de Basedow, - un goitre multinodulaire toxique ou un adénome toxique isolé, - une hyperthyroïdie sur surcharge iodée (amiodarone, administration de produit de contraste dans une thyroïde pathologique). On peut encore trouver une hyperthyroïdie dans le décours d’une thyroïdite inflammatoire ou infectieuse. Il existe des causes plus rares telles que des tumeurs hypophysaires, un tératome ovarien, … Sur le plan biologique Sur le plan biologique, le marqueur clé est la TSH basse ou indosable. Bilan biologique complémentaire 1. T4 et T3 libres normales : il s’agit d’une hyperthyroïdie sub-clinique. Contrôler les paramètres à 4 semaines d’intervalle, sauf urgence sur le plan clinique. 2. T4 libre normale, mais T3 libre augmentée : hyperthyroïdie à T3, souvent le cas dans les adénomes toxiques. 3. T4 et T3 libres élevées : hyperthyroïdie patente. Chez un sujet jeune, la forte probabilité de maladie de Basedow doit faire rechercher les anticorps spécifiques qui sont les TSI ou anticorps anti-récepteurs de la TSH selon les laboratoires. Chez le patient traité par amiodarone, la T4 libre sera élevée par diminution de transformation périphérique de T4 en T3, aussi le diagnostic repose-t-il surtout sur l’association de TSH basse et T4 libre élevée. Chez le patient âgé, la T3 libre est plus basse. Une TSH effondrée en présence d’une T4 libre normale et d’une T3 libre limite supérieure doit faire évoquer le diagnostic. L’examen complémentaire HYPERTHYROÏDIE Symptômes Palpitations, arythmies (fibrillation auriculaire ou tachycardie sinusale), émotivité marquée voire agressivité, insomnies, tremblements, polyphagie, intolérance à la chaleur, sudation, amaigrissement, troubles du cycle menstruel, accélération du transit intestinal voire diarrhées, asthénie, faiblesse musculaire, chute de cheveux, … 14 | N°11 - MAI 2008 L’examen complémentaire de référence dans le contexte d’hyperthyroïdie est la scintigraphie thyroïdienne, qui orientera quasi immédiatement le diagnostic : - hyperavidité et captation diffuse homogène généralement dans une maladie de Basedow, - adénome toxique, avec nodule chaud et extinction du parenchyme voisin, - goitre multinodulaire toxique, avec un ou plusieurs nodules chauds et extinction du parenchyme voisin, - hypoavidité dans les cas de surcharge iodée (produit de contraste, amiodarone) et dans les cas de thyroïdite (de Quervain, chronique). L’utilité prioritaire de la scintigraphie réside également dans le fait que l’interprétation de la scintigraphie s’avère difficile après usage d’antithyroïdiens de synthèse. Le traitement Le traitement de première intention pour réduire les taux d’hormones consiste en l’administration de Strumazol® ou de Propylthiouracile® (préféré en cas de surcharge iodée) à doses dégressives. L’autre examen complémentaire L’autre examen complémentaire sera une échographie de la thyroïde, afin de documenter la présence de nodules, de kystes, d’une hypervascularisation, … qui servira dans le cadre du suivi et de l’éventuelle thérapeutique définitive. Des patients présentant un goitre multinodulaire avec zones autonomes peuvent rester euthyroïdiens par carence chronique légère ou modérée en iode, mais l’administration de quantités importantes d’iode (produit de contraste pour scanner par exemple) peut fournir l’occasion à ces zones autonomes de décupler leur production en hormones thyroïdiennes. Ceci peut être évité au moyen de l’administration de perchlorate de potassium qui entre en compétition avec l’iode au niveau de la pompe à iodure de la cellule thyroïdienne et empêche ainsi sa captation. Cette solution doit être administrée pendant 3 jours, 24 heures avant et 48 heures après l’administration du produit de contraste, à raison d’un gramme par jour. A défaut, des antithyroïdiens de synthèse peuvent être employés, à petite dose, mais ceci ne fait pas l’objet d’un consensus. HYPOTHYROÏDIE Symptômes Asthénie, prise pondérale, frilosité, constipation, ralentissement, somnolence, troubles menstruels, bradycardie, ongles cassants, anémie… Une fois encore, le tableau est rarement complet. Causes les plus fréquentes - thyroïdites auto-immunes (maladie d’Hashimoto, thyroïdite chronique atrophique), - thyroïdites iatrogènes (post traitement par antithyroïdiens de synthèse, post thyroïdectomie, post traitement par radioiode, amiodarone, lithium, interféron). Sur le plan biologique Il s’agit d’hypothyroïdies primaires par atteinte de la glande thyroïdienne, caractérisées par une TSH élevée et des hormones périphériques basses, ainsi que la présence d’anticorps anti-microsomes (ou anti-TPO) et d’anticorps anti-thyroglobuline. Ces thyroïdites sont caractérisées, dans le cadre de la maladie d’Hashimoto, par une infiltration lymphocytaire de la glande qui se traduit par des formes variées, avec ou sans goitre, nodulaire ou homogène, globale ou localisée. Une échographie de la thyroïde sera donc nécessaire pour évaluer l’architecture de la thyroïde. En présence de nodules d’un diamètre supérieur ou égal à 10 mm, une scintigraphie est recommandée afin d’en évaluer le caractère « froid » ou « chaud », qui induira éventuellement une surveillance particulière ou une modification d’attitude thérapeutique. Le traitement Le traitement consiste en la substitution en hormones thyroïdiennes, dépendant de la sévérité de l’hypothyroïdie, de la présence de nodules, de l’âge du patient. En cas de simple substitution et d’hypothyroïdie modérée, introduire et majorer la T4 libre par paliers de 25µg, avec des contrôles espacés de 2 mois (la TSH a un délai de normalisation de plusieurs semaines) jusqu’à obtention d’une TSH et d’une T4 libre normales. Prudence chez le sujet âgé présentant des comorbidités cardiaques… En cas de nodules associés, le traitement visera non seulement la substitution mais aussi le ralentissement du développement des nodules; l’objectif thérapeutique sera ainsi une TSH comprise entre 0.5 –1 µU/ml et une T4 libre normale. En cas de substitution après thyroïdectomie, la majoration des doses est beaucoup plus rapide et vise une dose totale de lévothyroxine comprise entre 100-125 µg/j chez la femme et 150-200 µg/j chez l’homme, à atteindre en deux semaines, visant des taux normaux de TSH et T4 libres. En cas de substitution après thyroïdectomie dans un contexte de cancer, le traitement est dit suppressif et visera une TSH basse (0.2 µU/ml). Il est utile de rappeler que la Belgique est un pays en carence iodée relative, mais que les mesures de santé publique d’iodation des produits laitiers et du sel de cuisine déjà instaurées devraient permettre, si elles sont associées à une alimentation équilibrée en produits de mer, d’observer une diminution des dysthyroïdies qui y sont liées. Les séjours en bord de mer, contrairement aux idées reçues, n’ont pas d’effet direct sur la fonction thyroïdienne, qui est en réalité influencée par l’alimentation essentiellement axée sur les produits de mer, riches en iode. La quantité d’iode alimentaire de ces produits n’est cependant pas dangereuse au point de recommander aux malades de les éviter. LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 15 LA THYROÏDE Evaluation et prise en charge Examen clinique Une thyroïde normale n’est pas palpable ! Dr Valérie Godart Endocrinologie Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice Définition Un goitre est défini comme toute hypertrophie de la glande thyroïde, survenant de manière diffuse et généralement visible. Caractéristiques du goitre - caractère diffus ou localisé, présence de nodules, douleur, consistance du goitre et des nodules, mobilité par rapport aux autres structures du cou, auscultation (un souffle traduit une hypervascularisation), adénopathies, signes de compression trachéale ou raucité de voix. Physiopathogénie Biologie La formation d’un goitre résulte de l’incapacité de la glande thyroïde à sécréter des hormones en quantité suffisante, ce qui induit une élévation secondaire de la TSH. Ce dysfonctionnement a en partie une origine génétique, à savoir un déficit enzymatique qui entrave les différentes étapes de l’hormonosynthèse. Une atteinte inflammatoire, infectieuse, auto-immune, alimentaire (chou, manioc), médicamenteuse (lithium, antithyroïdiens