Anatomie de la syndesmose tibio-fibulaire et son importance clinique

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Anatomie de la syndesmose tibio-fibulaire et
son importance clinique
JAN BARTONICEK
Introduction
La syndesmose tibio-fibulaire est le terme utilisé dans la littérature anatomique
pour désigner l’articulation entre la partie distale du tibia et celle de la fibula,
formant une mortaise pour la trochlée du talus. La restauration de la stabilité et de
la congruence de cette mortaise dans les fractures-luxations de la cheville est l’un
des pré-requis principaux pour obtenir un bon résultat fonctionnel à long terme.
Suivant en cela le concept de Danis, Weber [28] a même basé sa classification des
fractures-luxations de la cheville sur les rapports du trait de fracture sur la fibula
par rapport à la syndesmose. Cependant, le problème des luxations-fractures de la
cheville est encore loin d’avoir été résolu et il n’y a pas encore de conduite
uniforme en ce qui concerne l’étendue des lésions de la syndesmose,
particulièrement dans les types C de Weber [6, 11, 14, 16, 18, 22, 24, 27, 28]. Une
description claire de la structure anatomique de la syndesmose est, parmi d’autres,
particulièrement importante pour le succès de l’intervention.
Il est surprenant que si peu d’attention ait été portée, dans la littérature
anatomique et clinique, à la structure de cette importante partie de l’articulation de
la cheville [3, 7-10, 12, 15-21, 23, 28, 31]. Pour élucider certains points obscurs
souvent rencontrés dans la littérature spécialisée, nous avons réalisé une étude
anatomique dont le but était de répondre aux questions suivantes : (1) Quelle est la
disposition anatomique et quels sont les rapports mutuels des ligaments reliant la
partie distale du tibia et celle de la fibula ? (2) Quelle forme prend la zone de
contact mutuelle de la partie distale du tibia et de la fibula et cette zone de contact
est-elle une réelle syndesmose ?
Matériel et méthode
Nous avons disséqué la mortaise tibio-fibulaire sur 30 membres de cadavres
d’adultes (10 hommes, 20 femmes), âgés de 51 à 68 ans (moyenne 58 ans), sans

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modification arthrosique de la cheville et fixés par embaumement (44,2 %
d’alcool à 96 % dénaturée par 5 % d’alcool méthylique, 14,5 % de formol, 9,6 %
d’acétone, 2,9 % de glycérine et 28,8 % d’eau). La première étape consistait en
une dissection basique de la totalité de la cheville. Ensuite étaient disséqués
soigneusement tous les ligaments de la mortaise tibio-fibulaire. Leur dimension
était évaluée par des jauges, leur taille, leur mode de rapports mutuels étaient
enregistrés. Ensuite, le talus était enlevé et les zones de contacts mutuelles du tibia
et de la fibula étaient examinées à partir de la surface articulaire distale de la
cheville. Enfin, à l’aide d’une très fine scie, trois ou quatre coupes sériées,
orientées dans le plan coronal, étaient réalisées au travers de la mortaise tibio-
fibulaire dans ses parties antérieure, moyenne et postérieure et les zones de
contact mutuelles du tibia et de la fibula étaient à nouveau examinées. Les valeurs
moyennes étaient calculées à partir de toutes les données recueillies.
Résultats
Selon nos constatations, l’articulation entre la partie distale du tibia et celle de la
fibula est assurée par trois ligaments, si l’on excepte la membrane interosseuse.
Ligament tibio fibulaire interosseux
Le ligament tibio fibulaire interosseux est la continuation distale de la membrane
interosseuse (fig.1a). Environ 4 ou 5 cm au-dessus du niveau de l’interligne
articulaire de la cheville (c’est-à-dire la partie horizontale de ligne articulaire
séparant la surface distale du tibia et la face supérieure de la trochlée du talus), il
se déploie en éventail sous forme d’un réseau spatial qui remplit presque
complètement l’espace entre les deux os. Les fibres de ce réseau courent
principalement du tibia vers la fibula en direction latéro-distale, seuls quelques
fascicules à la partie dorsale de ce ligament courent dans une direction inverse ou
transversalement. Sur une section sagittale, ce réseau a la forme d’un triangle dont
la pointe correspond à la membrane interosseuse. Sa face antérieure se continue
par le ligament tibio-fibulaire antérieur dont elle est cependant nettement séparée
par un espace étroit. Sa face postérieure passe presque en continuité dans le
ligament tibio-fibulaire postérieur. La base du triangle est située à 1,5 cm au-
dessus de l’interligne articulaire de la cheville. A ce niveau, la fibula est située
dans l’incisure fibulaire du tibia et les deux os sont séparés seulement par un

