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La Lettre d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n° 234 - juin 1998
e Laboratoire Glaxo Wellcome a organisé à Paris le
samedi 28 mars 1998 une Journée d’actualités en
ORL destinée aux oto-rhino-laryngologistes. Le but
de cette journée était de faire une mise au point sur
des sujets controversés, tels que la durée optimale de l’antibio-
thérapie des otites ou les indications des prothèses phonatoires,
ou à la pointe du progrès, comme la chirurgie assistée par ordi-
nateur. Le point fort de cette journée était l’accent mis sur la
pratique avec des algorithmes décisionnels.
SCANNER ET PATHOLOGIE SINUSIENNE NON TUMORALE
(J.M. Klossek, Poitiers)
Dès son introduction, J.M. Klossek a signalé que l’imagerie ne
peut en aucun cas se substituer à l’examen endonasal. Il a aussi
beaucoup insisté sur la nécessité de donner le maximum de
renseignements anamnestiques ou cliniques au radiologue pour
qu’il choisisse les incidences et les fenêtres d’exploration les
mieux adaptées (fenêtre osseuse pour l’ethmoïde, fenêtre tissu-
laire pour les opacités du sinus maxillaire). Il n’y a aucun
consensus sur la préparation préalable (mouchage, vasocons-
tricteurs) des fosses nasales. Le scanner peut avoir un intérêt
lorsqu’il y a un doute diagnostique ; il permet par exemple de
faire la différence entre une dysplasie fibreuse et la présence
de liquide dans le sinus. Le scanner précise si l’infection inté-
resse une seule cavité sinusienne ou plusieurs et s’il y a ou non
une collection à drainer. Il permet en outre de rechercher une
éventuelle complication intraorbitaire ou intracrânienne. En ce
qui concerne la polypose, le scanner permet de lever un doute
diagnostique en cas de polype unilatéral. Il est indispensable
après échec du traitement médical pour poser les indications
opératoires et guider l’acte chirurgical. En cas de mycose, cet
examen montre l’extension des lésions, préalable indispen-
sable à l’établissement d’un plan thérapeutique. La radiogra-
phie standard des sinus “tout-venant” a été supplantée par
l’endoscopie endonasale. Elle garde un intérêt lorsque l’on a
un doute sur une mycose (opacité métallique intrasinusienne)
ou sur l’opportunité d’une ponction, mais elle est beaucoup
moins intéressante que le scanner pour la pathologie sinusien-
ne chronique. Enfin, tout oto-rhino-laryngologiste s’intéressant
à la pathologie rhinosinusienne doit pouvoir interpréter lui-
même les images du scanner et ne pas se contenter du compte-
rendu du radiologue. L’interprétation finale des images dépend
des traitements récents et des données de l’examen clinique.
QUAND DEMANDER UNE IRM DEVANT UNE PATHOLOGIE
OTOLOGIQUE ?
(O. Sterkers et coll., Clichy)
L’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) a trois
indications en pathologie otologique : certaines paralysies
faciales, les troubles cochléaires unilatéraux et les vertiges
avec aréflexie ou signes centraux. L’IRM fait partie du bilan
diagnostique des paralysies faciales progressives (hors choles-
téatome), des paralysies faciales brutales récidivantes et de
l’hémispasme hémifacial. Une étude multicentrique récente
effectuée à Tours et à Toulouse a montré qu’en cas d’acou-
phènes unilatéraux, de surdité de perception brusque ou pro-
gressive unilatérale ou franchement asymétrique, de discordance
entre le seuil de discrimination vocal et le seuil audiométrique
tonal, le premier examen à demander est l’enregistrement des
potentiels évoqués auditifs (PEA) (figure 1). L’IRM n’est
demandée que si les PEA sont en faveur d’une lésion rétroco-
chléaire, ou si les seuils sont plus altérés en audiométrie vocale
qu’en audiométrie tonale. L’examen tomodensitométrique est
moins intéressant que l’IRM dans cette indication. En cas de
vertiges rotatoires avec aréflexie vestibulaire ou d’instabilité
avec des signes centraux au bilan vidéonystagmographique, il
faut demander une IRM avec séquences T2 et CISS, éventuel-
lement une angioIRM, pour faire le diagnostic d’une sclérose
en plaques ou d’un conflit artère-nerf, mettre en évidence une
anomalie du golfe de la jugulaire, découvrir un infarctus céré-
belleux, un neurinome intralabyrinthique. Le diagnostic d’une
malformation d’Arnold-Chiari nécessite des coupes sagittales.
