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U E S T I O N S / R É P O N S E S
ous souhaitons que cette rubrique favorise les échanges.
Faites-nous parvenir vos critiques, vos idées, vos questions.
Les auteurs et/ou le comité de rédaction y répondront.
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La chondrocalcinose peut-elle réaliser des
aspects de pseudo-spondylodiscite ?
Quelle conduite, préventive et thérapeutique,
préconisez-vous dans cette indication ?
En effet, la chondrocalcinose peut entraîner des dépôts de
pyrophosphate de calcium dans toutes les substances périarticulaires et cartilagineuses, notamment au niveau des
disques. Il a été rapporté, en particulier au rachis lombaire,
des aspects de pseudo-spondylodiscite dus à la chondrocalcinose. Ces aspects sont parfois très impressionnants et
inquiétants. Ils sont le plus souvent asymptomatiques et de
découverte fortuite au cours d’une chondrocalcinose généralisée. La mise en évidence radiologique des cristaux dans
le disque est parfois difficile, compte tenu de l’importance
des lésions et de l’aspect de spondylodiscite exubérante. Le
diagnostic est en général suspecté devant la présence d’une
chondrocalcinose sur les autres disques et d’une chondrocalcinose périphérique.
Bien entendu, il faut rappeler que la chondrocalcinose articulaire peut faire le lit d’une infection. Au moindre doute,
il faudra aller jusqu’à la biopsie disco-vertébrale, qui
confirmera la présence de micro-cristaux de pyrophosphate
de calcium dans les structures disco-vertébrales.
L’immobilisation prolongée s’accompagne d’une hyperrésorption osseuse importante, d’une diminution de la formation osseuse, d’une hypercalciurie, d’une hypercalcémie
modérée, transitoire et inconstante (surtout présente chez
les patients jeunes) et d’une perte osseuse. Les bisphosphonates sont efficaces dans cette situation pour normaliser la calcémie et freiner la perte osseuse, mais ils ne doivent être utilisés que si une mobilisation du patient s’avère
impossible et devant une hypercalcémie durable, importante,
ne régressant pas après réhydratation. Le traitement d’une
ostéopénie franche peut faire également appel aux bisphosphonates si l’activité restante du patient et son état fonctionnel l’exposent réellement à un risque accru de fracture.
X. Chevalier
Quelle conduite tenir devant une hypercalcémie d’immobilisation chez un patient traumatisé médullaire : les calcitonines ont un effet qui
s’estompe, les diurétiques sont illogiques, car
ils aggravent la perte calcique. Que pensez-vous
des bisphosphonates, qui n’ont malheureusement pas l’AMM dans cette indication ?
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On entend beaucoup parler de l’ostéoporose
postménopausique, mais, en service de rééducation fonctionnelle, nous sommes aussi
confrontés à l’ostéoporose d’immobilisation.
La Lettre du Rhumatologue - n° 257 - décembre 1999
E. Legrand
?
La pilocarpine serait efficace dans le syndrome
de Gougerot-Sjögren. Comment peut-on la
prescrire ?
La pilocarpine est un agent qui permet de stimuler la sécrétion des glandes exocrines. L’efficacité de ce traitement a
été démontrée dans le syndrome de Gougerot-Sjögren, non
seulement pour les signes classiques comme la xérostomie
et la xérophtalmie, mais également pour la xérose cutanée
et la sécheresse vaginale.
Pour être efficace, ce traitement doit être prescrit à la dose
de 10 à 20 mg/j. En France, la pilocarpine n’existe pas sous
la forme d’une spécialité commercialisée, mais est présente
(en petite quantité) dans des produits comme la teinture de
Jaborandi. Malheureusement, ce type de produit est souvent
mal toléré localement au cours du syndrome sec. Depuis plusieurs années, nous prescrivons la pilocarpine à nos patients
sous la forme de gélules de 1 mg, que les pharmaciens peuvent fournir en préparation magistrale. Le seul problème en
est la tolérance au-delà de 10 mg/j. Dans notre expérience,
il est préférable de commencer avec de petites doses (par
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U E S T I O N S / R É P O N S E S
exemple 3 x 1 mg) pour éviter les inconvénients habituels
que sont les nausées, les troubles digestifs et les frissons avec
sensation de sueur. Si le produit est bien toléré, il est alors
possible d’augmenter la dose. Il est vraisemblable que ce
type de médicament sera remplacé prochainement par de
nouvelles molécules plus spécifiques, telles que des agonistes
cholinergiques comme la céviméline.
J. Sibilia
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Peut-on proposer une cimentoplastie percutanée pour le traitement d’une lésion bénigne
cotyloïdienne ?
La cimentoplastie percutanée a été essentiellement utilisée
dans le traitement de lésions malignes vertébrales mais également périphériques, notamment de métastases cotyloïdiennes. Cette technique est rarement utilisée pour des
lésions bénignes, en dehors de certains hémangiomes agressifs, et très exceptionnellement pour des tassements vertébraux ostéoporotiques isolés et hyperalgiques.
