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Revue de presseR
Plusieurs nouveaux facteurs de
risque d’athérosclérose ont été
décrits dans la maladie coronaire,
au cours des vingt dernières années, dont la
Lp(a), l’hyperhomocystéinémie et des taux élevés de CRP-ultrasensible. Cette étude a intégré
140 sujets de la Physician’s Health Study ayant
eu, au cours du suivi sur 9 ans, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs
(AOMI). Ces cas ont été appariés, selon l’âge,
le tabagisme et la durée de suivi, à 140 témoins.
Parmi 11 paramètres biologiques mesurés, la
cholestérolémie totale, les taux de LDL-cholestérol, de triglycérides, d’apolipoprotéine B100, du rapport cholestérol total sur HDL, de
fibrinogène et de CRP étaient significativement supérieurs chez les sujets qui ont vu apparaître une AOMI. L’hyperhomocystéinémie et
des taux élevés de Lp(a) n’ont pas été associés
à la survenue d’une atteinte artérielle périphérique dans cette étude. En analyse multivariée,
le rapport cholestérolémie totale sur HDL-cholestérol était le facteur prédictif le plus puissant, avec un odds-ratio (OR) de 3,9 entre les
quartiles inférieur et supérieur. Le second facteur discriminant était la CRP ultrasensible,
avec un OR de 2,8. Le fibrinogène était également associé à la survenue de la maladie. La
CRP ou le fibrinogène, pris individuellement,
augmentaient significativement la valeur prédictive du rapport cholestérol total sur HDL.
En revanche, en raison de leur forte interaction, l’addition de ces deux facteurs de risque
n’était pas plus utile que l’utilisation d’un
seul d’entre eux.
Cette étude, qui n’est pas originale dans sa
conception, a l’avantage de s’appuyer sur les
données de la Physician’s Health Study, qui a
analysé de façon prospective près de 15 000
hommes âgés de 40 à 84 ans. Par ailleurs, l’utilité de la CRP ultrasensible, qui mesure les
variations de ces paramètres au sein de la fourchette des valeurs normales, n’est pas utilisable
en pratique clinique pour évaluer de façon
fiable et pertinente les sujets à haut risque par
rapport à ceux ayant un risque moindre. La
palpation des pouls et l’analyse de l’index de
pression systolique chez les sujets asymptomatiques sont probablement des facteurs discriminants plus forts que ces paramètres biologiques
en ce qui concerne la morbidité et la mortalité
cardiovasculaire. Quoi qu’il en soit, l’étape suivante serait de mettre en évidence d’éven-
evue de presse
CRP et artériopathie oblitérante
des membres inférieurs
À retenir
À lire
À parcourir
tuelles causes responsables de cette inflammation systémique infraclinique et infrabiologique afin d’être en mesure de la traiter pour
réduire la survenue de complications liées à
l’athérosclérose, principale cause de mortalité
de l’artéritique.
– Ridker P et al. JAMA 2001 ; 285 : 2481-5.
J. Emmerich
Athérosclérose : une prévalence
importante dès l’adolescence
Héparine : le guide
nouveau est arrivé
Plusieurs études, principalement
autopsiques, ont montré que des
lésions précoces d’athérosclérose
pouvaient survenir dès l’enfance. Cette dernière étude s’est intéressée à la prévalence de
l’athérosclérose analysée par échographie
endovasculaire, réalisée un mois après une
transplantation cardiaque chez 262 patients.
La population des donneurs était constituée de
146 hommes et 116 femmes, dont aucun
n’avait de maladie coronaire connue lors du
prélèvement du greffon cardiaque. L’âge
moyen de cette population était de 33 ans,
15 % étaient hypertendus, mais une proportion
importante fumait (77 %). Les auteurs ont
défini la présence d’une athérosclérose
comme une lésion intimale visualisée chez le
receveur de plus de 0,5 mm. Parmi cette population, 136 patients (52 %) avaient un ou plusieurs sites coronaires atteints par l’athérosclérose, avec un épaississement intimal moyen de
1,08 mm et un pourcentage moyen de sténose
de 33 ± 16 %. Les résultats par tranche d’âge
sont spectaculaires, puisque, comme attendu,
la prévalence de l’athérosclérose augmente
selon ce paramètre. Néanmoins, à 16 ans,
17 % des sujets ont déjà des lésions dépistables à l’échographie endovasculaire, pourcentage qui est respectivement de 37 % à
25 ans, 60 % à 35 ans 71 % à 45 ans et 85 %
à plus de 50 ans. Bien entendu, l’échographie
est beaucoup plus performante que la coronarographie pour le dépistage de ces lésions
infracliniques, puisque la coronarographie
était normale chez 92 % des patients. Parmi
les 8 % de patients chez lesquels une sténose
L
a découverte de l’héparine
par McLean en 1916 a
révolutionné la prise en charge
thérapeutique de la thrombose
veineuse et artérielle, et elle
reste encore en 2001 une molécule quotidiennement indispensable au médecin vasculaire.
Les recommandations scientifiques de l’AHA (American
Heart Association) sont toujours des documents de référence auquel il faut savoir
recourir. Ce dernier arrivé,
consacré à l’utilisation de l’héparine standard (ou non fractionnée) mais aussi aux
héparines de bas poids moléculaire, n’échappe pas à la règle.
Vingt-cinq pages incluant 285
références bibliographiques, 20
tableaux et 9 figures, permettent au lecteur familier de la
question de remettre ses idées
en place et au néophyte de ne
pas le rester.
– Hirsh J, Anand SS, Halperin JL,
et al. Circulation 2001 ; 103 :
2994-3018.