Il est donc nécessaire de donner le maximum de renseigne-
ments au radiologue pour qu’il puisse mettre en œuvre les
techniques les plus appropriées pour faire le diagnostic. Le
scanner reste le meilleur examen à demander en cas de patho-
Journées d’actualités en ORL*
* Paris, 28 mars 1998.
L
Troubles cochléaires unilatéraux
(acouphènes, surdité de perception progressive,
surdité brusque)
PEA
IRM
normaux ou
endocochléaires
plats ou
rétrocochléaires
stop
sujet très jeune
discordance tonale/vocale
Figure 1.
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logie de l’oreille moyenne et du rocher. L’IRM est indiquée en
complément du scanner pour rechercher une brèche méningo-
encéphalique en cas de brèche du tegmen, pour rechercher une
extension labyrinthique en cas de cholestéatome, pour faire la
différence entre une muqueuse inflammatoire ou de la glu et
une récidive de cholestéatome devant des opacités mastoï-
diennes.
PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ACTUELLE DU NODULE
THYROIDIEN
(M. Zanaret et coll., Marseille)
La question est de savoir comment diminuer le nombre de thy-
roïdectomies à titre diagnostique en laissant passer le moins
possible de cancers, en sachant que 90 % des nodules thyroï-
diens isolés sont bénins, et que le pronostic d’un cancer de la
thyroïde est meilleur s’il fait moins d’un centimètre de dia-
mètre lors de l’exérèse chirurgicale. Le premier examen com-
plémentaire à demander devant un nodule thyroïdien palpable
est l’échographie thyroïdienne, pour vérifier si le nodule est
unique et préciser sa nature. Les nodules à contenu liquidien
sont bénins dans 98 % des cas, les nodules solides hypoécho-
gènes sont malins dans la moitié des cas, les nodules mixtes
sont malins dans 14 à 25 % des cas. Certains dosages hormo-
naux doivent être demandés systématiquement : TSH, T4 et
T3. Ils sont complétés par un dosage des anticorps antithyroï-
diens en cas d’hypothyroïdie avec augmentation de la TSH. Le
dosage de la thyrocalcitonine est demandé en cas de sympto-
matologie clinique évocatrice de cancer médullaire de la
thyroïde, en cas de chirurgie différée ou si le patient refuse
l’intervention chirurgicale. La scintigraphie thyroïdienne n’est
pas indispensable en cas d’euthyroïdie, même en préopératoire.
Elle est indiquée en cas d’hyperthyroïdie clinique et d’éléva-
tion de la TSH. Elle ne permet pas le diagnostic de malignité.
La cytoponction à l’aiguille fine, guidée par l’échographie,
avec deux à trois ponctions par nodule, permet de faire un dia-
gnostic cytologique et de rechercher des marqueurs tumoraux.
Elle diminue de 40 à 90 % le nombre des interventions explo-
ratrices. En pratique, une intervention chirurgicale est proposée
d’emblée devant un nodule cliniquement suspect (dur, fixé, ou
avec une paralysie laryngée, ou accompagné d’adénopathies
cervicales), une cytologie maligne ou une suspicion de cancer
médullaire de la thyroïde.
LA CHIRURGIE ASSISTÉE PAR ORDINATEUR :
APPLICATIONS EN ORL
(B. Fraysse et coll., Toulouse)
La chirurgie assistée par ordinateur a de multiples applications
possibles en ORL. Elle permet d’aider le chirurgien à élaborer
une stratégie optimale dans la voie d’abord, le repérage anato-
mique des structures saines, la résection des lésions, et la sur-
veillance par la fusion d’images pré- et postopératoires. La
chirurgie ORL se prête assez bien à la chirurgie assistée par
ordinateur car nous disposons de repères anatomiques osseux
fixes les uns par rapport aux autres, ce qui facilite le repérage.
Des indications sont en train de se développer en pathologie
traumatique et malformative cranio-faciale, pour optimiser la
(re)construction, dans la chirurgie des sinus et de l’orbite, dans
la pathologie tumorale de la base du crâne, pour la chirurgie
fonctionnelle du paquet acoustico-facial, dans la chirurgie des
aplasies majeures de l’oreille, et pour les implants du tronc
cérébral. Mais attention, elle ne se substitue pas à l’apprentis-
sage irremplaçable de l’anatomie et des techniques opératoires.
DURÉE OPTIMALE DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE DES OTITES ET
DES SINUSITES AIGUES : QUID DES TRAITEMENTS
COURTS ?
