ESC 2002 XX Congrès de l’European Society of Cardiology

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La Lettre du Cardiologue - n° 360 - décembre 2002
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LA CARDIOPATHIE ISCHÉMIQUE :
LE SYNDROME CORONAIRE AIGU
Le traitement de l’infarctus du myocarde aigu consiste à rétablir
une perfusion coronaire la plus précoce, la plus complète et la
plus durable possible. Pour ce faire, de nombreux moyens méca-
niques et pharmacologiques sont à la disposition du clinicien afin
de permettre une prise en charge optimale.
Les communications au cours du congrès de l’ESC 2002 sur le
sujet ont été largement dominées par les différentes associations
thérapeutiques et la comparaison entre l’angioplastie et la throm-
bolyse à travers des études randomisées ou des registres.
Infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage
du segment ST
Résultats de GRACIA (tableau I)
Cette étude, présentée par F. Aviles (Valladolid, Espagne), a pour
but de comparer à la phase aiguë de l’infarctus un traitement
conventionnel par thrombolytiques à une revascularisation per-
cutanée 24 heures après une thrombolyse. Dans les suites d’une
randomisation de 500 patients à travers 23 centres espagnols et
portugais, on ne retrouve pas de différence significative en ce qui
concerne la mortalité entre les deux groupes à 30 jours, alors qu’il
existe un bénéfice pour les événements cardiaques (p < 0,03) et
la durée d’hospitalisation (p < 0,0001) à 30 jours en faveur du
groupe angioplastie 24 heures après une thrombolyse.
Résultats de PRAGUE 2 (tableau II)
P. Widimsky (Prague, République tchèque) rapporte les résultats
d’une étude randomisée tchèque de 850 patients souffrant d’un
infarctus du myocarde dans les 12 premières heures en compa-
rant un traitement par thrombolyse (streptokinase) à un traitement
par angioplastie. Malgré une prise en charge plus tardive dans le
groupe traitement mécanique (277 minutes/245 minutes dans le
groupe thrombolyse), la mortalité totale à 30 jours, même si elle
n’est pas significative, est moins importante dans cette cohorte
(6,8 et 10 %). En revanche, dans le sous-groupe traitement entre
3 et 12 heures, la mortalité à 30 jours est significativement moins
importante dans le groupe angioplastie (p < 0,02). Il en est de
même pour les événements cardiaques à 30 jours (8 % et 15,2 %).
Résultats de MAGIC
Ce travail, réalisé par l’Institut cardiothoracique américain, a
pour but d’étudier les effets du sulfate de magnésium à la phase
aiguë de l’infarctus après une revascularisation par thrombolyse
ou angioplastie. Les 6 213 patients randomisés recevaient soit un
bolus de 2 g de sulfate de magnésium suivi d’une perfusion de
17 g sur 24 heures, soit un placebo. Aucun bénéfice n’a été
retrouvé à 30 jours en ce qui concerne la mortalité, les événe-
ments cardiovasculaires et les réhospitalisations.
Résultats de GIPS
L’étude hollandaise Glucose-Insuline-Potassium (GIPS), à tra-
vers 940 patients dans les suites d’une revascularisation méca-
nique à la phase aiguë de l’infarctus, compare une perfusion de
glucose, insuline et potassium (GIK) à un placebo. La mortalité
ESC 2002
XXIVeCongrès de l’European
Society of Cardiology
Berlin, 31 août-4 septembre 2002
Tableau I. GRACIA.
Incidence Angioplastie 24 h Thrombolyse p
après une thrombolyse
Événements
cardiovasculaires 0,8 % 3,7 % 0,03
Durée de séjour 7,6 jours 11,2 jours 0,0001
Saignements
majeurs 2,4 % 7,6 % NS
Tableau II. PRAGUE 2.
Mortalité à 30 jours Angioplastie (%) Thrombolyse (%) p
Totale 6,8 10 0,12
< 3 heures 7,3 7,4 –
Entre 3 et 12 heures 6 15,3 < 0,02

à 30 jours est significativement moindre dans le sous-groupe des
patients sans insuffisance cardiaque et recevant une perfusion de
GIK (1,2 % et 4,2 %).