L’utilisation de cette technique pour le traitement de lésions
cotyloïdiennes bénignes doit être extrêmement prudente,
car il existe souvent une communication entre la lésion et
l’articulation. Dans ce cas, le risque de passage intra-articulaire du ciment n’est pas exclu, ce qui peut avoir un effet
délétère sur le cartilage. Néanmoins, on ne connaît pas la
prévalence et la gravité réelle de ce risque. Dans l’état
actuel, tout incite à la prudence. En tout cas, si ce geste
doit être discuté, il devrait idéalement s’assortir de deux
mesures indispensables :
– un test diagnostique (injection intralésionnelle de corticoïdes retard) ;
– l’assurance qu’il n’y aura pas de passage intra-articulaire, même lors de l’injection sous pression du ciment, en
effectuant une injection préalable de produit de contraste.
J. Sibilia
– en faveur d’une atteinte septique : unilatéralité de l’atteinte,
extension à toute l’articulation sacro-iliaque, prédominant
souvent dans la région synoviale, existence d’un abcès ou
d’une extension dans les parties molles avoisinantes ;
– en faveur d’une atteinte inflammatoire : atteinte bilatérale, caractère focal des anomalies de signal traduisant
l’œdème médullaire sous-chondral, souvent prédominant
dans la partie fibreuse de l’articulation, association de
signes érosifs et d’une reconstruction osseuse.
Dans ce dernier cas, et bien qu’inférieure au scanner pour
l’évaluation des érosions et des enthésiophytes, l’IRM offre
l’avantage de pouvoir apprécier l’activité du processus
inflammatoire. De par son innocuité et sa spécificité, elle
sera préférée à la scintigraphie osseuse, en particulier chez
l’adolescent et la femme enceinte.
I. Chary-Valckenaere
?
Que faire devant un tableau de pseudo-polyarthrite rhizomélique (PPR) pour lequel on n’arrive pas à réduire la dose de corticothérapie ?
Il faut tout d’abord s’assurer du diagnostic. La PPR est un
syndrome qui peut être réalisé par de nombreuses affections (PR à début rhizomélique, polymyosite, syndrome
paranéoplasique, amylose...). Il faut ensuite s’assurer de
l’observance correcte du traitement et de l’absence d’interférences médicamenteuses. Ces deux premiers éléments
vérifiés, on peut essayer l’introduction d’un traitement d’action lente dans un but d’épargne cortisonique.
La Disulone®, qui avait été proposée il y a quelques années,
doit être abandonnée en raison des risques hématologiques.
Le méthotrexate a permis d’obtenir un effet cortisonique
dans certaines études, mais pas toutes. Bien connu du rhumatologue, il peut donc être proposé dans le traitement des
formes corticorésistantes ou corticodépendantes de la
maladie (Ann Med Int 1998 ; 149 : 441-7).
D. Wendling
?
Quel est l’intérêt de l’IRM dans le diagnostic
d’une sacro-iliite ?
L’IRM permet, d’une part, d’affirmer précocement, avant
l’apparition des signes radiologiques, le diagnostic de
sacro-iliite, et, d’autre part, d’apporter des éléments
d’orientation étiologiques :
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Peut-on prescrire Evista® chez une femme de
65 ans ayant un antécédent de cancer du sein ?
Le raloxifène (Evista®) a récemment obtenu une AMM pour
la prévention des tassements vertébraux chez les femmes à
La Lettre du Rhumatologue - n° 257 - décembre 1999
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risque accru d’ostéoporose. Il est disponible en officine
mais n’est pas encore remboursé (son prix varie de 300 à
400 F). L’antécédent de cancer du sein est une contre-indication, non pas en raison d’un risque mammaire particulier du raloxifène (une étude très récente démontre même
l’inverse), mais parce que son efficacité sur l’os n’a pas été
évaluée chez les femmes ayant un tel antécédent.
Ph. Orcel
?
Faut-il mesurer la densité osseuse des patients
traités par hormones thyroïdiennes ?
En dehors des cas évidents d’hyperthyroïdie manifestement
iatrogène, l’impact osseux réel d’un traitement a priori bien
conduit par hormones thyroïdiennes (HT) reste l’objet d’une
controverse, et cela malgré plus de 50 études cliniques
publiées sur la question. En pratique, il convient de différencier les traitements dits “suppressifs” (TSH < 0,1 mU/l)
U E S T I O N S / R É P O N S E S
des traitements purement substitutifs (TSH > 0,5 mU/l). Une
perte osseuse corticale a été rapportée lors de traitements
par HT à doses suppressives en l’absence de tout signe clinique ou biologique d’hyperthyroïdie. Il est légitime, dans
cette situation, de vérifier au moins une fois la densité osseuse
(en incluant un site cortical comme le fémur), et ce d’autant
plus qu’il s’agit d’un traitement suppressif au long cours
(cancers thyroïdiens), chez une femme ménopausée et/ou en
présence de signes biologiques d’hyperactivité tissulaire
osseuse (augmentation des marqueurs biochimiques du
remodelage) ou autres (augmentation des transaminases, de
la SHBG...). Par contre, il n’y a actuellement aucun argument formel pour justifier un suivi osseux particulier des
nombreuses femmes recevant des HT après la ménopause,
dans la mesure où les valeurs de TSH restent normales.
Signalons, pour être complet, le cas particulier des hypothyroïdies profondes, dont la substitution peut entraîner initialement, et de façon transitoire, une perte minérale osseuse
correspondant à la remise à niveau du remodelage osseux.
J.M. Pouillès
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