J. E.
5
Revue de presse
Revue de presse
Le pied diabétique :
une approche multidisciplinaire
indispensable
C
ette revue de la littérature
reposant sur les données
bien établies concernant la prise
en charge du pied diabétique et
notamment le rôle de l’intrication fréquente des lésions neurologiques, vasculaires et
infectieuses. En soi, rien de
nouveau sur les troubles trophiques, mais un bon rappel
historique de l’artérite, du pied
neurologique et des avancées
majeures observées sur la prise
en charge des diabétiques
depuis la découverte de l’insuline par Banting et Best en 1917.
Malgré cela, on ne sait toujours
pas de façon définitive si le bon
équilibre du diabète prévient de
façon importante la macroangiopathie. En revanche, sur la
microangiopathie, qui contribue
grandement à aggraver la sévérité des conséquences de l’artérite chez le diabétique, il n’y a
plus de doute.
– Foster A. Practical Diabetes Int
2001 ; 18 : 134-8.
J. E.
6
était dépistée à la coronarographie, aucun des
donneurs n’avait moins de 30 ans.
Cette étude a deux intérêts majeurs. D’une
part, elle souligne élégamment le rôle du
remodelage artériel bien démontré par
Seymour Glagov, c’est-à-dire ce processus qui
conduit à compenser la survenue des lésions
athéroscleuses précoces par une dilatation de
l’artère qui préserve son diamètre circulant,
alors même que d’authentiques plaques athéroscléreuses significatives sont déjà présentes. D’autre part, la présence de lésions dès
l’âge de 17 ans, chez un sujet sur 6, souligne
l’extrême diffusion de ce processus plus physiologique que pathologique, compte tenu de
sa fréquence, mais qui devient pathologique et
redoutable lors d’une complication aiguë à
type d’érosion ou de rupture. Le développement rapide des explorations non invasives,
telles que les IRM, devrait mieux définir les
sujets à haut risque et aboutir dans quelques
années à de nouvelles études de prévention
visant à la stabilisation de ces plaques athéroscléreuses, par les statines, l’aspirine, les antibiotiques et d’éventuelles nouvelles classes
thérapeutiques.
– Tuczu EM, Kapadia SR, Tutar E et al.
Circulation 2001 ; 103 : 2705-10.
J. E.
Contraception orale et risque de
thrombose veineuse
Cette revue générale rapporte
l’état actuel des connaissances
sur la relation entre la contraception orale et le risque de thrombose veineuse en privilégiant trois points : 1) évaluation du risque lié à la prescription d’une
contraception estroprogestative faiblement
dosée (30 ou 40 µg d’éthinyl-estradiol) ; 2)
effet du progestatif associé ; 3) mécanismes
biologiques impliqués.
La prise d’une contraception estroprogestative faiblement dosée multiplie par 3 à 6 le
risque de thrombose veineuse. L’excès de
risque disparaît avec l’arrêt du traitement. En
revanche, le risque absolu reste faible : de 1
pour 10 000 femmes/années (risque de
“base”), il passe à 3 pour 10 000 femmes/
années sous traitement. Un biais de suspicion
n’explique pas ces résultats.
L’utilisation d’une contraception avec un progestatif dit de 3e génération (désogestrel ou
gestodène) multiplie le risque de thrombose
veineuse par 6 à 9 par rapport à l’absence de
Le Courrier de Médecine Vasculaire (1), n° 1, octobre/novembre/décembre 2001
traitement, et par 1,4 à 4 par rapport à l’utilisation d’une contraception avec un progestatif dit de 2e génération. Un biais de prescription n’explique pas ces résultats.
La contraception estroprogestative induit un
effet procoagulant (augmentation des taux de
prothrombine, facteur VIII, facteurs de risque de
thrombose veineuse reconnus, et diminution du
taux de facteur V) et altère le système anticoagulant, avec une résistance acquise à l’action de
la protéine C activée. Ces effets sont plus marqués avec les progestatifs dits de 3e génération.
Le niveau de résistance à la protéine C activée
est corrélé au risque clinique, et une résistance
acquise, non liée à la mutation Leiden du gène
du facteur V, est un facteur de risque indépendant de thrombose veineuse. Le mécanisme de
la résistance acquise liée à l’utilisation d’une
contraception estroprogestative est inconnu, une
partie de l’effet pouvant être dû néanmoins à la
diminution de la concentration en protéine S.
Les effets sur la fibrinolyse sont complexes, et
leur implication clinique non évidente : augmentation de l’activité fibrinolytique et de la
concentration du TAFI (thrombin-activatable
fibrinolysis inhibitor, facteur de risque de thrombose veineuse). L’effet global procoagulant de
contraceptifs de 3e génération serait lié à leur
profil plus estrogénique.
Sur le plan pratique, les risques absolus importent plus que les risques relatifs… Cent millions
de femmes utilisent une contraception estroprogestative, et la mortalité en excès est évaluée à 2
à 6 cas pour 1 million de femmes traitées. La
prévention du risque artériel est plus “simple”
que celle du risque veineux : les femmes à risque
de complication artérielle sont des femmes
“âgées” ayant un facteur de risque tel qu’un
tabagisme ou une hypertension artérielle.
Identifier les femmes à “risque veineux” est plus
“délicat” ; une histoire personnelle ou familiale
thrombotique est un élément pertinent, alors
qu’un dépistage d’une anomalie constitutionnelle de l’hémostase n’a pas d’intérêt.
– Vandenbroucke JP et al. Leiden University
Medical Center, Leiden, Pays-bas. N Engl J Med
2001 ; 344 : 1527-35.