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espace étroit (voir plus bas). Cette formation épaisse ressemble à une pyramide de
deux à trois centimètres de hauteur, elle est dénommée ligament tibio-fibulaire
interosseux. Des branches perforantes de l’artère fibulaire pénètrent d’arrière en
avant la partie supérieure du ligament.
Ligament tibio-fibulaire antérieur
Le ligament tibio-fibulaire antérieur est formé de trois parties. Toutes les trois
courent presque obliquement en direction latéro-distale, formant un angle de 30°
environ avec la ligne horizontale (fig. 1b). Ils sont séparés par des espaces libres
d’environ 2mm. Leurs deux insertions tibiale et fibulaire sont fermement ancrées
dans la très fine corticale. L’insertion tibiale est plus large que l’insertion
fibulaire, aussi les bords supérieur et inférieur du ligament convergent-ils
légèrement en direction latéro-distale et le ligament a-t-il une forme trapézoïdale.
La partie supérieure est la plus courte, elle mesure environ 6 mm, en son centre
elle est large de 4 mm environ et épaisse de 3 mm. Elle naît juste au-dessus du
tubercule antérieur du tibia (tubercule de Chaput) et se termine juste au-dessus du
tubercule antérieur de la fibula (tubercule de Le Fort). Elle est parfois divisée en
deux fascicules plus forts
La partie moyenne est la plus forte, elle naît du tubercule antérieur du tibia et se
termine sur le tubercule antérieur de la fibula, faisant saillie vers l’avant par
rapport à ses parties contiguës. Les fascicules supérieurs sont plus courts que les
inférieurs. Sa longueur moyenne est de 12 mm, sa largeur de 10 mm, et son
épaisseur de 4 mm. Plusieurs fois nous l’avons trouvée divisée en trois ou quatre
fascicules par de minces espaces.
La partie inférieure est la plus fine, elle naît et s’attache au-dessous des tubercules
osseux mentionnés ci-dessus. Elle est longue de 17 mm, large de 4 mm et épaisse
de 4 mm. Le bord inférieur de cette partie du ligament chanfreine l’angle formé
par le bord antérieur du tibia et la malléole latérale. En même temps, il vient en
contact avec le bord latéral, légèrement biseauté, de la trochlée du talus. Le
ligament talo-fibulaire antérieur naît juste au-dessous de l’insertion fibulaire de
cette partie du ligament.