Résultats de DIRAMI
Cette étude polonaise comprenant 248 patients teste au cours
d’une angioplastie à la phase aiguë de l’infarctus un traitement
par stenting direct versus un traitement par stenting après pré-
dilatation au ballon. Cette technique est réalisable dans 83 % des
cas. Le taux de mortalité est identique dans les deux groupes alors
que le temps de procédure et de scopie est significativement
moindre dans le groupe stenting direct (p < 0,001).
Les registres
Plusieurs sessions consacrées à la prise en charge de l’infarctus
dans les différents registres retrouvent des chiffres de mortalité
entre 5 % et 6 %, alors qu’il n’y a pas de différence entre la throm-
bolyse et l’angioplastie (Registre berlinois, USIC 2000...) mal-
gré une revascularisation mécanique secondaire dans 50 % des
cas dans le groupe thrombolyse. En revanche, comme l’ont mon-
tré le registre suédois avec ASSENT 2 et le registre israélien avec
GUSTO V, le taux de mortalité est moindre dans les essais ran-
domisés (1,9 %-4 % et 5,2 %-10 %). Cette différence montre bien
la gravité de l’état des patients au quotidien avec des facteurs de
risque cardiovasculaire plus importants que dans les études ran-
domisées (âge, sexe, diabète, choc cardiogénique, antécédents de
coronaropathie...).
Commentaires
Ce congrès a été riche d’enseignements concernant la prise en
charge de l’infarctus du myocarde. On a pu voir que la thrombo-
lyse seule (PRAGUE 2, DANAMI 2, Registres européens) ou en
association aux anti-GPIIb/IIIa (ASSENT 3, GUSTO V...) est
intéressante, mais insuffisante pour notre époque. À l’avenir, le
traitement optimal passera quasi systématiquement par la revas-
cularisation percutanée plus ou moins associée en pré- ou per-
procédure à des anti-GPIIb/IIIa (ADMIRAL, CADILLAC...), des
thrombolytiques, ou à leur combinaison. Plusieurs études sont en
cours pour confirmer cette stratégie.
Angor instable et infarctus sans sus-décalage
du segment ST
Résultats de RITA 3 (tableau III, figure 1)
K. Fox (Édimbourg, Écosse) rapporte les résultats d’une straté-
gie invasive par rapport à un traitement conservateur chez
1810 patients souffrant d’un angor instable ou d’un infarctus sans
élévation du segment ST avec un risque modéré de mortalité car-
diovasculaire. Tous les patients, à travers 45 centres du Royaume-
Uni, recevaient de l’énoxaparine. Le critère de jugement princi-
pal qui comprend la mortalité, l’infarctus du myocarde aigu et
l’angor réfractaire à 4 mois est significativement moindre dans
le groupe invasif (p < 0,001). Le critère mortalité et infarctus du
myocarde au cours de la première année n’est pas significative-
ment différent entre les deux groupes (p = 0,58). Le critère secon-
daire angor réfractaire explique cette différence avec un bénéfice
nettement significatif pour le traitement invasif (p < 0,0001) à
4mois et pour la première année.
Résultats de BEST
Cette étude, comprenant 254 patients dans trois centres en France,
compare le stenting quotidien à un stenting guidé par ultrasons
(IVUS). On ne retrouve pas de différence significative entre les
deux groupes pour le critère principal resténose à 6 mois, ainsi
que pour le critère composite mortalité, infarctus du myocarde,
angor instable et revascularisation.
Résultats de PRAGUE 4 (tableau IV, p. 10)
La revascularisation chirurgicale de 400 patients sous circulation
extracorporelle (CEC) ou à cœur battant a été comparée dans une
étude tchèque. P. Widimsky remarque que la chirurgie à cœur bat-
tant est réalisable dans 84 % des cas et qu’il n’existe pas de dif-
férence entre les deux groupes pour la mortalité à 30 jours et pour
le critère composite mortalité, infarctus du myocarde, accident
vasculaire cérébral et hémodialyse à 30 jours. Il n’en est pas de
même pour les critères secondaires : la perte de sang peropéra-
toire, le temps d’intubation, le séjour en réanimation et le
coût total sont significativement moindres dans le groupe cœur
battant.