E. Oger
L’échographie-Doppler vasculaire
en mode puissance au service
de la rhumatologie
L’échographie-Doppler en mode
puissance a été introduite initialement en pratique cardiologique à
la fin des années 1980, puis un peu plus tard
Revue de presseR
– Walther M, et al. Arthritis and Rheumatism 2001 ;
44 :331-8.
J. E.
Traitement hormonal substitutif
de la ménopause et hémostase
L’objectif est d’évaluer l’influence
de l’estrogénothérapie orale substitutive combinée (2 mg de 17b
estradiol associés à 1 mg d’acétate de noréthistérone, Kliogest®, Novo Nordisk) sur des paramètres de la coagulation, et surtout de mettre ces
éventuelles modifications en relation avec la
survenue ultérieure d’une thrombose veineuse
symptomatique. Ce dernier point fait toute l’originalité de cet article.
Il s’agit en fait de l’exploitation des données biologiques collectées à 3, 12 et 24 mois, au cours
d’un essai contrôlé (1) contre placebo, en double
insu, audacieux, puisqu’il randomisait des
femmes ménopausées (absence de règles depuis
plus d’un an), âgées de moins de 70 ans, ayant
présenté une maladie veineuse thrombo-embolique ne nécessitant plus de traitement anticoagulant oral depuis au moins trois mois (l’événement thrombotique remontait en moyenne à 4
ans). L’objectif initial était d’évaluer la survenue
d’une récidive thrombo-embolique symptoma-
tique, ce qui arriva chez 8 femmes sur 71 recevant un THS et chez 1 femme sur 69 sous placebo. La publication des résultats de l’essai HERS
(2), montrant un risque de maladie veineuse
thromboembolique multiplié par 4 (odds ratio =
2,7 ; intervalle de confiance à 95 % de 1,4 à 5)
chez les femmes sous dérivés conjugués équins
(0,625 mg) plus médroxyprogestérone (PRIMPRO) comparé aux femmes sous placebo, a
entraîné l’arrêt prématuré de l’essai norvégien…
Parmi les 8 femmes sous THS ayant présenté
une récidive, trois épisodes sont survenus avant
le troisième mois et seulement 63 femmes ont eu
un prélèvement à 3 mois. Les 5 femmes avec
récidive ont donc été comparées aux 58 femmes
n’ayant pas récidivé. Il existe une variation significative du taux des fragments F1+2 mesurés
entre l’entrée dans l’essai et 3 mois plus tard : +
78 % (IC à 95 %, 29 à 232) chez les femmes
ayant récidivé versus + 11 % (IC à 95 %, - 8 à
33) chez les femmes n’ayant pas récidivé (p =
0,019). Par ailleurs, le taux de fragment F1 + 2
augmente significativement chez les femmes
sous THS, comparé aux femmes sous placebo à
3 mois (p = 0,001), mais ce résultat n’a rien
d’original. En revanche, une analyse multivariée
montre que l’activité du TFPI est la seule
variable significativement associée à cette variation du taux de fragment F1+2.
En conclusion, l’excès de risque thrombotique
veineux observé en début de traitement avec les
estrogènes oraux est corrélé à une activation précoce de la coagulation avec une augmentation
des fragments F1 + 2. Le rôle du TFPI dans la
genèse d’une thrombose reste à préciser. Enfin,
les résultats de cette analyse concernant les inhibiteurs de la coagulation (protéine C et S en particulier) sont discordants par rapport aux études
antérieures.
– Else Hoibraaten et al. Thromb Haemost 2001 ; 85 :
775-81.
1. Hoibraaten E, Qvigstad E, Arnesen H, Larsen S,
Wickstrom E, Sandset PM. Increased risk of recurrent venous thromboembolism during hormone
replacement therapy. Results of the randomized,double-blind, placebo-controlled estrogen
in venous thromboemebolism trial (EVTET).
Thromb Haemost 2001 ; 84 : 961-7.
2. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C,
Herrington D, Riggs B et al. Randomized trial of
estrogen plus progestin for secondary prevention
of coronary heart disease in postmenopausal
women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA
1998 ; 280 (7) : 605-13.
evue de presse
dans d’autres domaines de la radiologie, et principalement en pathologie vasculaire. Son intérêt
dans le dépistage des flux de basse vélocité
n’est plus à démontrer. Il en découle son intérêt
dans l’analyse de la vascularisation des tissus, et
notamment de la synoviale, qui a été traité dans
cet article. Le but de cette étude était de comparer la valeur de l’échographie-Doppler en mode
puissance par rapport à la vascularisation synoviale évaluée histologiquement lors d’un remplacement prothétique du genou. Une bonne
corrélation a été mise en évidence entre la vascularisation estimée par échographie-Doppler
en mode puissance selon une échelle allant de 1
à 4 et l’histologie (r = 0,89, p < 0,01). La corrélation était légèrement moindre entre l’échographie et l’épaisseur de la membrane synoviale (r
= 0,64) et absente avec l’existence d’un épanchement.
Jusqu’ici, l’analyse de la vascularisation synoviale reposait surtout sur l’IRM couplée à l’injection de gadolinium. Cette étude ouvre la voie
à l’analyse de la vascularisation synoviale par
échographie-Doppler dans l’évaluation de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde. L’intérêt
réel de cette technique nécessite cependant
confirmation en s’appuyant sur des critères cliniques et sur un plus grand nombre de cas.
Phénomène de Raynaud
L
e phénomène de Raynaud, pathologie extrêmement fréquente, fait partie
des parents pauvres de l’enseignement de la médecine. Il
touche pourtant environ 5 %
des femmes jeunes. Le plus
souvent bénin et idiopathique,
il peut être gênant et nécessite
alors un traitement symptomatique, le plus souvent par
inhibiteurs calciques. Par
ailleurs, il faut savoir dépister
une maladie systémique, sousjacente à un phénomène de
Raynaud qui est alors secondaire. Au premier rang des
pathologies associées, la sclérodermie systémique ou à
type de CREST syndrome
puis viennent le lupus systémique, le syndrome de
Gougerot Sjögren, la dermatopolymyosite et la polyarthrite rhumatoïde. Cette revue de
6 pages, qui comprend 84
références, est assez exhaustive et constitue une bonne référence de base sur cette
pathologie.