de synthèse, thiocyanates) ou tabagique peut également contribuer à ce dysfonctionnement. La carence en iode est un élément pathogène très important : en dessous de 100 µg/j d’apport alimentaire, le bilan iodé est inversement corrélé à la prévalence des goitres. L’élévation de la TSH va induire une hyperplasie des cellules thyroïdiennes et une augmentation de leur nombre. A ce stade, le goitre est encore totalement ou partiellement réversible. Si la stimulation se poursuit, des nodules se forment et la situation devient irréversible. - T4l, T3l, TSH pour s’assurer de l’euthyroïdie. - Anticorps anti-TG (thyroglobuline), anti-TPO (peroxydase) et anti-récepteurs de la TSH (TSI). - Thyroglobuline : toute augmentation est aspécifique (goitre, inflammation, cancer) ; utilité dans le suivi. - Iodurie (sur spot urinaire) : en cas de suspicion de carence ou surcharge iodée. Prise en charge La prise en charge doit pouvoir permettre de déterminer s’il s’agit d’une pathologie sécrétoire (hypo- ou hyperthyroïdie), inflammatoire (thyroïdite), tumorale (bénigne ou maligne) ou s’il s’agit d’un goitre simple. Anamnèse Origine géographique : la carence en iode est bien plus importante dans les régions montagneuses Maladie virales récentes Administration d’un produit de contraste dans les 3 derniers mois Utilisation de lithium ou cordarone Antécédents familiaux 16 | N°11 - MAI 2008 Echographie Elle permet de visualiser la taille de la thyroïde, son caractère homogène, l’existence de nodules et leur caractère liquidien ou charnu, ainsi que la présence d’adénopathies. Scintigraphie Elle est utile dans les goitres multinodulaires (pour déterminer le caractère chaud ou froid des nodules) et les goitres plongeants (l’échographie étant alors inopérante). Elle est toutefois inutile si un examen avec produit de contraste a été réalisé dans les 3 mois précédents (la surcharge en iode empêchant la captation du produit). Radiologie du thorax et CT scanner du cou Ces examens permettent d’évaluer la compression trachéale ou oesophagienne ou encore l’atteinte du nerf récurrent. Classifications 1. Goitre simple ou sporadique : secondaire à une carence en iode Il correspond à une hyperplasie diffuse, indolore, apparaissant le plus souvent chez une femme jeune. d’un goitre La fonction est euthyroïdienne, rarement hypothyroïdienne dans les zones de grande carence iodée. Un traitement n’est pas nécessaire s’il est petit et non évolutif; il faut toutefois recommander une majoration des apports iodés (sel iodé, produits d’eau de mer). Un traitement freinateur (50 – 100 µg/j de thyroxine) peut être utile si le goitre est évolutif, s’il existe un contexte familial ou endémique. Il faut alors essayer d’obtenir une TSH entre 0.5 et 1 µU/ml. L’efficacité de ce traitement freinateur est controversée mais environ 50 % des patients semblent y répondre (surtout si le goitre est débutant). 2. Goitre endémique : concerne 200 millions de personnes dans le monde ! Il s’agit d’un goitre diffus dans une région à haute prévalence. L’ampleur du déficit iodé peut être évaluée par l’iodurie. Une tendance familiale est très souvent retrouvée. Le goitre peut être simple ou multinodulaire. La fonction thyroïdienne peut être normale ou basse selon la gravité de la carence iodée. Une échographie suffit pour déterminer la taille de la thyroïde et l’existence de nodules. Le traitement consiste en l’administration d’hormones thyroïdiennes à visée freinatrice en plus de l’administration de suppléments en iode. Si le goitre devient compressif, il peut être nécessaire de recourir à la chirurgie. 3. Goitre multinodulaire hétérogène Il représente la forme évoluée du goitre simple. A l’échographie, les nodules sont hétérogènes. La scintigraphie montre une association de nodules chauds et froids ou isocaptants. En l’absence de signes de compression et de nodule froid volumineux, deux attitudes sont envisageables : une surveillance simple ou un traitement freinateur. Le traitement freinateur semble moins efficace que dans les goitres simples et un contrôle régulier de la fonction est alors nécessaire en raison de la possibilité de développement de nodules autonomes, surtout chez les personnes âgées. Pour la même raison, l’administration d’un produit de contraste doit être réfléchie en raison du risque potentiel d’hyperthyroïdie. La survenue d’un cancer est possible; les critères d’alarme sont : une augmentation brutale du volume du goitre, un nodule froid unique, une modification de consistance, l’apparition d’adénopathies ou de signes de compression. Une exérèse chirurgicale partielle (nodulectomie) est alors réalisée pour obtenir des analyses anatomopathologiques. Une alternative au traitement freinateur est le traitement par radio-iode qui permet, dans 50 % des cas, de diminuer le volume du goitre. Il y a un risque d’hyperthyroïdie transitoire et également un risque d’hypothyroïdie définitive. En cas de compression locale, le traitement devient chirurgical. Lors de la résection partielle d’un lobe, un traitement freinateur est le plus souvent administré pour éviter le développement d’un goitre sur le lobe restant, mais l’efficacité de ce procédé est également controversée. 4. Goitre multinodulaire toxique (GMN) Il est caractérisé par l’association de signes d’hyperthyroïdie et de plusieurs nodules chauds devenus plus ou moins autonomes (GMN secondairement toxique) ou stimulés par des TSI (GMN secondairement basedowifié). Le traitement est chirurgical (résection des nodules autonomes) après s’être assuré de l’euthyroïdie. En présence de contre-indication chirurgicale, le traitement consiste en l’administration de radio-iode (plusieurs doses sont souvent nécessaires). CONCLUSION Le goitre est une pathologie extrêmement fréquente. La première mesure thérapeutique consiste à majorer les apports iodés (poissons d’eau de mer, crustacés, sel enrichi en iode) qui, même dans nos régions, sont la plupart du temps insuffisants. Le traitement freinateur peut être utile dans les premiers stades mais semble nettement moins efficace dès l’apparition de nodules multiples et peut même s’avérer dangereux en cas de nodules autonomes chez des sujets âgés. Un bilan initial par biologie et échographie est suffisant pour faire le diagnostic étiologique. La scintigraphie est recommandée en cas de goitre multinodulaire ou de goitre plongeant. Un suivi annuel biologique et échographique est souhaitable en raison des complications potentielles (dysthyroïdie, compression, cancer). LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 17 LA THYROÏDE Thyroïde et grossesse Dr Marina van Ypersele Endocrinologie Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice Introduction La grossesse provoque des variations physiologiques de la fonction thyroïdienne secondaires à la majoration de la clairance iodée, à l’augmentation des besoins en hormones thyroïdiennes et au transfert d’iode vers le fœtus. La fonction thyroïdienne maternelle influence le développement neurologique du bébé, en particulier pendant le premier trimestre de la grossesse parce que la thyroïde fœtale n’est pas encore fonctionnelle. Les valeurs de référence de la TSH ne sont guère modifiées par la grossesse, en dehors d’une diminution de celle-ci durant le premier trimestre suite à l’effet « TSH-like » de l’HCG beta. ATTITUDES Hypothyroïdie Si en Belgique nous ne connaissons pas de carence iodée majeure responsable du crétinisme endémique, il existe cependant chez nous une carence modérée en iode (48% des femmes enceintes ont une excrétion urinaire d’iodure < 50 mcg/jour). Elle provoque une stimulation et de la fonction et de la croissance thyroïdienne, ce qui représente un facteur de goitrigenèse. D’autre part, des études épidémiologiques montrent qu’une hypothyroïdie primaire est retrouvée chez 3 à 10% des femmes en âge de procréer. Il est à noter que 1 à 2% des femmes enceintes reçoivent des hormones thyroïdiennes et 0.4% des femmes enceintes ont une TSH > 10 µU/ml. L’hypothyroïdie peut avoir des conséquences sur la fécondité, le bon déroulement de la grossesse, et surtout sur le développement fœtal. Des études montrent l’importance d’une fonction thyroïdienne parfaite pour le développement neuropsychologique du fœtus et les conséquences possibles d’une hypothyroïdie légère durant le premier trimestre de la grossesse. En dehors d’un déficit iodé, la première cause d’hypothyroïdie durant la grossesse est la thyroïdite auto-immune (maladie d’Hashimoto) avec des anticorps anti-microsomes et/ou anti-thyroglobuline. Les femmes atteintes d’une thyroïdite auto-immune ont plus souvent une dysfonction thyroïdienne en post partum (5%). Il n’y a pas encore de consensus dans la littérature en faveur d’un dépistage systématique de la fonction thyroïdienne chez les femmes en âge de procréer ; il semble cependant logique de le proposer en période préconceptionnelle. Les arguments contre ce dépistage sont son coût et l’induction d’une certaine anxiété. Une mesure de la fonction thyroïdienne doit être proposée à toutes les femmes ayant des antécédents personnels ou familiaux thyroïdiens et à celles souffrant d’une maladie auto-immune (diabète de type 1, …). Les anticorps anti-thyroïdiens Dr Albert Veys, Dr Brigitte Claeys, Mr Daniel Allemeersch Equipe labo Site Ste-Elisabeth Le dosage de la TSH est considéré comme l’approche la plus sensible d’un dysfonctionnement thyroïdien. 