(H. Portier, Dijon)
Il n’y a pas de consensus récent sur la durée optimale du traite-
ment des sinusites aiguës. Le risque d’un traitement insuffisant
ou inadapté est moindre que celui d’une otite moyenne aiguë
chez l’enfant de moins de deux ans. Une publication récente de
Van Buchem (Pays-Bas) montre même que, dans le cadre des
sinusites maxillaires aiguës non compliquées, le gain d’un trai-
tement antibiotique par rapport à un placebo est très faible
dans l’immédiat et négatif à distance !
En ce qui concerne les otites moyennes aiguës, une trentaine
d’études cliniques sur les traitements courts (5 jours ou moins)
ont été publiées. En France, la dernière conférence de consen-
sus en pathologie infectieuse, qui s’est tenue en 1996, préconi-
sait 8 à 10 jours de traitement avec des molécules variables
selon que le patient était ou non à risque d’avoir une otite à
pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline. Mais il
faut savoir que la durée du traitement varie d’un pays à l’autre
en fonction de l’épidémiologie bactérienne ou de stratégies
thérapeutiques. Aux États-Unis et aux Pays-Bas, par exemple,
les médecins ne prescrivent que de l’amoxicilline pendant
deux semaines pour les premiers et huit jours pour les autres.
En France, les deux germes prédominants dans les otites
moyennes aiguës sont Haemophilus influenzae et Streptococcus
pneumoniae. Compte tenu de leur sensibilité aux différentes
classes d’antibiotiques, trois bêtalactamines peuvent être pres-
crites de première intention, que l’on ait ou non des raisons de
craindre un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicil-
line : l’association amoxicilline-acide clavilanique, le céfiroxine
axétil et le cefpodoxime proxétil. Il faut tenir compte des cri-
tères pharmacodynamiques pour calculer la posologie et le
rythme d’administration optimaux. Les bêtalactamines sont
temps-dépendantes. L’éradication bactérienne ne peut être
complète que si la concentration de l’antibiotique actif reste
supérieure à la CMI pendant 60 à 70 % du temps entre deux
doses de traitement. En dehors de quelques publications sur la
ceftriaxone unidose (solution de réserve en général), les résul-
tats des essais cliniques de traitements courts des otites
moyennes aiguës sont discordants et devraient être complétés
par d’autres essais, en particulier dans les populations à risque.
OTORRHÉE À PSEUDOMONAS AERUGINOSA
(C. Dubreuil, Lyon)
Pseudomonas aeruginosa est un bacille à Gram négatif, aérobie
strict, qui a des exigences nutritives modestes, ce qui explique
qu’on puisse le rencontrer dans l’eau. Il est volontiers résistant
aux antibiotiques usuels. Il colonise la peau (en particulier le
conduit auditif externe) et les muqueuses. Il devient pathogène
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en cas d’inoculation traumatique, en particulier en cas de dia-
bète. Ce germe est fréquemment retrouvé dans les prélève-
ments d’oreille pour otorrhée muqueuse chronique (ex-otor-
rhée tubaire), otite externe du nageur, otorrhée sur aérateur
transtympanique, suppuration d’otite chronique cholestéatoma-
teuse, cavité d’évidement, en postopératoire. Chez le diabé-
tique et l’immunodéprimé, l’otite externe à pyocyanique revêt
une gravité particulière, qui la fait qualifier d’otite externe
maligne, du fait de l’extension de l’infection à l’os sous-jacent.
La paralysie faciale peut être inaugurale car l’otalgie est
inconstante et l’otorrhée peu abondante. Le traitement doit être
médical avec une antibiothérapie antipyocyanique poursuivie
pendant des mois, tant qu’existe une otalgie ou une otorrhée.
L’otite externe du nageur et l’otorrhée sur aérateur transtympa-
nique réagissent habituellement bien à un traitement local par
gouttes d’ofloxacine. Pour prévenir une infection postopératoire
à pyocyanique en chirurgie otologique, certaines précautions
sont à prendre : ne pas raser les cheveux ni nettoyer le conduit
auditif externe la veille de l’intervention. Faire un premier bain
de Bétadine®de dix minutes, nettoyer l’oreille, aspirer, rincer
au sérum physiologique, changer de gants et d’aspirateur,
refaire un bain de Bétadine®de dix minutes. Si, malgré ces
précautions, une suppuration postopératoire survenait, il fau-
drait faire un prélèvement bactériologique et, en attendant
l’antibiogramme, mettre le patient (adulte) sous bêtalactamine à
activité anti-pyocyanique, associée à une fluoroquinolone.
FAUT-IL METTRE DES PROTHÈSES PHONATOIRES ?