– Bmock JA, Sequeira W. Raynaud’s
phenomenon. Lancet 2001 ; 357 :
2042-8.
J. E.
E. O.
7
Revue de presse
Revue de presse
Protéine Z et thrombose
artérielle : une nouvelle cause
de thrombophilie ?
Une prospective frileuse
C
et article est la trace écrite d’une conférence donnée par Georges Buller lors du
dernier congrès de l’American
Heart Association (AHA).
Contrairement à son titre, l’intérêt de cet essai de prospective
repose surtout sur la revue portant sur le diabète et sur l’obésité. Ces deux facteurs de
risque sont bien analysés,
notamment en ce qui concerne
leur physiopathologie et leur
lien avec l’athérosclérose.
Finalement, au début du troisième millénaire, l’auteur insiste
sur le fléau porté par ces
deux facteurs de risque qui
dépendent principalement de
notre environnement. L’auteur
conclut sur l’intérêt de bien
appliquer nos stratégies de prévention d’efficacité démontrée,
alors même que nos esprits
curieux ont la tendance naturelle à se porter vers des horizons
plus novateurs qui ne sont pas
forcément porteurs d’une efficacité supérieure. Une leçon de
philosophie à méditer…
– Beller GA. Circulation 2001 ;
103 : 2428-35.
J. E.
8
La protéine Z agit chez l’homme
en augmentant l’inhibition du
facteur Xa par une protéine inhibitrice des protéases : la ZPI (protein-Z-dependent protease inhibitor). Il était donc logique de
se demander si un déficit en protéine Z (ou
d’ailleurs en ZPI) peut être associé à un risque
augmenté de thrombose veineuse ou artérielle.
Chez la souris, des données expérimentales
invalidées pour la protéine Z montrent qu’elles
ont un phénotype clinique normal, mais, en cas
d’association à la mutation Leiden du facteur V,
un phénotype thrombotique apparaît. Chez
l’homme, on ne disposait d’aucune donnée sur
le rôle éventuel de cette protéine dans la thrombose jusqu’à la publication récente de cette
étude française dans le Lancet. Les auteurs ont
analysés 59 patients consécutifs avec une
thrombose veineuse (âge moyen 37 ans) et 169
pa-tients avec un accident vasculaire cérébral
(AVC) ischémique (âge moyen 33 ans). Un
délai de 3 mois était respecté entre les dosages
de protéine Z et l’accident vasculaire. Les AVC
étaient très sélectionnés, car les auteurs ont éliminé les accidents ischémiques cérébraux liés à
une hyperlipidémie, une hypertension artérielle,
une malformation vasculaire ou une cardiopathie emboligène. Les sujets n’ont pas été appariés à une population témoin, mais les taux de
protéine Z des cas ont été comparés à ceux de
88 témoins sains. Chez ces témoins, la concentration de protéine Z était de 2,29 mg/l, avec des
valeurs tout à fait similaires chez les sujets ayant
eu une thrombose veineuse. Toutefois, après un
AVC ischémique, les concentrations de protéine
Z étaient significativement plus basses (20 %
des sujets ayant des taux au-dessous des valeurs
normales).
Ces résultats intéressants appellent deux commentaires. Le premier concerne la méthodologie de l’étude, puisqu’il s’agit de cas excessivement sélectionnés (âge très jeune de la population étudiée), ne permettant absolument pas
d’extrapoler les résultats à la population générale, et non appariés à des témoins. Par ailleurs, on
ne peut totalement exclure que la baisse de protéine Z soit secondaire à l’événement thrombotique cérébral, même si, dans cette étude,
quelques patients ont vu leur concentration
abaissée de protéine Z confirmée trois mois
plus tard. Cette étude pose néanmoins les bases
d’essais ultérieurs avec le but de confirmer ou
Le Courrier de Médecine Vasculaire (1), n° 1, octobre/novembre/décembre 2001
d’infirmer cette association entre AVC ischémiques et déficit en protéine Z.
– Broze GJ. Lancet 2001 ; 357 : 900-1.
– Vasse M, Guegan-Massardier E, Borg J-Y,
Woimant F, Soria C. Lancet 2001 ; 357 : 933-4.
J. E.
Hémodynamique des veines
perforantes dans l’insuffisance
veineuse chronique
La prédominance des perforantes
incontinentes augmente avec la
sévérité clinique de l’insuffisance
veineuse chronique (IVC) et avec l’insuffisance
valvulaire profonde. L’exploration en duplexscan de 265 perforantes de 90 jambes chez 67
patients ayant des signes cliniques d’IVC a été
réalisée dans le but de préciser les rapports entre
hémodynamique et sévérité de la maladie. La
distribution clinique des membres examinés
était CEAP0 10 membres ; CEAP1-2 39
membres ; CEAP3-4 21 membres et CEAP5-6 20
membres. Les paramètres hémodynamiques
étudiés ont été : la vitesse maximale et moyenne, le temps de pic, le débit et le volume régurgité, la pulsatilité, le diamètre du vaisseau et le
temps de reflux.