18 | N°11 - MAI 2008 En l’absence de traitement ou de situation particulière (grossesse, prise de Cordarone®), il est suffisant en première intention pour approcher la fonction thyroïdienne dans le cadre d’un bilan biologique de base sans signes d’appel. En fonction des recommandations de l’AACC (American Association of Clinical Chemistry) et de l’AACE (American Association of Clinical Endocrinologists), le laboratoire a porté depuis novembre 2006 les valeurs de référence adultes de la TSH à 0.3 - 3.0 µU/ml. Une TSH comprise entre 3 et 4.5 µU/ml constatée sur 2 prélèvements à intervalle de 3 semaines peut révéler un stade précoce de pathologie thyroïdienne et nécessiter une recherche d’anticorps thyroïdiens. Dans le cadre d’une hypothyroïdie, en cas de prise d’hormones thyroïdiennes avant la grossesse, il est très souvent nécessaire (50 – 80% des cas) de majorer la dose dès la 5ème semaine de gestation. Actuellement, on recommande de maintenir la TSH entre 0.5 et 1 µU/ml avec une T4 libre dans les limites de la normale. Certains auteurs proposent, dès la première semaine de retard des règles, de faire prendre deux doses supplémentaires par semaine d’hormones thyroïdiennes jusqu’à la première visite prénatale soit à 5-6 semaines de grossesse. Il faut contrôler la TSH et la T4 libre entre la 5ème et la 7ème semaine de grossesse puis toutes les 6 semaines environ durant la première moitié de la grossesse. Après l’accouchement, on n’oubliera pas de réduire immédiatement la substitution hormonale à la dose administrée avant la grossesse ; un contrôle biologique sera réalisé 2 mois plus tard. Hyperthyroïdie Une hyperthyroïdie peut également être découverte au décours d’une grossesse ; le diagnostic différentiel peut parfois s’avérer difficile. Le plus souvent, il s’agit d’une hyperthyroïdie non autoimmune secondaire à l’effet « TSH-like » de l’HCG beta. De part sa similitude avec la TSH, l’HCG est un faible agoniste du récepteur à la TSH, augmentant progressivement les valeurs de T3 et de T4 totales ; la TSH devient parfois quasi indosable, surtout à la fin du premier trimestre. A cette période, une hyperthyroïdie subclinique peut être observée dans 10 à 20% des grossesses ; elle est transitoire et ne nécessite pas de traitement dans la majorité des cas. Parfois, ce mécanisme se manifeste de manière très exagérée chez des femmes souffrant d’« hyperemesis gravidarum », avec un tableau de vomissements incoercibles et de perte de poids, et sur le plan biologique, une T4 libre nettement majorée. Parmi les pathologies réellement thyroïdiennes, la maladie de Basedow est l’étiologie la plus fréquente en cas d’hyperthyroïdie durant une grossesse. Sa prévalence est d’environ 0.2% des grossesses. Une hyperthyroïdie mal contrôlée expose la grossesse à un risque accru d’hypertension artérielle, de fausse couche, de travail prématuré, de retard de croissance, de décompensation cardiaque et même de mort in utero. Il peut également y avoir un risque d’hyperthyroïdie fœtale si la mère a gardé un taux élevé d’anticorps anti-récepteurs à la TSH (TSI) alors qu’elle est en euthyroïdie suite à une thyroïdectomie ou un traitement par radio-iode (donné au minimum 1 an avant la conception). Il est conseillé de doser ces anticorps TSI au début du 3ème trimestre chez les mères ayant un antécédent de maladie de Basedow. S’ils sont positifs, une surveillance fœtale et néonatale particulières seront nécessaires. Après l’accouchement (ou une fausse couche), une thyroïdite peut être observée, plus fréquemment chez les patientes qui avaient un taux élevé d’anticorps anti-peroxydase au cours du premier trimestre de la grossesse. Elle va se manifester par une hyperthyroïdie brève (1-2 mois) et/ou une phase d’hypothyroïdie durant quelques mois avant la restauration d’une fonction normale (dans 80% des cas) dans les 12 mois qui suivent la naissance. La récidive est fréquente lors de grossesses ultérieures. Un traitement n’est pas toujours nécessaire et est fonction des symptômes et de leur durée. EN PRATIQUE - Chez toute femme en âge de procréer, faire une anamnèse familiale et personnelle d’antécédents endocriniens ainsi qu’un bilan biologique en fonction de celle-ci. - Avant la conception et au plus tard en début de grossesse, prescrire un supplément de vitamines « iodées ». - En cas d’hypothyroïdie ou d’immunité thyroïdienne connue, effectuer un contrôle de la TSH et des hormones avant la conception et à 5-6 semaines de grossesse, puis en fonction des résultats. au laboratoire Les principaux anticorps thyroïdiens et leurs intérêts sont décrits ci-dessous. Les antigènes de la thyroïde sont constitués par : • la thyroperoxydase (enzyme clé de la biosynthèse thyroïdienne, appelée autrefois antigène microsomial) • la thyroglobuline • le récepteur de la TSH Chaque antigène est susceptible d’induire la formation d’autoanticorps : • Les anti-thyroperoxydase (anti-TPO) sont des IgG dont le taux est corrélé avec l’abondance de l’infiltrat lymphoplasmocytaire de la thyroïde. Ils sont présents à des taux très élevés dans la maladie d’Hashimoto et à des taux généralement plus faibles dans d’autres thyropathies autoimmunes (Basedow, thyroïdite autoimmune asymptomatique, thyroïdite du post-partum). La prévalence de ces anticorps dans la population est reprise dans le tableau ci-après. LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 19 LA THYROÏDE L’utilisation de peroxydase purifiée a augmenté la sensibilité et la spécificité du dosage, rendant obsolète le dosage des anti-microsomiaux. • Les anti-thyroglobuline (anti-Tg) accompagnent habituellement les anti-TPO; ils surviennent rarement isolément. Habituellement, le dosage de ces anticorps est prescrit simultanément avec celui des anti-TPO. L’échographie de la thyroïde Dr Vincent Staumont Radiologie Site St-Michel Les anti-Tg et anti-TPO sont sans intérêt pour le suivi des pathologies thyroïdiennes. • Les anti-récepteurs de la TSH (anti-RTSH) Ils sont généralement thyréostimulants (TSAb ou TSI pour Thyroid stimulating antibodies ou immunoglobulines) et constituent un marqueur diagnostique de la maladie de Basedow. Ils sont également un marqueur pronostique. Un titre élevé à la fin du traitement est associé à un risque élevé de récidive. Dans de rares cas, les anti-RTSH sont bloquants et sont alors responsables d’hypothyroïdie. Les anticorps antithyroïdiens passent la barrière placentaire. Toutefois, seuls les anti-RTSH ont un effet direct sur le fonctionnement thyroïdien et sont susceptibles de déterminer des dysfonctions thyroïdiennes chez le fœtus et le nouveau-né. Estimated prevalence of antithyroid antibodies (in percent) Group Anti-TSHR Ab Anti-Tg Ab Anti-TPO Ab 0 5 - 20 8 - 27 Graves’ disease 80 - 95 50 - 70 50 - 80 Autoimmune thyroiditis 10 - 20 80 - 90 90 -100 Type 1 diabetes 0 30 - 40 30 - 40 Pregnant woman 0 About 14 About 14 General population Anti-TSHR Ab : Antithyrotropin receptor antibodies; Anti Tg Ab : Antithyroglobulin antibodies; Anti-TPO Ab : Antithyroid peroxidase antibodies. 