La Lettre du Cardiologue - n° 360 - décembre 2002
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INFORMATIONS
traitement médical
traitement invasif
14,5 %
9,6 % p = 0,001
RR : 0,66
(IC95 : 0,51-0,85)
Délai depuis la randomisation (mois)
412 0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Incidence cumulée
Figure 1. Résultats de l’étude RITA 3. Incidence cumulée du critère combiné décès
+ IDM + angor réfractaire. La différence est significative dès le 4emois.
Tableau III. RITA 3.
Traitement Traitement RR (IC95)p
invasif médical
Mortalité, infarctus 9,6 14,5 0,66 0,001
du myocarde, angor (0,51-0,85)
réfractaire après 4 mois (%)
Mortalité après un an (%) 7,6 8,3 0,91 0,58
(0,67-1,25)
Angor réfractaire 39 85 0,47 < 0,0001
après 4 mois (n) (0,32-0,68)
Angor réfractaire 58 106 0,56 0,0002
après un an (n) (0,41-0,76)

Résultats de ACOS REGISTRY
Ce registre allemand étudie la prise en charge de l’infarctus sans
élévation du segment ST en comparant un traitement invasif pré-
coce dans les 24 premières heures à un traitement par angioplas-
tie réalisé ultérieurement. Les facteurs prédictifs positifs d’un
traitement dans les 24 premières heures sont les antécédents de
revascularisation, le sexe masculin et un âge inférieur à 70 ans,
alors que les facteurs prédictifs négatifs sont le diabète et les anté-
cédents d’infarctus du myocarde. La mortalité hospitalière est en
faveur du groupe traitement invasif précoce avec un taux à 0,9 %
versus 7,2 % dans le groupe traitement invasif tardif (p < 0,01).
Commentaires
Comme l’avaient montré auparavant FRISC II et TACTICS-
TIMI 18, RITA 3 et les différents registres nous incitent à être
invasifs le plus précocement possible dans l’angor instable et l’in-
farctus sans élévation du segment ST, même chez les patients à
risque modéré. En ce qui concerne la revascularisation chirurgi-
cale, la technique à cœur battant est aussi efficace que le pontage
sous CEC. Cette technique est à privilégier autant que possible
dans l’avenir.
La cardiologie interventionnelle
Résultats d’ORBIT
Une prise orale de 2 mg par jour de rapamycine pendant 30 jours
a été instituée chez 30 patients recevant un stent. Après 6 mois,
on retrouve une resténose intrastent autour de 5 %. Un travail éva-
luant les effets indésirables en fonction de la dose est nécessaire
avant de commencer une étude randomisée pour confirmer ces
résultats préliminaires.
Résultats d’EUROSPAH
P. Serruys (Rotterdam, Pays-Bas) a présenté une étude évaluant
les effets de la sonothérapie intravasculaire sur la resténose.
Quatre cent trois patients, après la mise en place d’un stent, ont
bénéficié soit d’un traitement par sonothérapie intravasculaire,
soit d’un placebo. Aucune différence entre les deux groupes n’a
été retrouvée à 6 mois.
Suivi de RAVEL
Une année après le début de l’étude RAVEL, qui compare un stent
(BX Velocity) recouvert de sirolimus (rapamycine) à un stent non
recouvert dans des lésions simples (type A ou B1), on retrouve
toujours une différence significative en faveur du stent recouvert
pour les événements cardiovasculaires (6 % et 29 %, p < 0,001).
Suivi de SIRIUS et E-SIRIUS
Ces deux études ont pour but d’évaluer la resténose après la mise
en place d’un stent (BX Velocity) recouvert de sirolimus dans des
lésions complexes. La resténose était de 7 % à 6 mois. Les don-
nées publiées au cours de ce congrès concernent le taux de mor-
talité et d’événements cardiovasculaires à 9 mois. On ne retrouve
pas de différence avec les stents non recouverts.
Résultats de STRIDE
Ce travail belge évalue l’effet d’un stent (Biodyvisio) recouvert
de dexaméthasone sur la resténose chez 71 patients. Le late-loss
est à 0,48 mm à 6 mois. Ce chiffre est significativement moindre
dans le sous-groupe angor instable. Une étude randomisée doit
confirmer ce résultat.