Les perforantes incompétentes ont de plus
grands diamètres, des vitesses pic et moyennes,
un débit plus élevé, un temps de pic plus long,
et un volume régurgité plus important que les
perforantes continentes. Le diamètre des perforantes incompétentes ne change pas de manière
significative avec la classe de CEAP. Les perforantes incompétentes de cuisse et celles du tiers
inférieur de jambe ont un diamètre significativement supérieur à celles du tiers supérieur et
moyen de jambe. La durée de reflux dans les
perforantes incompétentes n’était pas influencée par la classe CEAP. La vitesse maximale
était plus élevée dans CEAP3-4 que dans
CEAP1-2. La vitesse moyenne dans CEAP3-6
pendant la première seconde du reflux était
double de CEAP1-2. Un débit et un volume
régurgité plus élevé ont été relevés dans les
perforantes incompétentes de cuisse que dans
celles du tiers supérieurs et moyens de jambe.
Le débit et le volume régurgité dans CEAP3-6
dans la première seconde étaient le double de
CEAP1-2. La pulsatilité était plus faible dans
CEAP5-6 que dans CEAP1-2. L’incontinence
profonde s’accompagnait d’une vitesse, d’un
débit, d’une régurgitation et d’un diamètre
plus élevé. En conclusion, les paramètres
hémodynamiques sont corrélés à la classe
Revue de presseR
– Delis K T, Husmann M, Kalodiki E et al. J Vasc
Surg 2001 ; 33 : 773-82.
G. Franco
TVP : y a-t-il un intérêt à pister
systématiquement l’EP ?
Les objectifs de cette étude
prospective, incluant 946
patients consécutifs avec une
thrombose veineuse profonde proximale
documentée sans suspicion clinique d’embolie pulmonaire, étaient triple : 1) quelle est la
prévalence d’anomalies scintigraphiques
compatibles avec une migration embolique ?
2) combien de patients ont développé des
symptômes compatibles avec une embolie
clinique ? 3) dans combien de cas ces symptômes étaient-ils dus à une embolie pulmonaire ?
La scintigraphie utilisait du 99mTc pour la
ventilation et la perfusion (4 projections) et
était interprétée selon les critères modifiés de
PIOPED (Parker JA. J Nucl Med 1996 ; 37 :
1906). Tous les patients ont reçu de la daltéparine (Fragmine®) pendant 7 jours avec un
relais par AVK pour 6 mois.
Deux cents patients (21 %) avec une forte
probabilité scintigraphique d’embolie pulmonaire ont eu un deuxième examen à 7 jours ;
par ailleurs, 149 patients (16 %) avaient une
probabilité intermédiaire.
Treize patients (6,5 %) ont développé des
symptômes respiratoires sous traitement anticoagulant au cours de la première semaine,
dont 7 avaient un nouveau déficit perfusionnel en scintigraphie, et un filtre cave a été mis
en place ; 9 patients (4,5 %) ont récidivé
après sortie de l’hôpital, sous anticoagulant.
Parmi les 187 patients asymptomatiques avec
une forte probabilité scintigraphique initiale,
25 (13 %) ont développé de nouveaux
défects.
Enfin, parmi les 746 patients avec scintigraphie initiale, qui n’étaient pas de forte probabilité, 2 (0,3 %) ont développé des symptômes respiratoires rapportés à une embolie
pulmonaire (nouveaux défects scintigraphiques), et un filtre cave a été mis en place.
Au total, la fréquence de symptômes respiratoires précoces évoquant une embolie pulmonaire (< 7 jours) était de 15/946 = 1,6 %.
Les auteurs soulignent qu’en l’absence de
scintigraphie initiale de “référence”, ces 15
patients auraient tous reçu un filtre cave,
alors que 6 d’entre eux (40 %) n’avaient pas
de nouveaux défects scintigraphiques. Il faut
donc 946 examens pour “éviter” 6 filtres
cave, soit 158 pour 1 filtre.
Cette question de l’intérêt de la scintigraphie initiale est importante à une époque où
les outils diagnostiques et thérapeutiques
permettent une prise en charge totalement
ambulatoire de la thrombose veineuse profonde. Bien que la rentabilité de l’examen
apparaisse faible, les auteurs le recommandent en particulier chez les sujets âgés avec
une hypoxémie (faible réserve cardio-respiratoire). Une embolie pulmonaire dans les
tous premiers jours de traitement héparinique traduit-il réellement un échec du traitement et justifie-t-il la mise en place d’un
filtre cave ? Une prise en charge totalement
ambulatoire peut certes inclure la réalisation d’une scintigraphie, mais cela complique bien les choses et pour un bénéfice
qui semble faible…
– Manuel Monreal et al. Thromb Haemost 2001 ;
85 : 771-4.
E. O.
À retenir
Mesure des anévrismes
de l’aorte abdominale
(AAA) par échographie
tridimensionnelle
evue de presse
CEAP et doivent permettre d’affiner les
indications chirurgicales et le bénéfice à
attendre de la chirurgie. On pouvait s’attendre à ces résultats ; cependant, la méthodologie d’examen soulève, pour des investigateurs non anglo-saxons, quelques questions. En effet, l’examen se déroule en
position assise et l’on sait la difficulté à
explorer les perforantes de cuisse dans
cette position. La recherche du reflux est
réalisée en relâchement musculaire en
période de release de la compression distale, ce qui modifie les contraintes extrinsèques au vaisseaux. Enfin, cette technique
est inadéquate pour mettre en évidence les
reflux survenant en systole musculaire pouvant siéger dans de petites perforantes distales, réalisant le syndrome de fuite à la
marche décrit il y a fort longtemps par
Cockett et générateur d’à-coups hypertensifs très dommageables sur le plan tissulaire. Que penser réellement de la valeur
absolue accordée à l’hémodynamique du
release quand on connaît l’altération souvent majeure des pompes musculo-articulaires des malades ayant un score CEAP le
plus péjoratif ? Les perforantes n’ont pas
fini d’alimenter la discussion.