2008 online 16.1 Up To Date. L’échographie permet de mesurer la glande thyroïde et d’analyser son échostructure. Elle permet également de visualiser, de localiser, et éventuellement de ponctionner les nodules. 1. Mesure des dimensions Les valeurs normales de la thyroïde, chez l’adulte, sont les suivantes : longueur 4 à 6 cm, largeur 1 à 2 cm, épaisseur inférieure à 2 cm (images 1). 2. Analyse de l’échostructure globale du parenchyme Le parenchyme thyroïdien est normalement hyperéchogène par rapport au plan musculaire (image 2). Une échostructure hypo-échogène avec hypervascularisation au Doppler suggère l’existence d’une thyroïdite (image 3). 3. Recherche de nodule (image 4). L’échographie peut identifier les faux positifs de l’examen clinique. C’est l’examen de choix lorsque l’on suspecte la présence d’un ou de plusieurs nodules. L’échographie les localise et permet de rechercher les caractéristiques suivantes : - la taille, - l’échogénicité (aspect hyper-, hypo- ou iso-échogène), - les contours qui, s’ils sont réguliers, orientent plutôt vers une pathologie bénigne, - la forme et l’orientation du grand axe nodulaire qui, s’il est perpendiculaire au grand axe du lobe, est plutôt de nature défavorable, - l’échostructure qui différencie la nature liquidienne, solide ou mixte, 20 | N°11 - MAI 2008 1 - la présence de calcifications qui plaident pour une nature tumorale, - la vascularisation au Doppler qui constitue souvent un critère de malignité lorsqu’elle prédomine en intranodulaire. 4. L’ échographie comme guide de la cytoponction En cas de doute sur la nature du nodule, l’approche échoguidée permet une cytoponction dans un environnement des plus favorables et des plus sécurisants pour le patient. 2 3 4 LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 21 LA THYROÏDE Prise en charge chirurgicale des pathologies thyroïdiennes sujet à de l’arthrose cervicale, suite à la position sur la table d’opération. Une douleur dans la gorge et une difficulté à avaler pendant les premiers jours peuvent apparaître. Dr Pascale Chouvel ORL Site St-Michel Préparation à l’intervention Le bilan comprend une échographie qui permet d’évaluer la dimension des nodules et renseigne sur la morphologie de la glande. La scintigraphie apprécie l’état fonctionnel du nodule (fixe ou non) ainsi que l’homogénéité de la glande. Le bilan sanguin : dosage T3 – T4 – TSH – thyroglobuline (afin de détecter les cancers de la thyroïde) - calcitonine. But de l’intervention Plusieurs maladies thyroïdiennes conduisent à la chirurgie : hyperthyroïdie – suspicion de tumeur – goitre. Selon la nature et l’étendue de l’affection et l’âge du patient, l’endocrinologue et le chirurgien décideront de l’étendue exacte de la résection nécessaire. Il peut s’agir d’une thyroïdectomie totale ou subtotale, d’une loboisthmectomie ou d’une lobectomie. Dans notre service, nous ne réalisons pas l’exérèse d’un nodule isolé. En effet, en cas de récidive ou de reprise chirurgicale, les risques d’atteinte du nerf récurrent sont très nettement majorés. Intervention L’opération se fait sous anesthésie générale. L’incision est horizontale, basse, située dans les plis naturels de la peau. La cicatrice devient très fine avec le temps et très peu visible. En cas de nodule isolé de la thyroïde, un examen extemporané est effectué pendant l’intervention. Cet examen permet, avec une fiabilité de 95% environ, de savoir si la zone en question est cancéreuse ou non et guide la suite de l’intervention. En fin d’intervention, un petit drain aspiratif est généralement mis en place pendant 24 à 48 heures. Douleurs post-opératoires Les interventions sont peu douloureuses. Le patient peut cependant ressentir des douleurs dans la nuque s’il est 22 | N°11 - MAI 2008 Risques La chirurgie thyroïdienne est bien connue. Réalisée minutieusement, elle ne comporte que très peu de risques de complication. L’infection de la plaie est très rare (moins de 1%) et sans gravité. Les deux risques spécifiques sont situés au niveau des parathyroïdes et des nerfs récurrents. Parathyroïdes : les enlever n’a de conséquence durable que si les quatre sont retirées. Cette complication oblige à suivre indéfiniment un traitement pour compenser la chute de la calcémie. En revanche, il est courant d’observer une baisse modérée et transitoire (quelques jours) de la calcémie due à une sidération de ces glandes. Récurrents : la blessure d’un nerf occasionne la paralysie de la corde vocale correspondante, ce qui modifie la voix. La rééducation logopédique permet habituellement une récupération presque complète. Cette complication ne survient que dans 2% des thyroïdectomies. Parfois, le nerf doit être sacrifié délibérément; il ne s’agit donc pas d’une complication de la chirurgie mais d’une nécessité imposée par la maladie (c’est le cas dans certains cancers). Soins post-opératoires Pour la cicatrice, nous réalisons un surjet. Les stéristrips sont ôtés une semaine après l’intervention. La cicatrice est un peu tuméfiée pendant deux à trois semaines. Le patient ne peut pas l’exposer au soleil tant qu’elle est rouge (pendant trois à neuf mois). Un massage quotidien de la cicatrice avec une crème hydratante est conseillé. Le patient quitte l’hôpital entre le 2ème et le 4ème jour. Avant son départ, la calcémie est dosée systématiquement et un examen des cordes vocales est effectué. En cas de thyroïdectomie totale, les hormones thyroïdiennes sont prescrites à la sortie en fonction de l’analyse histologique de la pièce opératoire. En cas de thyroïdectomie partielle, un bilan thyroïdien est réalisé un mois après la sortie. En fonction des résultats, l’endocrinologue jugera si un traitement est nécessaire ou non. Le radio-iode dans le traitement des affections thyroïdiennes bénignes Dr Yvan de Meeûs Médecine nucléaire Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel 1. L’iode dans la biosynthèse des hormones thyroïdiennes L’iode joue un rôle essentiel dans la biosynthèse des hormones thyroïdiennes. Cette biosynthèse fait intervenir une protéine : la thyroglobuline, une enzyme : la thyroperoxydase (TPO), et la pompe à iodure. On distingue plusieurs étapes dans la biosynthèse des hormones thyroïdiennes : 1) le transport de l’iodure dans la thyroïde, 2) l’oxydation, puis la fixation de l’iodure à des résidus de tyrosine de la thyroglobuline grâce à la TPO, permettant la formation de mono et de diiodotyrosine, 3) le couplage de résidus d’iodotyrosine en iodothyronines également catalysés par la TPO, 4) la protéolyse de la thyroglobuline et la libération des hormones thyroïdiennes. 2. L’iode 131 L’iode 131 est un isotope radioactif de l’iode, produit de fission nucléaire, dont la demi-vie est de 8.02 jours. Sa transformation radioactive se produit par émission de particule Béta et de rayon Gamma menant à la formation du Xénon 131. La particule Béta est un rayonnement corpusculaire de haute énergie avec un haut pouvoir d’ionisation mis à profit sur le plan thérapeutique. Le rayonnement Gamma, électromagnétique et moins « irradiant », est utilisé pour l’imagerie scintigraphique. La thérapie métabolique exploite le mécanisme d’absorption de l’iodure pour incorporer l’iode 131 dans la cellule thyroïdienne. 