(C. Beauvillain, Nantes ; P. Gehanno, Paris)
Les prothèses phonatoires permettent d’obtenir rapidement une
bonne qualité vocale après sacrifice du larynx, mais elles ne
peuvent pas être proposées à tous les patients et elles ne sont
pas exemptes de contraintes et de complications. La pose
d’une prothèse lors de la laryngectomie ou de la pharyngola-
ryngectomie totale n’est pas envisageable si la tumeur est éten-
due en sous-glotte, à la langue ou à l’œsophage, et si le patient
est insuffisant respiratoire. En cas d’échec de la voix œsopha-
gienne, la pose d’une prothèse phonatoire ne peut être envisagée
que s’il n’existe pas de sténose œsophagienne ou du trachéo-
stome et s’il n’existe pas d’insuffisance respiratoire ou de
bronchorrhée importante. Que ce soit pour une pose primaire
ou différée, il est nécessaire que le patient soit très motivé,
qu’il comprenne bien les soins et qu’il ait une bonne coordina-
tion motrice pour obturer le trachéostome au doigt lors de la
phonation. Ces prothèses ont des contraintes de nettoyage. À
long terme, elles peuvent être colonisées par une mycose,
s’obstruer, fuir, se déplacer. La durée de vie moyenne des pro-
thèses Provox®est de dix mois pour l’équipe nantaise. Le taux
d’abandon est de 33 % à Nantes, 60 % à Villejuif.
FAUT-IL ENCORE FAIRE DES PHARYNGOTOMIES DANS LES
APNÉES DU SOMMEIL ?
(F. Chabolle, Suresnes ; M. Mondain, Montpellier)
Le syndrome d’apnée/hypopnée du sommeil a une définition
polysomnographique : nombre d’apnées et d’hypopnées supé-
rieur à 10 par heure de sommeil, en sachant que le risque de
morbidité n’existe que pour un index horaire d’apnée/hypo-
pnée supérieur à 20. Ces patients ronflent, se plaignent
d’asthénie matinale et de somnolence diurne. Divers traite-
ments peuvent être proposés : la CPAP (mode de ventilation en
pression positive continue qui peut se faire au domicile avec un
masque facial), qui est très astreignante, surtout chez le sujet
jeune, ou des interventions chirurgicales, la plus simple étant la
pharyngotomie. La pharyngotomie permet une amélioration
subjective de la somnolence et une amélioration des ronfle-
ments dans plus de 80 % des cas, ainsi qu’une amélioration de
la vigilance. Les meilleurs résultats sont obtenus chez les
patients qui ont un index horaire d’apnée/hypopnée entre 30 et
40. L’imagerie, l’examen fibroscopique, l’index pondéral ne
sont pas des facteurs prédictifs du succès de l’intervention.
Sous réserve qu’il n’y ait pas d’aggravation de l’obésité, les
résultats se pérennisent dans le temps. Il peut y avoir des com-
plications, insuffisance vélaire ou, à l’inverse, sténose pharyngée.
OBSTRUCTION NASALE ET TURBINECTOMIE
(P. Dessi, Marseille ; R. Peynègre, Créteil)
La turbinectomie peut être proposée en cas d’obstruction nasale
invalidante rebelle aux traitements médicaux. Elle ne s’adresse
qu’aux obstructions nasales qui ne sont pas dues à la valve
nasale ou à la cloison, mais seulement au volume du cornet
inférieur, que la rhinite soit vasomotrice, allergique ou autre
(figure 2). Au total, moins de 15 % des obstructions dysfonc-
tionnelles sont chirurgicales, et parmi celles-ci, 80 % ont une
cause turbinale. La turbinectomie donne de bons résultats dans
80 % des cas. Les complications sont essentiellement à type de
croûtes, pendant deux à trois mois, qui doivent être prévenues
ou traitées par des soins locaux attentifs et prolongés. Les
synéchies sont très rares ; elles sont prévenues par la mise en
place jusqu’à cicatrisation d’une petite feuille de silastic si la
turbinectomie est associée à une septoplastie, par des lavages
de nez précoces et prolongés (évitant la transformation d’un
caillot en fibrose) dans les autres cas. Les indications de turbi-
nectomie sont exceptionnelles chez l’enfant. Il faut prévenir
les parents de la nécessité d’une ou de deux anesthésies géné-
rales supplémentaires pour les soins postopératoires.
M. François,
hôpital Robert-Debré, Paris
vasoconstricteurs
endoscopie
trouble morphologique
tumeur bénigne ou
maligne
polypose
Killian
cause infectieuse
Phadiatop
cytologie nasale
scanner
rhinite vasomotrice
rhinite hypertrophique
allergie
NARES
++
+
–
––
Figure 2.
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