D
es mesures précises et
fiables des AAA sont
nécessaires à la surveillance et
à la réalisation, le cas échéant,
d’une endoprothèse couverte.
La faisabilité d’une mesure en
écho 3D a été testée en utilisant un capteur électromagnétique monté sur la sonde
d’échographie permettant de
connaître les coordonnées en
x, y, z des coupes acquises en
2D et ensuite de les recalculer
en plan perpendiculaire à
l’axe du vaisseau. La section,
le diamètre maximal, la distance entre les artères rénales
et le collet supérieur, la hauteur du collet inférieur ont été
mesurés. Les reconstructions
en écho 3D s’avèrent donc
possible avec un système
simple et peu onéreux, contrairement à l’utilisation des
sondes matricielles. L’avenir
de la surveillance d’un AAA
passera sûrement par le calcul
du volume et non, comme
c’est actuellement le cas, par
la simple surveillance des diamètres et de la hauteur. Rappelons que, lorsque le diamètre
d’une sphère augmente d’un
quart, le volume double. La
surveillance volumique dérivée du 3D serait donc un progrès considérable, beaucoup
plus fiable que la mesure des
diamètres.
– Leotta DF, Paun M, Beach KW et
al. J Vasc Surg 2001 ; 33 : 700-7.
G. F.
À lire
À parcourir
9
Revue de presse
Revue de presse
10
Thrombose veineuse profonde :
la mobilisation précoce n’augmente
pas le risque d’embolie pulmonaire
permanence par des demandes de contrôle journalier TVP ou de caillot flottant dans le seul but
d’autoriser ou non le lever du malade.
Le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP), par une
seule injection quotidienne
d’HBPM en débutant les AVK dès J1, a modifié
la prise en charge thérapeutique classique, et
plusieurs études ont essayé de répondre à la
question de la nécessité de l’alitement systématique, répondant par la négative. Cette attitude
est encore difficile à faire admettre.
Dans cette étude, 129 malades ayant une TVP
ont été inclus, randomisés, répartis en deux
groupes, 60 dans le groupe 1 (immobilisation
pendant 4 jours) et 69 dans le groupe 2 (mobilisation précoce dès l’instauration du traitement
anticoagulant et traitement ambulatoire. Le diagnostic de TVP était réalisé par échographiedoppler et celui d’embolie pulmonaire (EP) par
scintigraphie ventilation/ perfusion. À l’inclusion, une EP était diagnostiquée par scintigraphie
systématique chez 66 malades (51,2 %), dont 31
cas (24 %) seulement symptomatiques 55 %
étaient randomisés dans le groupe 1 et 45 % dans
le groupe 2. À J4, la scintigraphie systématique
retrouvait une nouvelle EP asymptomatique chez
16 malades, 6 dans le groupe 1 et 10 dans le
groupe 2. Parmi ces 16 nouvelles EP, 12 étaient
survenues chez des malades ayant déjà une EP
diagnostiquée à J0. Il n’y avait pas d’association
significative entre la survenue d’une nouvelle EP
et le groupe de randomisation, la présence d’un
cancer, le site de la TVP, et l’existence d’un
thrombus flottant. À J4, il n’y avait pas de différence significative de symptomatologie des
membres inférieurs (douleur et œdème). À trois
mois, 5 malades (cancéreux) étaient décédés et
trois récidives de TVP étaient observées (deux
dans le groupe 1 et une dans le groupe 2).
La conclusion est donc que la mobilisation
immédiate des TVP traitées par anticoagulation
efficace à domicile ne majore pas le risque d’EP,
quel que soit le site de la thrombose ou l’aspect
flottant du caillot. Notons toutefois que les
malades graves, d’emblée avec EP symptomatique, mauvais état cardiorespiratoire, phlébite
bleue ou grossesse, étaient exclus, et que, par
ailleurs, les TVP incluses dans cette étude
étaient toutes poplitées ou sus-poplitées. On
aurait donc pu penser que ces résultats seraient
valides pour les thromboses surales. Une telle
attitude, qui reste toutefois difficile à “faire passer” en pratique, permettrait sûrement de soulager les services d’écho-doppler “embolisés” en
G. F.
Le Courrier de Médecine Vasculaire (1), n° 1, octobre/novembre/décembre 2001
– Aschwanden M, Labs KH, Engel H et al. Thromb
Haemost 2001 ; 85 : 42-6.
Traitement ambulatoire de la
thrombose veineuse
La prise en charge diagnostique et
thérapeutique de la thrombose veineuse devient totalement possible
en ambulatoire. La question qui reste posée est la
sélection des patients : qui doit être hospitalisé ?
qui peut être traité sans risque à domicile ? Les
essais publiés jusqu’alors ne permettent pas de
répondre définitivement, car l’extrapolation des
résultats est hasardeuse. Cette étude prospective
avait pour but d’évaluer la proportion de patients
nécessitant une hospitalisation.
Durant presque un an, le diagnostic de thrombose veineuse profonde a été porté chez 117
patients consécutifs. Quatre-vingt-douze
patients n’ont pas été admis à l’hôpital ; les hospitalisations (n = 25, 21%) ont été motivées par
: des raisons médicales (n = 3 : œdème massif,
pneumonie concomitante !) ; des raisons
sociales (n = 11) ; et des raisons logistiques (n =
11 : arrivée le week-end ou le soir). Parmi les 92
patients traités à domicile, 8 sont décédés dans
les 3 mois, 3 ont récidivé et 4 ont présenté des
saignements mineurs.
Les auteurs soulignent la faible part des raisons
médicales dans les décisions d’hospitalisation.