3. Principe de la thérapie métabolique L’iode, constituant indispensable à cette biosynthèse, est essentiellement d’origine alimentaire. La forme absorbable de l’iode est l’iodure. Une fois absorbés par la muqueuse intestinale, les iodures sont captés par la glande thyroïde grâce à un mécanisme membranaire de transport actif, établissant un gradient de concentration compris entre 20 et 40 fois. Cette concentration peut atteindre jusqu’à 10 fois les valeurs normales en cas d’hyperthyroïdie. Cette particularité peut donc être mise à profit pour introduire au sein de la glande un isotope radioactif de l’iode, l’iode 131, dans le but d’irradier localement le tissu thyroïdien hypersécrétant et corriger ainsi l’hyperthyroïdie. La fixation de l’iode 131 dans la cellule thyroïdienne emprunte les mêmes voies métaboliques que l’iodure. Administré le plus souvent per os, il est absorbé par le jéjunum. Il est ensuite capté par la glande thyroïde proportionnellement au niveau de turnover des pompes à iodure. Dans des conditions d’euthyroïdie, le niveau de fixation peut atteindre jusqu’à 3.5% de la dose ingérée. En cas d’hyperthyroïdie (si les récepteurs ne sont pas saturés), ce pourcentage peut atteindre 15%, parfois 20 ! L’excédent non fixé est éliminé par voie urinaire, salivaire et, dans une moindre mesure, dans la sueur. Une fois intégré dans la thyroïde, l’iode radioactif libère son énergie et détruit la cellule. LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 23 LA THYROÏDE 1 2 3 4. Principales indications Il s’agit des hyperthyroïdies de la thyroïdite auto-immune (Hashimoto et post-partum, cf. Fig. 3), des hyperthyroïdies L’iode 131 moléculaire est utilisé dans 4 indications principales : iatrogènes (contraste iodé, prise de Cordarone, d’hormones a) La maladie de Basedow (Fig. 1) thyroïdiennes et d’interféron), de la thyroïdite subaiguë de En Europe occidentale, il existe un certain consensus pour De Quervain et de toutes les thyrotoxicoses avec TSH élevée. traiter en première intention la maladie de Basedow non compliquée, par des antithyroïdiens de synthèse (ATS) 5. Bilan préalable pendant 1 à 2 ans. En cas de récidive, il faut envisager une Avant toute administration de radio-iode à visée thérapeutique, solution radicale, soit la chirurgie, soit le radio-iode. le bilan doit être complet car le traitement entraînera des La chirurgie sera préférée en cas de nodule associé car le modifications parfois irréversibles de l’hormonologie et de risque de transformation maligne est plus élevé que sur une l’imagerie thyroïdienne. Il est donc essentiel de poser le bon thyroïde saine. diagnostic mais aussi d’avoir, à titre comparatif, une image fidèle Le radio-iode a d’emblée la préférence chez le patient âgé. et complète de la situation au temps « zéro ». Une proposition Dans tous les cas, la surveillance doit être prolongée car de bilan est reprise dans le tableau ci-dessous : une récidive ou une hypothyroïdie secondaire peut survenir même des années après l’épisode initial. Biologie clinique b) L’adénome toxique et goitre multinodulaire toxique (Fig. 2) Le traitement médical seul ne suffit quasi jamais à obtenir la rémission. En outre, les ATS peuvent avoir un effet goitrogène contre-indiqué. Ici aussi, l’iode 131 est préféré à la chirurgie chez la personne âgée. Le risque d’hypothyroïdie secondaire est moins élevé qu’en cas de Basedow. La dose à administrer est, en général, plus élevée. c) Le goitre non toxique Médecine nucléaire Radiologie Hémogramme, fonction rénale, TSH, T3 libre, T4 libre, anticorps anti-thyroglobuline, anticorps antimicrosomes, cholestérol et triglycérides. Un test de grossesse doit être effectué chez toute femme en âge de procréer. Scinti-tomographie au technétium (ou à l’iode 123) avec calcul de l’uptake. Examen à faire si possible après l’arrêt de toute médication thyréotrope. Echographie (avec éventuellement cytoponction en cas de nodule froid à la scintigraphie). Indication controversée, le goitre euthyroïdien, surtout diffus, peut dans certains cas bénéficier de radio-iode dans 6. Administration de la dose le but de contrôler, voire de réduire sa taille. d) Les carcinomes différenciés de la thyroïde Le radio-iode est le traitement adjuvant de la plupart des carcinomes thyroïdiens. La dose administrée est de 100 millicuries, soit une dose 10 à 20 fois supérieure à celle administrée dans les pathologies bénignes. Les conditions de radioprotection imposent une hospitalisation de 4 jours en chambre plombée. Nous ne reviendrons pas sur cette indication qui nécessite des installations spéciales, non disponibles au sein de nos cliniques. Certaines hyperthyroïdies ne sont pas des indications pour le radio-iode, lorsque la glande ne capte pas l’iode. 24 | N°11 - MAI 2008 Le gros avantage du traitement au radio-iode est sa simplicité. En dehors des doses utilisées pour les carcinomes (supérieures à 15 millicuries et dont nous ne parlerons pas ici), le traitement ne nécessite pas d’hospitalisation. La dose est calculée en fonction du niveau de captation et de la taille de la glande. Un délai de 1 à 2 mois, voire plus, est nécessaire à son action. Il est rigoureusement contre-indiqué en cas de grossesse. Afin d’optimaliser la fixation thyroïdienne, les ATS doivent être interrompus 1 mois avant l’administration de la dose. Si le patient reçoit de la thyroxine, il faut l’interrompre 15 jours avant. Après avoir fait commander la dose nécessaire (délai d’environ 3 à 5 jours), le patient doit se présenter à jeun dans un service de Médecine nucléaire. La dose est le plus souvent administrée sous forme de gélule. Il est recommandé de rester à jeun 2 heures après l’administration afin de garantir la meilleure biodisponibilité. 7. Radioprotection Après l’administration de radio-iode, le patient doit suivre certaines règles de radioprotection afin de réduire l’irradiation inutile d’organes autres que l’organe cible. Une hydratation abondante est préconisée pendant une semaine. En outre, il est évidemment recommandé d’éviter l’irradiation de l’entourage, en particulier des femmes enceintes et des jeunes enfants. La durée de ces recommandations dépend surtout de la dose administrée. Le tableau ci-dessous en résume les principaux aspects : Recommandations 5 mCi 10 mCi 15 mCi Eviter la contamination par la salive 7 jours 15 jours 21 jours Eviter la contamination par les urines 7 jours 15 jours 21 jours Douches fréquentes 7 jours 15 jours 21 jours Abstinence sexuelle 2 jours 5 jours 10 jours Eviter les contacts rapprochés et prolongés avec les enfants (<10 ans) 7 jours 15 jours 21 jours Eviter les contacts rapprochés et prolongés avec les femmes enceintes 14 jours 20 jours 25 jours Eviter les lieux et les transports publics où la promiscuité est inévitable 7 jours 15 jours 21 jours Source : recommandations proposées par les services de Médecine Nucléaire et de Radioprotection de l’Université Catholique de Louvain.(Mathieu et al. Lancet, 350 :1074 - 1075; 1997) Ces recommandations fixent une ligne de conduite de « sécurité optimale ». Il est parfois difficile d’imposer ces règles selon les situations sociales et familiales de certains patients. Pour autant que le bon sens domine, certaines dérogations peuvent être faites, le principe étant de réduire l’irradiation autant que raisonnablement réalisable (principe « A.L.A.R.A. »). Par contre, une contraception efficace doit être poursuivie pendant 6 mois chez toute femme en âge de procréer. Dernière petite recommandation aux patients devant prendre l’avion : plusieurs aéroports internationaux sont aujourd’hui équipés de détecteurs d’armes radioactives très sensibles susceptibles de détecter les rayonnements émis par le radioiode jusqu’à 5 semaines après l’administration de la dose. La lettre du médecin ne suffit pas toujours à éviter une enquête approfondie du personnel de sécurité ! 8. Quand faut-il hospitaliser ? Compte tenu des recommandations exposées ci-dessus, le patient doit être collaborant et capable de comprendre et de suivre les instructions reçues. Il doit être autonome et ne pas souffrir d’incontinence. Le médecin qui administre le traitement doit non seulement donner au patient (ou à son responsable légal) des instructions écrites auxquelles ce dernier devra se conformer dès son départ du service, mais consignera au dossier médical cette délivrance et la date à laquelle elle a eu lieu. Le médecin doit également s’assurer que les conditions de vie socio-économiques du patient lui permettent de se conformer aux instructions reçues (espace vital disponible, nombre de chambres, qualités des installations sanitaires, …). Si le patient séjourne dans une maison de repos ou de soins, le médecin informera le responsable de celle-ci des mesures éventuelles à prendre et des précautions à suivre (avec une attention particulière pour la protection de la grossesse). Si ces recommandations ne peuvent être suivies, il faudra hospitaliser le patient pendant la durée nécessaire à l’observation des règles de radioprotection. 