La Lettre de l’Hépato-Gastroentérologue - n° 4 - vol. II - septembre 1999226
CONGRÈS
pressible”, d’environ 15 à 20 % de patients opérés, est observé avec
marges positives (correspondant aux lésions volumineuses et infil-
trantes), un taux largement supérieur témoigne alors d’une mau-
vaise exérèse chirurgicale et donc d’un mauvais chirurgien !
LES MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES
DE L’INTESTIN
La conduite à tenir devant une dysplasie sur MICI a été à nou-
veau à l’ordre du jour. Une étude de Gorfine et coll. (New York),
sur 560 pièces de colectomie pour RCH ou Crohn, confirme qu’en
cas de dysplasie (et ce, quel qu’en soit le degré), le risque de can-
cer est significativement augmenté : 30 cancers/75 pièces avec
dysplasie versus 2/485 sans dysplasie (p < 0,001), justifiant main-
tenant pour la plupart des auteurs la réalisation d’une colectomie
prophylactique en cas de découverte de zones de dysplasie lors
d’endoscopie pour MICI. L’équipe de Keighley a étudié les fac-
teurs de risque de fistule anastomotique après résection intesti-
nale pour Crohn. À partir de 1 008 anastomoses faites pour
343 patients, ce risque de fistule était en analyse multivariée signi-
ficativement augmenté en cas de dénutrition, corticothérapie
périopératoire et de sepsis (abcès ou fistule) lors de l’interven-
tion. Ainsi, le risque de fistule postopératoire passait de 5 % avec
un facteur de risque présent, à 50 % si les quatre facteurs de risque
étaient présents, justifiant probablement dans ce cas la réalisa-
tion d’une stomie temporaire. Enfin, une nouvelle étude, non ran-
domisée, rapporte à nouveau le bénéfice en terme de récidive
postopératoire de la réalisation d’anastomose latéro-latérale plu-
tôt que termino-latérale après résection iléocæcale pour Crohn :
19 % de récidive anastomotique et 1 patient réopéré, contre 48 %
de récidive et 17 patients réopérés (p < 0,006).
TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION
Deux travaux se sont attachés au devenir lointain des patients
ayant bénéficié d’une colectomie totale avec anastomose iléo-
rectale pour constipation sévère (M.L. Kennedy, Sydney &
A. Pikarsky, Fort Lauderdale). Soixante-dix patients au total ont
fait l’objet d’une évaluation fonctionnelle, cinq ans après la colec-
tomie index. Le nombre moyen de selles variait de 2,5 à 3 par
24 heures ; 8 à 9 % des patients gardaient une constipation et 6 à
9 % d’entre eux avaient recours à un traitement antidiarrhéique.
Le score médian d’incontinence était de 2,2 dans une échelle
allant de 0 à 20 et la qualité de l’évacuation était jugée bonne dans
une des deux études où ils ont été évalués. Il persistait des mani-
festations douloureuses abdominales dans 40 % des cas mais
celles-ci étaient jugées peu sévères (médiane 1,8 dans une échelle
visuelle analogique de 1 à 10) et, en tout cas, bien moins impor-
tantes qu’avant l’intervention. Dix à 15 % des patients ont été
réhospitalisés au cours du suivi pour des symptômes subocclu-
sifs, mais moins de 7 % d’entre eux ont fait l’objet d’un geste
chirurgical. Globalement, la grande majorité des patients (90 et
plus) se considérait comme très satisfait par le geste effectué.
FISSURE ANALE
Six études se sont attachées à préciser l’efficacité des traitements
médicamenteux dans le traitement de la fissure anale. La qualité
méthodologique de ces travaux était très variable, la meilleure
étude étant certainement représentée par l’évaluation prospective
contrôlée comparant les dérivés nitrés et la sphinctérotomie laté-
rale. Il s’agissait d’une étude canadienne multicentrique, rando-
misée (C.F. Richard et coll). Le suivi moyen était de six mois et
82 patients étaient évaluables. Une meilleure qualité de la cica-
trisation et moins d’effets secondaires indésirables étaient rap-
portés chez les patients ayant bénéficié d’une sphinctérotomie laté-
rale quand ils étaient comparés à ceux ayant reçu une application
topique de dérivés nitrés. Les dérivés nitrés en application locale
permettaient de cicatriser 29,5 et 25 % des patients à respective-
ment six semaines et six mois (versus 89 et 92 % des patients trai-
tés par sphinctérotomie latérale). Les effets secondaires étaient
rapportés dans 84 % après dérivés nitrés, contre 14 % après sphinc-
térotomie latérale. Dans ce travail enfin, les manifestations d’in-
continence n’étaient pas plus importantes après qu’avant la sphinc-
térotomie latérale. Une étude contrôlée, double insu, prospective
et menée en cross-over a été entreprise auprès de 65 patients (1
patient sur 4 avait une fissure anale antérieure), comparant l’effi-
cacité des dérivés nitrés à ceux d’anesthésiques locaux adminis-
trés successivement, chacun pendant une période de trois semaines.
À trois semaines, l’efficacité était jugée comparable dans les deux
groupes (47 % pour les dérivés nitrés, versus 58 % pour les anes-
thésiques locaux). À six semaines, l’adjonction de dérivés nitrés
chez les patients ayant échoué au traitement par anesthésiques
locaux permettait d’obtenir un bénéfice supplémentaire dans 10 %
des cas. Au total, la moitié des patients de cette étude était guérie
à trois semaines et 20 % ont dû faire l’objet d’un traitement chi-
rurgical (B.T. Gemlo, Saint-Paul).
Un troisième travail, prospectif, contrôlé et randomisé, a comparé
l’efficacité de l’application de dérivés nitrés à la sphinctérotomie
latérale chez 42 patients souffrant d’une fissure anale depuis au
moins deux semaines (A.J. Luck et coll.,Adélaïde). Deux semaines
après le traitement index, la proportion de patients cicatrisés était
identique dans les deux groupes (75 versus 89 %). Le principal
écueil méthodologique de ces deux derniers travaux est la défini-
tion de la fissure anale. Il est à craindre qu’une grande proportion
de ces patients ait une fissure anale aiguë dont on sait qu’elle cica-
trise sous traitement médical simple dans près de la moitié des cas.
Une étude anglaise s’est intéressée au devenir des fissures anales
chroniques traitées par application locale de dérivés nitrés (J. Pitt
et coll., Isleworth). Il s’agit d’une étude prospective monocen-
trique de 45 patients, pour lesquels la guérison de la fissure a été
obtenue après application topique de dérivés nitrés dans 49 % des
cas : après un suivi médian de trente-six semaines, 45 % d’entre
eux avaient récidivé. Les auteurs concluaient que les dérivés nitrés
permettaient d’obtenir une cicatrisation durable de la fissure anale
chez un peu plus d’un patient sur quatre (27 %).