Résultats de COST-TRIAL
L’étude espagnole COST-TRIAL a comparé trois types de trai-
tements sur des artères coronaires de petit calibre (d < 2,6 mm).
La randomisation de 600 patients a permis de réaliser soit un trai-
tement au ballon seul, soit un traitement avec un stent (Jostent
Flex) non recouvert, soit un traitement avec un stent recouvert
d’héparine. Le MLD (minimal lumen diameter) à 6 mois est signi-
ficativement moindre dans le groupe stent (p < 0,001), alors qu’il
n’y a pas de différence entre le groupe stent non recouvert et le
groupe stent hépariné pour la resténose.
Commentaires
RAVEL, SIRIUS et E-SIRIUS confirment la victoire contre la
resténose en montrant très clairement une efficacité de la straté-
gie de délivrance de produits antiprolifératifs. Les résultats avec
le paclitaxel sont très attendus à ce sujet, alors que ces données
sont à confirmer sur le long terme en raison du risque potentiel
de thrombose tardive et du risque de fragilisation de la paroi
artérielle. Quant aux stents héparinés, ils n’ont pas montré leur
efficacité dans la resténose. S.E. Hassani
Le post-infarctus
Résultats d’OPTIMAAL (tableau V, figure 2)
Dans cette étude présentée par A. Dickstein, 5 477 patients pré-
sentant un infarctus du myocarde à haut risque (insuffisance car-
diaque, infarctus antérieur ou récidive d’infarctus) ont été ran-
domisés entre un traitement par captopril (150 mg/j) et un
traitement par losartan (50 mg/j).
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INFORMATIONS
Tableau IV. PRAGUE 4.
CEC Cœur battant p
Perte de sang 782 ml 623 ml < 0,001
Intubation 12,9 h 4,5 h < 0,01
Séjour en réanimation 39 h 29 h 0,04
Durée du séjour 6,8 jours 5,8 jours NS
Coût (euros) 5 757 3 777 0,01
Tableau V. OPTIMAAL.
Losartan Captopril RR (IC95)p
(%) (%)
Mortalité 18,2 16,4 1,13 (0,99-1,28) 0,069
Récidive d’infarctus 14 13,9 1,03 (0,89-1,18) 0,722
du myocarde
Mortalité par infarctus 27,2 25,2 1,10 (0,99-1,22) 0,085
du myocarde
Mortalité cardiovasculaire 15,3 13,3 1,17 (1,01-1,34) 0,032
AVC 5,1 4,8 1,07 (0,84-1,36) 0,587

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INFORMATIONS
L’objectif de l'étude était de montrer une supériorité ou une équi-
valence du traitement par losartan par rapport au captopril sur la
mortalité globale. Il a été noté une tendance non significative à
une augmentation de la mortalité globale (p = 0,069) et subite
(p = 0,072) dans le groupe losartan. La mortalité cardiovasculaire
est significativement plus élevée dans le groupe losartan.
Cette étude plaide pour une utilisation des inhibiteurs de l’en-
zyme de conversion comme thérapie de premier ordre chez les
patients présentant un infarctus à haut risque.
Le losartan peut être utilisé si les IEC ne peuvent l’être.
À noter, la faible dose de losartan utilisée dans cette étude (la
dose utilisée dans les études LIFE et RENAL était de 100 mg/j).
M. Amara
Résultats d’ANTIBIO
La roxithromycine (macrolide) a été administrée à 3 922 patients
dans les suites d’un infarctus du myocarde pendant 6 semaines à
la dose de 300 mg par jour versus un placebo. Aucun bénéfice
n’a été retrouvé en termes de mortalité et de morbidité à 12 mois.
Commentaires
Après les résultats négatifs d’OPTIMAAL, avec une surmorta-
lité d’origine cardiovasculaire, il n’y a actuellement pas de place
pour les ARAII dans le post-infarctus. Une des explications serait,
comme dans ELITE 2, une dose faible de losartan (50 mg) . Au
contraire d’ELITE 2 et de VAL-HeFT, l’interaction avec les bêta-
bloquants ne serait pas en cause dans ce travail . Le résultat des
autres études sur le sujet, comme VALIANT, avec différents
dosages d’ARAII sera très intéressant. Pour ce qui est de l’anti-
biothérapie, ANTIBIO confirme les études WYZARD et
ACADEMIC en montrant l’inefficacité des macrolides dans le
post-infarctus.