9. Le suivi Le traitement au radio-iode est, en général, très bien toléré. Dans certains cas, les patients peuvent ressentir une petite douleur cervicale temporaire dans les dix jours qui suivent le traitement. Le plus souvent, le paracétamol suffit à calmer la symptomatologie. Chez les personnes âgées qui présentent un goitre volumineux, l’on observe plus rarement une augmentation paradoxale des symptômes de thyrotoxicose qu’il conviendra de prévenir et de suivre pendant le mois qui suit l’administration de la dose. Un contrôle biologique de la TSH et de la T4 libre devra ensuite être effectué 4 à 6 semaines après le traitement. Il devra être répété tous les 2 à 3 mois pendant la première année afin de dépister les éventuelles récidives (environ 12%) ou l’évolution vers l’hypothyroïdie (de 15 à 45%). Ensuite, le dosage annuel de la TSH et le suivi clinique suffiront. La récidive peut justifier l’administration d’une deuxième, voire, rarement et à certaines conditions, d’une troisième dose. CONCLUSION La thérapie métabolique au radio-iode des affections bénignes de la thyroïde est une alternative simple et efficace aux antithyroïdiens de synthèse ou à la chirurgie lorsque ces derniers sont contre-indiqués ou s’avèrent inefficaces. Le respect de certaines conditions de radioprotection impliquant la collaboration du patient est un pré-requis indispensable. Les récidives sont rares et le seul effet secondaire sérieux est une hypothyroïdie souvent définitive mais préférable à une hyperthyroïdie réfractaire ! LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 25 LA THYROÏDE Prise en charge du goitre chez l’adolescent Dr Frédéric Motte Pédiatrie Site Ste-Elisabeth Le goitre thyroïdien est défini par l’augmentation du volume de la glande thyroïde. Volume thyroïdien (ml) Filles Garçons 15 15 P90 10 5 N97 P50 N50 10 P10 0 P90 N97 P50 5 N50 P10 0 10 11 12 13 14 15 16 17 10 11 12 13 14 15 16 17 Age (ans) Age (ans) 1 Volume de la glande thyroïdienne selon le sexe et l’âge. Le goitre peut être la manifestation principale, voire unique, d’une pathologie thyroïdienne et peut rester inaperçu si la glande thyroïde n’est pas examinée systématiquement. Une augmentation de volume, constatée à l’examen clinique, doit être précisée chez l’enfant et l’adolescent par une mesure du volume de la glande à l’aide de l’échographie. Des courbes de volume thyroïdien (Fig. 1) en fonction de l’âge permettent de définir, pour chaque âge, une valeur limite (P90) au-delà de laquelle on parle de goitre. Parmi les adolescents âgés de 10 à 18 ans, 1% présente un goitre thyroïdien. La thyroïdite auto-immune, le goitre colloïde simple ou par carence en iode sont les causes les plus fréquentes de goitre diffus chez l’adolescent. Tout goitre correspond à une pathologie thyroïdienne : hypertrophie diffuse de la glande thyroïde (goitre colloïde) ou dysfonction de la glande thyroïdienne. La mise en évidence d’une glande thyroïde élargie implique une mise au point, l’établissement d’un diagnostic et la mise en route d’un suivi. L’éventualité d’un carcinome doit être évoquée en cas de goitre multi-nodulaire et surtout en présence d’un nodule solitaire. Une mise au point complémentaire comprenant une échographie, une scintigraphie, une ponction à l’aiguille ou une approche chirurgicale diagnostique est parfois nécessaire. Le goitre multi-nodulaire, plus fréquent chez l’adulte, est une pathologie plus rarement rencontrée à l’adolescence et qui est à mettre en rapport avec une consommation de substances goitrigènes ou une carence iodée. 26 | N°11 - MAI 2008 Messages importants • Le goitre sans anomalie de la fonction thyroïdienne est la pathologie thyroïdienne la plus fréquente de l’adolescent. • La valeur limite de la TSH est plus élevée chez l’enfant et l’adolescent que chez l’adulte. Une limite de 10.00 microUI/ml est tolérée en l’absence d’anticorps anti-thyroïdiens. Une limite de 5.00 microUI/ml est tolérée en présence d’anticorps anti-thyroïdiens. • En l’absence de volume sur le protocole d’échographie thyroïdienne, le calcul peut être fait à partir des mesures des lobes thyroïdiens. Le volume de la glande est égal à celui des deux ellipses. V (ml) = 2 x E (Epaisseur cm) x L (Largeur cm) x H (Hauteur cm) x 0,479 Filles volume médian 4,2 ml à 11 ans 8,5 ml à 16 ans Garçons volume médian 3,8 ml à 11 ans 8,1 ml à 16 ans • En l’absence d’anomalie de la fonction thyroïdienne, un échantillon d’urine est nécessaire et peut mettre en évidence une carence iodée : iodurie inférieure à 100 mg/ml. Consultation Médecine de l’Adolescence EUROPAdo Tél. : 02/373 17 55 COUP DE CŒUR Clair de clown A l’étage, chez nos aînés, une rencontre empreinte de tendresse au cœur des facéties… « Aller vers l’autre et allumer par une rencontre la flamme de la vie ». Tel est le souhait de l’asbl Clair de Clown, qui propose à nos aînés de partager quelques moments privilégiés, où se côtoient sourires malicieux, câlins respectueux, écoute attentive, sources inépuisables de rencontres d’âme à âme. Qui sont ces clowns ? Comment une rencontre se déroule-t-elle ? Les clowns sont des professionnels de soins (kinésithérapeutes, infirmiers, ergothérapeutes, …) qui travaillent déjà en milieu hospitalier. Leur formation est spécifique, orientée vers la gériatrie ou la pédiatrie. La rencontre commence avec les membres de l’équipe soignante, auprès desquels les clowns reçoivent les informations indispensables à leur travail sur le terrain (type de pathologie, handicap éventuel, …). Les clowns se rendent ensuite au chevet des patients, allant de chambre en chambre, ou engagent la conversation au détour d’un couloir. Ils consacrent à cette activité une grande partie de l’après-midi et proposent ensuite un rapport oral (ou écrit ultérieur) au personnel soignant. Leurs objectifs Contribuer à apporter plus de sens à la vie des patients hospitalisés, ainsi qu’à leurs familles, au travers d’un accompagnement ludique et attentif, et apporter un soutien au travail du personnel soignant. Pour qui ? Pour toutes les personnes âgées qui séjournent en milieu hospitalier, en centre de revalidation ou en maison de repos et de soins, et quel que soit le motif de leur hospitalisation (déclin cognitif, handicap moteur, affection chirurgicale, etc.) Où les contacter ? asbl Clair de Clown Mme Nanou Rasquinet [email protected] www.clairdeclown.be Tél. : 02/647 81 62 LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 27 A QUOI SERT CETTE TECHNIQUE Nouvelle caméra SPECT-CT Vers une approche multidisciplinaire de l’imagerie Dr Peter Matthys Imagerie médicale Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice Dr Yvan de Meeûs Médecine nucléaire Sites Ste-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel Depuis quelques semaines, le service de Médecine nucléaire du site Ste-Elisabeth s’est doté d’une nouvelle gammacaméra hybride SPECT/CT (SYMBIA T6, Siemens Medical Solutions®). Cet appareil, composé d’une gammacaméra double tête ultrahaute résolution et d’un Ct-scanner 6 barrettes (Fig. 1), offre aux médecins nucléaristes et aux radiologues d’importantes évolutions dans leurs pratiques quotidiennes. 1 Cette méthode associe l’hypersensibilité de la scintigraphie à la localisation et l’identification du substrat morphologique grâce au scanner. Et ce, par l’utilisation des tables de corrections physiques du scanner qui apportent des informations sur la densité radiologique des tissus, dont l’atténuation peut être corrigée. Elle permet d’améliorer la qualité de l’imagerie et augmente très notablement la précision (accuracy) de la technique scintigraphique, qui était déjà excellente. L’information était présente, mais les logiciels utilisés ne permettaient pas de la mettre en évidence… L’application de la correction d’atténuation et du diffusé aux coupes tomoscintigraphiques permet dorénavant de résoudre ce problème (Fig. 2 et 3). De plus, l’éventuel manque de spécificité est immédiatement corrigé par l’analyse conjointe des coupes de CT-scanner correspondantes. 