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Ligament tibio-fibulaire postérieur
Le ligament tibio-fibulaire postérieur a une forme similaire au ligament précédent.
Il en diffère cependant par son caractère entièrement compact et sa direction plus
horizontale (fig. 2a). En raison d’une transition presque continue, il est parfois
difficile de distinguer son bord proximal du ligament tibio-fibulaire interosseux.
La longueur de son bord supérieur est d’environ 13 mm, celle de son bord
inférieur de 24 mm. La largeur moyenne du ligament est de 18 mm et son
épaisseur de 6 mm. Ainsi le ligament dans son ensemble est-il plus fort que le
ligament tibio-fibulaire antérieur.
Sa partie supérieure, la plus grosse, naît du tubercule postérieur du tibia et se
termine sur le tubercule postérieur de la fibula, à peine visible, médialement au
sillon de la malléole latérale.
Sa partie inférieure naît du bord de la malléole postérieure du tibia et court plus
horizontalement que la partie supérieure. Le bord inférieur du ligament, épais de
plus de 6 mm, comble l’angle entre le bord postérieur du tibia et la malléole
latérale et vient ainsi en contact ave la facette oblique, située à la partie
postérieure du bord latéral de la trochlée du talus (fig. 2b).
Le bord latéral de la trochlée du talus s’articule avec les ligaments tibio-fibulaires
antérieur et postérieur, il diffère ainsi du bord médial qui est aigu sur toute sa
longueur. Le bord latéral qui sépare la face supérieure et la facette latérale de la
trochlée du talus est aigu seulement sur un court segment à sa partie moyenne. De
là, tant vers l’avant que vers l’arrière, il s’aplatit et s’élargit pour former deux
facettes triangulaires allongées. L’antérieure est relativement étroite et parfois
difficilement visible, alors que sa facette postérieure est large de 4 à 5 mm.
Zones de contact tibio-fibulaires
La zone de contact entre le tibia et la fibula est assez compliquée. Quand on
l’examine à partir de la cavité articulaire, il est évident que l’interligne orienté
sagittalement entre le tibia et la fibula est formé de trois parties de différentes
longueurs (fig. 3a).

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Dans sa partie antérieure, longue d’environ 5 mm, l’incongruence entre les deux
os est remplie par une bande de tissu fibro-adipeux de forme triangulaire, qui
fusionne avec la face postérieure du ligament tibio-fibulaire antérieur.
A sa partie moyenne, longue d’environ 6 mm, les deux os sont en contact direct et
leurs facettes de contact sont recouvertes de cartilage articulaire. Cette partie
moyenne manquait sur 7 de nos 30 cas.
Dans la partie postérieure qui est la plus longue, un repli long d’environ 15 mm
plonge entre les deux os et sa base vient en contact avec la face antérieure du
ligament tibio-fibulaire postérieur. Le repli est toujours présent, même si sa taille
varie. Sur les 7 cas mentionnés ci-dessus où il n’y avait pas de contact direct entre
les deux os, le repli s’étendait jusqu’au triangle méniscoïde antérieur (fig. 3b).
Au moyen des coupes coronales, nous avons trouvé que, dans la région de
l’incisure fibulaire du tibia, la partie distale du tibia et celle de la fibula
convergeaient environ 15 à 20 mm au-dessus de l’interligne articulaire et
couraient parallèlement en direction distale. Un interligne d’environ 2 mm de
large, orienté sagittalement entre les deux os, à la partie postérieure de la mortaise,
était rempli par le repli synovial en forme de V déjà mentionné. Ce repli se fond
avec la fibula par son bord latéral (fig. 4a). En direction proximale, il devient plus
étroit et son bord supérieur vient au contact du bord inférieur du ligament tibio-
fibulaire interosseux. Le bord médial du repli s’attache lâchement sur le tibia,
formant ainsi un diverticule interosseux de la cavité articulaire de la cheville. La
hauteur de ce diverticule interosseux varie de 12 à 15 mm (fig. 4b).
Ainsi, dans la région de la syndesmose tibio-fibulaire distale, le contact direct
entre le tibia et la fibula est très limité. La taille des facettes en contact est plutôt
restreinte, ce ne sont parfois que crêtes. Les facettes sont recouvertes d’un
cartilage articulaire (fig. 5a) qui a la forme d’une bande étroite soulignant le bord
inférieur de l’incisure fibulaire du tibia. En avant, une bande haute d’environ 5
mm s’amincit progressivement vers l’arrière. La taille de la facette cartilagineuse
de la fibula, ovalaire, varie de façon importante. La hauteur de la plus large facette
était de 5 mm, sa longueur de 9 mm, celles de la plus petite facette étaient