Les sujets âgés
Résultats de TIME
Cette étude, qui a inclus 305 patients de plus de 75 ans souffrant
d’un angor stable, avait montré la supériorité d’un traitement inva-
sif par rapport à un traitement médical en termes d’angor réfrac-
taire et de qualité de vie à 6 mois (p < 0,001). Cette différence
disparaît à 12 mois, car 46 % des patients du groupe médical ont
bénéficié d’une revascularisation.
Registre GRACE chez le sujet âgé
Le registre GRACE évalue la prise en charge du syndrome coro-
naire aigu à travers plusieurs pays. Dans le groupe des sujets âgés
de plus de 75 ans, on retrouve une surmortalité par rapport au
reste de la population, avec un taux à 10,6 % versus 5,3 %
(p < 0,0001). Ce chiffre n’est pas dû seulement à l’âge, mais aussi
à une utilisation moindre de revascularisation, de thrombolytiques
et d’anti-GPIIb/IIIa.
Registre de Florence
Une étude intéressante concernant la prise en charge de l’infarc-
tus à la phase aiguë a été réalisée dans ce registre en comparant
la stratégie chez les plus de 70 ans et dans une population plus
jeune. On remarque une moindre revascularisation chez les plus
âgés (51 % et 73 %, p < 0,001), alors que la mortalité est plus
élevée dans ce groupe à 6 mois (17 % et 3 %, p < 0,001). En ana-
lyse multivariée, un âge supérieur à 70 ans est un facteur de sur-
mortalité, alors que la revascularisation est un facteur protecteur
dans ce groupe.
Registre de São Paulo
Comme on l’a vu auparavant dans le registre italien, la revascu-
larisation à la phase aiguë de l’infarctus dans cette analyse bré-
silienne n’intéresse que 30 % des sujets de plus de 70 ans. Dans
ce groupe, le taux de survie est significativement supérieur à celui
obtenu par un traitement conventionnel (75 % et 51 %, p = 0,035).
Commentaires
L’étude TIME et les différents registres nous rappellent que la
population âgée est sous-médicalisée, alors qu’elle représente un
groupe à haut risque. Les auteurs préconisent un traitement
“agressif” dans le syndrome coronaire aigu et dans l’angor stable
en raison d’un bénéfice majeur dans ce groupe. S.E. Hassani
Autres études
L’étude Euro-SPAH (présentée par P. Serruys). Cette étude a
évalué l’effet préventif des ultrasons (sonothérapie) sur la pré-
vention de la resténose intrastent.
Quatre cent trois patients ayant eu une primo-implantation de
stent ont été randomisés. La sonothérapie n’a pas démontré dans
cette étude de bénéfice sur le diamètre intrastent ni sur le taux
d’événements cardiaques majeurs. Cette technique pose de nom-
breux problèmes. En effet, son mécanisme d’action n’est pas par-
faitement élucidé, et ses modalités d’administration (énergie déli-
vrée, durée d’administration) doivent être mieux étudiées,
notamment sur des études animales.
L’étude INTERACT (présentée par S. Goodman)
Sept cent quarante-six patients ayant un syndrome coronaire aigu
sans sus-décalage du segment ST ont été randomisés entre epti-
fibatide + énoxaparine et eptifibatide + héparine. L’association
eptifibatide + énoxaparine entraîne une diminution significative
de l’ischémie électrocardiographique (14,3 % versus 25,4 %,
p=0,0002). Sous cette association, sont également diminués
losartan (n = 499 décès)
captopril (n = 447 décès)
risque relatif = 1,13 (0,99-1,28) ; p = 0,069
25
20
15
10
5
0
06
12
12 18 24 30 36
Mois
Incidence de la mortalité (%)
losartan (n) 2 744 2 504 2 432 2 390 2 344 2 301 1 285
captopril (n) 2 733 2 534 2 463 2 423 2 374 2 329 1 309
Figure 2. Courbes de mortalité globale dans les groupes losartan et cap-
topril.
.../...