28 | N°11 - MAI 2008 2 Les principes de superposition d’images de scintigraphie et de scanner ne sont pas neufs, mais l’acquisition quasi simultanée des images des deux modalités fournit davantage de précision dans la superposition d’images ainsi qu’un gain de temps considérable. En outre, la localisation précise offre au clinicien une orientation diagnostique importante. C’est notamment le cas en pathologie inflammatoire et pour l’identification des foyers infectieux vasculaires. Par ailleurs, la parfaite localisation du foyer ectopique à visée de repérage préopératoire se montre précieuse pour des patients fragiles en offrant à l’équipe chirurgicale d’importants renseignements. Les services de Médecine nucléaire et de Radiologie des Cliniques de l’Europe ont conclu un protocole de collaboration afin de fournir, aux médecins référents et à leurs patients, 1. La caméra hybride SIEMENS SYMBIA T6 associe une gamma caméra ultra-haute résolution à un Scanner six barettes. 2. Etude de perfusion myocardique : l’enregistrement simultané des images d’émission scintigraphique (en couleur) et de tomodensitométrie (en noir et blanc) fournissent à l’ordinateur les paramètres nécessaires au calcul de l’atténuation tissulaire (ici, le thorax) et permettent d’en corriger les artéfacts. 3. Etude de perfusion myocardique : sans correction, les images faisaient apparaitre une hypoperfusion inférieure (flèche) qui pouvait être mal interprétée et qui disparait une fois la correction appliquée. 4. A gauche, la scintigraphie osseuse planaire montre un hyperactivité unique, aspécifique et modérée à l’émergence de la 9ème côte gauche. A droite, le SPECT-CT centré sur cette région et effectué dans la foulée de la scintigraphie permet, grâce à la fusion d’images de localiser la lésion et de poser le diagnostic de métastase osseuse unique, à point de départ sous pleural. 5. Métastases d’une tumeur carcinoïde : scintigraphie à l’octréotide marqué (analogue de la somatostatine) avec SPECT-CT de l’abdomen dans le cadre d’une mise au point de syndrome carcinoïde. Les coupes (axiales et coronales) du milieu et de droite sont réalisées en fusionnant les coupes de scintigraphie axiale et de CT-SCAN. Elles permettent d’identifier la présence de métastases hépatiques et lomboaortiques (nodules oranges) d’une tumeur présentant des récepteurs à la somatostatine, ici un carcinoïde. 6. En post processing, la fusion en 3D des images de scintigraphie myocardique de perfusion et de CORO-CT permet d’apprécier l’état des coronaires (« la rivière ») et les conséquences sur la perfusion du myocarde (« l’irrigation du pré »). Ici, une sténose sur la coronaire droite induit une hypoperfusion d’effort réversible dans le territoire inférieur. (Image of the year du Congrès 2006 de la SNM; Hôpital Universitaire de Zurich). 4 3 5 un outil toujours plus performant. Tous les examens sont revus simultanément par un radiologue et un nucléariste qui établissent ensemble un compte-rendu commun. A l’heure actuelle, les principales indications relèvent des pathologies ostéo-articulaires (Fig. 4), oncologiques (Fig. 5) ou inflammatoires. Ultérieurement, nous avons pour projet le développement de protocoles d’études en cardiologie (Coro-CT et SPECT de perfusion myocardique, cf. figure 6), en chirurgie (ganglion sentinelle) ainsi que pour les études fonctionnelles pulmonaires. Les innombrables indications de cette nouvelle modalité d’imagerie « hybride » ne font qu’apparaître, et déjà, nous entrevoyons l’énorme champ d’application qui s’offre à nous pour les années futures ! 6 LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 29 EN PRATIQUE Situations d’urgence en fin et Dr Michel Stroobant Soins palliatifs Site 2 Alice Lorsqu’on se trouve confronté à une situation d’urgence en fin de vie, il s’agit de pouvoir y répondre rapidement et de ne laisser, si possible, aucune place à l’improvisation. Dans un premier temps, nous aborderons ces urgences ; nous nous étendrons ultérieurement sur des situations particulièrement difficiles à gérer telles la dyspnée sévère et l’encombrement bronchique, l’occlusion intestinale, les nausées et les vomissements incoercibles. Les urgences en situation de fin de vie sont au nombre de six mais bien sûr cette énumération n’est pas exhaustive : - Il est important d’en expliquer à tous la signification et l’utilité. Ceci est finalement assez rassurant pour le malade. A la question que nous avons tous entendue, à savoir « Docteur est-ce que je risque de mourir étouffé ? », il est important pour le malade de savoir que nous avons pris les mesures pour que cela n’arrive pas. Les situations d’urgence sont souvent prévisibles (cancer ORL, hémoptysies récurrentes, …) ; - Dernier point à mentionner : aux doses renseignées ci-dessous, le malade, s’il décède, aura succombé à une complication et non suite à ce que nous lui avons injecté. Au vu de la demi-vie des médicaments requis, le protocole peut être réinitialisé au bout de 4 heures si la complication est toujours présente. COMMENT ? • L’hémorragie cataclysmique • La dyspnée paroxystique survenant sur une compression trachéale ou une inondation alvéolaire, voire une crise de panique respiratoire « Docteur, je ne peux plus respirer ». • La douleur incontrôlable c’est-à-dire non calmée par les doses habituelles d’antalgiques supplémentaires (les entre-doses). Ces trois types de complications nécessitent la prescription d’un protocole de détresse suivant un dosage bien codifié des médicaments. On prépare deux seringues : SERINGUE 1 : mélange Morphine + Scopolamine - Dose de Morphine en fonction de la dose aux 4h • Si la dose est comprise entre 0 -10 mg ➞ 10 mg Avant de le décrire, quelques points sont à mentionner : • Si la dose est comprise entre 15 - 30 mg ➞ 15 mg - Ce traitement a pour but de faire passer au malade et même à ses proches un cap insupportable ; • Si la dose est > à 30 mg ➞ 50% de la dose aux 4 h, sans dépasser 50 mg. - Il doit si possible être prescrit anticipativement et être notifié dans un carnet de communication de sorte qu’en cas d’indisponibilité momentanée du médecin de famille ou hospitalier, le protocole puisse éventuellement être initialisé par une infirmière de l’équipe soignante (sur ordre téléphonique bien entendu) ; 30 | N°11 - MAI 2008 - 1 à 2 ampoules de Scopolamine 0,25 pour son rôle asséchant, amnésiant (10’) et sédatif (30’). de vie gestion des complications SERINGUE 2 : 10 - 15 mg de Dormicum en fonction de la tolérance aux benzodiazépines En principe les deux seringues s’administrent par voie sous-cutanée. Exception : - Si le patient est choqué et en présence du médecin, on peut administrer le Dormicum par voie IV lente sans dépasser 5 mg/min. - Si le malade survit à la complication et que la situation ne s’est guère modifiée, on peut réinitialiser le protocole au bout de 4h. UN EXEMPLE CONCRET - Quotidiennement, il prend 240 mg de MS Contin • Dose aux 4h : 240/6 soit 40 mg • On se trouve dans le cas de figure où la dose aux 4h est > à 30 mg ; on administrera donc 50% de cette dose soit 20 mg • Dans la même seringue on ajoute 2 ampoules de Scopolamine 0,25 mg • Dans la seringue 2 : 10 mg de Dormicum. Hormis ces trois situations, il en est à mon sens trois autres qui exigent un traitement plus spécifique : l’état de mal épileptique, l’hypercalcémie aiguë et la compression médullaire. Elles seront développées dans un prochain article. - Notre patient prend 120 mg de MS Contin 2x/jour. - Son traitement inclut la prise de 3 x 10 gouttes de Lysanxia. - Il présente une hémoptysie cataclysmique. QUE PRESCRIVEZ-VOUS ? LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 31 JE T’AI DANS LA PEAU Peau et Thyroïde Dr Sophie Balass Dermatologie Sites 2 Alice – St-Michel Introduction Les manifestations cutanées de maladies internes sont nombreuses. Parmi elles, nous retrouvons les signes cutanés des atteintes thyroïdiennes. Que ce soit dans l’hypoou l’hyperthyroïdie, il existe de multiples signes cutanéo-muqueux qui peuvent amener le patient à consulter un dermatologue. Il est donc fréquent qu’un dermatologue diagnostique une atteinte de la glande thyroïde et oriente le patient en endocrinologie pour bénéficier d’une prise en charge optimale. Cet exposé a pour but de décrire les signes cutanés suggérant une hypo- ou une hyperthyroïdie. Nous présenterons également la problématique des associations de maladies auto-immunes. Les ongles sont cassants et striés. Une fragilité cutanée est caractérisée par des hématomes faciles et un retard de cicatrisation. Le système pileux est raréfié, avec