Cette étude prospective souligne la faisabilité et
la sécurité du traitement ambulatoire (héparine
de bas poids moléculaire avec relais par anticoagulant oral). L’efficacité et la sécurité des héparines de bas poids moléculaire sont maintenant
bien établies (Dolovich LR. Arch Intern Med
2000 ; 160 : 181-8).
Un éditorial accompagnant cet article conclut
en définissant quatre groupes de patients qualifiés de mauvais candidats à une prise en charge ambulatoire : 1) l’existence d’une thrombose massive ou d’une embolie pulmonaire ; 2)
l’existence d’un risque hémorragique accru
(saignement actif, chirurgie récente, ulcère
actif…) ; 3) une situation dans laquelle les
héparines de bas poids moléculaires n’ont pas
été suffisamment évaluées (poids extrêmes,
enfant, femme enceinte, insuffisance rénale) ;
4) l’existence d’une pathologie médicale
nécessitant une hospitalisation.
La faisabilité de la prise en charge ambulatoire
requiert en outre des ressources humaines quali-
Revue de presseR
E. O.
Endartérectomie carotide avec
contrôle peropératoire normal :
le contrôle duplex-scan précoce
est-il nécessaire ?
evue de presse
fiées pour diagnostiquer, gérer la filière de soins,
éduquer le patient…
– Thomas Schwarz et al. BMJ 2001 ; 322 : 1212-3.
Dimensions et hémodynamique
de la veine fémorale commune
comprenant la réponse au Valsalva
en fonction du sexe, de l’âge,
et de l’appartenance ethnique
Une revue rétrospective a été
effectuée sur 380 thromboendartériectomies (TE) (338 patients)
ayant bénéficié d’un contrôle peropératoire et
d’une surveillance duplex dans les six premiers
mois. Le contrôle peropératoire a comporté 333
angiographies, 26 duplex-scan et 21 couplages
angiographie duplex-scan amenant à une révision immédiate dans 24 cas sur 28 ayant une
anomalie détectable. Les 24 cas ont été immédiatement recontrôlés en peropératoire avec un
résultat normal. Trois cent soixante-quatre
(95,8 %) des TE suivies en duplex-scan à 6 mois
étaient normales, 14 resténoses mineures et deux
resténoses modérées ont été décelées, mais
aucune n’avait eu un contrôle peropératoire
anormal. Sept resténoses mineures, 15 modérés,
et 9 resténoses sévères de la carotide externe ont
été mises en évidence.
Les auteurs concluent que la surveillance duplex
systématique à 6 mois étant relativement improductive, puisque n’objectivant que 0,5 % de sténoses modérées, la surveillance courante peut
être commencée à 1 an. Ces résultats ne sont pas
très surprenants dans la mesure où le contrôle
peropératoire dans cette série a été très méticuleux et la correction des anomalies immédiate.
La TE était classique ; avec plus de 80 % de
patch et moins de 20 % de sutures directes, on
peut penser que la TE par retournement, qui
gagne du terrain, ne donnerait pas de résultats
plus défavorables. On peut regretter que les
auteurs ne donnent pas de renseignement comparatif entre les malades ayant eu un patch et les
autres, et que l’évolutivité pariétale de la carotide commune et de la zone patchée ne soit pas
étudiée. L’évolutivité et l’état des axes non opérés ne sont pas connus dans cette étude. Le but
de la surveillance étant non seulement le contrôle du geste chirurgical mais également de l’évolutivité controlatérale, il est possible qu’en l’absence de lésions bilatérales sévères d’emblée, le
contrôle à un an soit seul justifié.
Le diamètre de la veine fémorale commune (VFC) et sa vélocité ont été analysés par échodoppler au repos et lors d’une manœuvre normalisée de Valsalva. Les moyennes des
mesures ont été analysées en fonction du sexe,
de l’âge et de l’appartenance ethnique, chacune étant ajustée aux deux autres. Le diamètre
moyen de la VFC au repos était de 11,84 mm,
augmentant jusqu’à 14,27 mm pendant la
manœuvre de Valsalva. Il y avait une diminution significative dans les deux mesures de diamètre chez les patients de 60 ans et plus. Le diamètre de VFC était plus grand chez les hommes
(12,90 mm) que chez les femmes (11,22 mm).
Le diamètre moyen de la VFC chez les
Hispaniques, les Noirs américains et les
Asiatiques était sensiblement supérieur à celui
des Blancs non hispaniques. L’indépendance
de ces associations a été confirmée en analyse multivariée, et des associations positives
du diamètre de la VFC de la taille et du BMI
ont été documentées. La réponse au Valsalva
était plus forte chez les hommes que chez les
femmes (2,67 mm versus 2,29 mm). La vitesse de la VFC au repos diminue de manière
significative chez les plus de 50 ans. La vitesse
moyenne de VFC était de 13,87 cm/s, et les
valeurs étaient de manière significative supérieures chez les femmes (14,58 cm/s) que chez
les hommes (12,67 cm/s). La vitesse était plus
haute chez les Américains noirs que dans les
autres groupes ethniques. La vélocité postValsalva augmente de manière significative à
tous les âges, de 52 à 83 %. Les sujets noirs
ont eu une augmentation légèrement plus élevée (74 %) que les trois autres groupes ethniques (63 à 64 %).
Le diamètre de la VFC, la vitesse et le débit
varient de manière significative en fonction
de l’âge, du sexe, de l’appartenance ethnique,
de la taille et du BMI. La biométrie est un
domaine souvent aride qui mériterait d’important développement afin de constituer une
base de données solides. Souhaitons que ce
travail en initie de nombreux autres, même si
celui-ci a peu d’implication pratique.