des sourcils clairsemés à leur partie externe (signe de la « queue des sourcils »), des cheveux secs et cassants, et une diminution de la pilosité axillaire et pubienne. Hyperthyroïdie Quelle qu’en soit sa cause (adénome toxique, goitre multinodulaire, maladie de Basedow, intoxication iodée, …), l’hyperthyroïdie donne sur le plan cutané un aspect doux, velouté et chaud à la peau. Il existe un érythème généralisé, une hypersudation à prédominance palmo-plantaire et des épisodes d’érythrose du visage. Un prurit peut être ressenti. Les ongles sont brillants à pousse rapide, parfois bombés avec une onycholyse distale et éventuellement une pigmentation diffuse. Hypothyroïdie Dans les formes primitives d’hypothyroïdie, les signes cutanés sont particulièrement nets. Le patient présente fréquemment une infiltration diffuse cutanéo-muqueuse, ferme et capitonnée, ne prenant pas le godet, appelée myxoedème (Fig. 1). Le visage est caractéristique : pâle et jaunâtre, inexpressif, avec des lèvres et des pommettes cyanosées, un front infiltré et ridé, des paupières oedématiées. Les creux sus-claviculaires peuvent être comblés. Les pieds et les mains sont épaissis, avec des doigts boudinés et des extrémités froides et parfois cyanotiques. Une coloration orange des paumes et des plantes doit être mise en rapport avec une caroténodermie suite au ralentissement de la conversion des caroténoïdes en rétinol. Atteignant également les muqueuses, le myxoedème est à l’origine d’acouphènes, d’une voix rauque, de ronflements ainsi que d’une macroglossie. Le myxoedème est dû à l’accumulation, dans le derme et le chorion, d’acide hyaluronique (molécule très hydrophile) dont la dégradation est diminuée, à l’extravasation protéique et à la lenteur du drainage lymphatique. Outre le myxoedème, la peau est froide, sèche voire ichtyosique suite à l’hyperkératose de l’épiderme et à la baisse de la sécrétion sudorale et sébacée. 32 | N°11 - MAI 2008 1 L’association d’un goitre et d’anomalies oculaires (Fig. 4), qui peuvent être limitées à un simple oedème palpébral supérieur et/ou inférieur, doit immédiatement orienter le médecin vers une maladie de Basedow. Le myxoedème est plus rare (1% des maladies de Basedow). Les doigts et les orteils peuvent être épaissis ou présenter un hippocratisme digital (Fig. 2). Chez l’homme, une gynécomastie peut exister. Maladie auto-immune, la maladie de Basedow peut être associée au vitiligo (voir plus loin). Sa pathogénie n’est pas encore élucidée et le rôle des phénomènes auto-immunitaires est encore discuté. Toutefois, selon le Professeur Ortonne (service de Dermatologie - Université de Nice, France), il serait peut-être judicieux de rechercher des signes biologiques d’une dysthyroïdie autoimmune tous les 5 ans. Thyroïdite auto-immune CONCLUSION Certaines maladies auto-immunes peuvent coexister chez un même patient et il n’est dès lors pas inutile de réaliser un bilan sanguin associant un dosage de la TSH et une recherche des anticorps antithyroïdiens lorsque le patient présente une urticaire chronique « idiopathique » et/ou un vitiligo. En effet, 5 à 10% des urticaires chroniques semblent associées soit à une thyroïdite d’Hashimoto soit plus exceptionnellement à une maladie de Basedow. Néanmoins, même si la correction de la fonction endocrine est primordiale, elle ne suffit pas toujours à faire disparaître l’urticaire. Le vitiligo, quant à lui, est la plus fréquente des hypomélanoses, se caractérisant par une disparition progressive des mélanocytes de l’épiderme, des follicules pileux et des muqueuses. Cliniquement, il se présente le plus souvent comme des macules blanches localisées (Fig. 3). Les manifestations cutanées d’une endocrinopathie thyroïdienne étant nombreuses, le dermatologue peut être amené à les dépister. De ce fait, il ne faut pas banaliser une perte de cheveux, des ongles cassants, des jambes gonflées ou une hyperhidrose, plaintes fréquentes en consultation de dermatologie. Toutefois, à l’heure des économies de soins de santé, les dosages hormonaux ne sont pas à réaliser si un faisceau de critères ne permet pas d’envisager une endocrinopathie. 4 a. Exophtalmie avant décompression orbitaire. 4 b. À la sortie de l’hôpital. 4 c. Trois mois plus tard, sans les hématomes. 4a 2 4b 3 4c LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 33 ÉVÉNEMENTS Séminaires de Pneumologie à St-Michel Dr Thierry Van Vyve. Dr Dana Korn. Dr Philippe Gris. Trois cents millions de patients atteints de par le monde, trois cents décès par an et un coût annuel de douze milliards d’euros, en Belgique… Plus que jamais, la prise en charge de l’asthme était d’actualité lors de ces ateliers de médecine interne brillamment animés par l’équipe de pneumologie de St-Michel. Le premier atelier nous a offert l’occasion de rencontrer une nouvelle collaboratrice, le Dr Dana Korn. Celle-ci a longuement insisté sur la lutte à mener contre la phase chronique irréversible de cette maladie. Elle nous a fait part des recommandations de GINA (Global Initiative for Asthma) et des changements majeurs de cette classification, devenue plus clinique et plus dynamique. GINA répartit actuellement les patients en trois groupes, les patients « contrôlés, partiellement contrôlés ou non contrôlés ». Pour rappel, un patient contrôlé ne souffre pas de réveil nocturne lié à sa maladie asthmatique et présente des symptômes diurnes au maximum deux fois par semaine. Il est capital de réévaluer les traitements régulièrement, via des tests de qualité de vie, pour obtenir un contrôle optimal de l’affection avec des doses minimales de corticoïdes inhalés. En effet, ceux-ci sont responsables non seulement de raucité de voix, de candidose buccale et d’ecchymoses, mais aussi d’effets systémiques lorsqu’ils sont administrés à de hautes doses pendant un temps prolongé. Songer à prescrire une ostéodensitométrie pour évaluer le développement d’une ostéoporose n’est pas un luxe… Le Dr Philippe Gris a animé le second atelier au cours duquel il a mis en exergue la nécessité du diagnostic différentiel entre asthme et BPCO, capital pour la philosophie du traitement à administrer. Il nous a rappelé que la dyspnée est un très mauvais outil de diagnostic. En effet, le patient est bien souvent habitué à la diminution de sa capacité respiratoire… Une anamnèse détaillée permet de bien orienter le diagnostic, lequel sera ensuite confirmé par la spirométrie. DANS LE PROCHAIN NUMÉRO 34 | N°11 - MAI 2008 Algorithme d’interprétation de la spirométrie 1. Vérifier les courbes pour déterminer l’acceptabilité (reproductibilité) 2. Valeur du VEMS (FEV1) ? > 80% DE LA VALEUR PRÉDITE = NORMAL < 80% DE LA VALEUR PRÉDITE = ANORMAL 3. Valeur du VEMS/CVF < 70% = OBSTRUCTION > 70% = RESTRICTION POSSIBLE 4. Test de réversibilité Déterminer Réversibilité ASTHME Pas de réversibilité BPCO Au cours du troisième atelier, le Dr Thierry Van Vyve nous a informé d’une nouvelle possibilité d’optimaliser le suivi de la pathologie asthmatique. Il nous propose en effet de coupler la spirométrie à un dosage du NO, synthétisé au niveau de l’épithélium bronchique, dans l’air expiré. Cette technique est rapide, non-invasive, fiable et reproductible. Le suivi des valeurs du NO permet donc d’une part, de monitorer l’inflammation bronchique et par ailleurs, d’évaluer l’efficacité des traitements. Ainsi, lors d’une exacerbation de la pathologie, les valeurs de NO augmentent. La majoration du traitement fait diminuer ces valeurs. Restent quelques pièges à éviter… Le tabagisme fait artificiellement chuter le NO. Par contre, les bronchectasies, la sarcoïdose, certaines infections respiratoires et la rhinite allergique sont responsables d’une majoration des taux du NO. Une prise en charge impeccable lors du parcours guidé dans la clinique et un délicieux buffet ont encore agrémenté le déroulement de cette soirée. Merci aux collaborateurs et confrères venus nombreux ! Dr Roxane Audistère LA CHIRURGIE CARDIAQUE LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE | 35 Will I be an artist? Will I be a doctor? Will I live to be 100? Siemens innovative molecular medicine enables early diagnosis and treatment. Adding years to life, and life to years. Answers for life.