– Pross C, Baker CMJD, Michael JK et al. J Vasc Surg
2001 ; 33 : 963-7.
– Fronek A, Criqui MH, Denenberg J et al. J Vasc
Surg 2001 ; 33 : 1050-6.
G. F.
G. F.
Les articles publiés dans
notre revue le sont sous la
seule responsabilité de leurs
auteurs. Leur reproduction est
interdite.
11
Revue de presse
Revue de presse
Mesures de pressions au repos et
après exercice dans le diagnostic
des lésions artérielles modérées
chez l’athlète
Imprimé en France - EDIPS Paris - Dépôt légal 4e trimestre 2001 - © octobre
2001 - DaTeBe édition. Les
articles publiés dans Le
Courrier de Médecine
Vasculaire le sont sous la
seule responsabilité de
leurs auteurs. Tous droits de
raduction, d’adaptation et
de reproduction par tous
procédés réservés pour
tous pays.
Les lésions artérielles périphériques mineures restent asymptomatiques chez les sujets sédentaires ou modérément actifs. Cependant, quand
l’intensité de l’exercice est augmentée, les
lésions artérielles mineures à modérées peuvent
être responsables d’une symptomatologie des
membres inférieurs. Doppler et mesures de pression au repos sont souvent dans des limites normales ; la marche sur tapis roulant peut ne pas
reproduire les symptômes qui n’apparaissent
que pendant les compétitions ou l’entraînement
soutenu. Les pressions humérales à la cheville et
la fréquence cardiaque ont été mesurées simultanément sur chacun des quatre membres au
repos et après exercice maximal chez 108 athlètes en bonne santé et 78 patients (parmi 89 athlètes soupçonnés d’endofibrose iliaque externe).
Chez 78 patients furent mesurés : le changement
de pression systolique à la cheville, l’index
bras/cheville et la déviation de l’index bras/cheville par rapport à la ligne de régression de la fréquence cardiaque qui a été définie chez les 108
athlètes en bonne santé. Chez les patients ayant
une endofibrose, l’index bras/cheville et la pression de cheville étaient normaux au repos. Après
exercice maximal, l’index bras/cheville à une
minute devrait être employé comme moyen
d’améliorer l’efficacité de détection de l’endofibrosis des athlètes, plutôt que le changement
systolique de valeur de pression à la cheville ou
la valeur de pression systolique. Un index à 0,66
à une minute après exercice maximal est un
chiffre seuil pour l’usage clinique ayant une sensibilité de 90 % et une spécificité de 87 % dans
le diagnostic des lésions modérées.
Le protocole utilisé dans cette étude est lourd,
réservé aux laboratoires disposant de matériel
automatisé sophistiqué et d’un outil informatique adapté, inaccessible en routine. Il a le mérite d’attirer l’attention sur les difficultés d’interprétation et de prise des pressions. La prise et
l’analyse des pressions, aussi fines soient-elles,
ne peuvent se substituer à l’analyse morphologique en échographie mode B et en imagerie de
flux. Il est des territoires où la prise de pression
non sanglante est impossible comme la fémorale profonde ou l’hypogastrique. Tous les problèmes sont loin d’être réglés…
– Abraham P, Bickert S, Vielle B et al. J Vasc Surg
2001 ; 33 : 721-7.
G. F.
12
Le Courrier de Médecine Vasculaire (1), n° 1, octobre/novembre/décembre 2001
Veine du nerf sciatique et maladie
variqueuse : aspects écho-anatomiques et hémodynamiques
La varicose du nerf sciatique est
réputée comme étant une pathologie rare ; néanmoins, elle est
de plus en plus fréquemment évoquée grâce
au bilan écho-doppler, notamment lorsque la
varicose est non saphénienne, intéressant le
territoire marginal externe. Les auteurs font
un rappel des notions cliniques échographiques et embryologiques du sujet.
Cliniquement, aux étages poplité et jambier,
le trajet de la varicose est superposable à celui
des nerfs fibulaires communs (SPE) et saphène
péronier. L’aspect échographique est pathognomonique à la cuisse – la veine du nerf
sciatique est par définition une veine axiale,
située en avant du prolongement post-axial de
la petite veine saphène (PVS). Dans la région
poplitée, elle est oblique en bas et en dehors,
elle rejoint latéralement le tendon du biceps
et le nerf fibulaire commun. À la jambe, la
varicose qui en dépend est située juste sous
l’aponévrose musculaire, dans la moitié supérieure du mollet, parallèlement et en dehors
de la petite saphène ; elle devient sus-aponévrotique dans la moitié inférieure.
La thérapeutique se résume a priori à la sclérothérapie, aux phlébectomies prudentes des collatérales variqueuses poplitées et jambières et à la
contention élastique. L’embolisation de la
veine glutéale inférieure (veine ischiatique) est
proposée lorsqu’elle est incontinente, dystrophique et en relation à la cuisse avec le réseau
variqueux. Cette varicose dysplasique est trop
souvent confondue avec une pathologie du
territoire saphène externe, et nombre d’interventions inutiles voire néfastes pourraient
être évitées si cette pathologie était mieux
connue, y compris des angiologues réalisant
les bilans préopératoires. Avant l’écho-doppler le diagnostic était plébographique. Le
phléboscan apporte de belles images confirmant, s’il est besoin, le diagnostic mais reste
dans la majorité des cas inutile. Si une pathologie associée de la veine sciatique est reconnue, de type veine sciatique persistante, la
phlébographie doit être pratiquée, car l’embolisation est nécessaire au traitement
durable de la varicose.
– Lemasle P, Uhl JF, Lefebvre-Vilardebo M et al.
Phlébologie 2001 ; 54, n°2 : 219-28.
G. F.