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Revue de presse
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CRP et artériopathie oblitérante
des membres inférieurs
Plusieurs nouveaux facteurs de
risque d’athérosclérose ont été
décrits dans la maladie coronaire,
au cours des vingt dernières années, dont la
Lp(a), l’hyperhomocystéinémie et des taux éle-
vés de CRP-ultrasensible. Cette étude a intégré
140 sujets de la Physician’s Health Study ayant
eu, au cours du suivi sur 9 ans, une artériopa-
thie oblitérante des membres inférieurs
(AOMI). Ces cas ont été appariés, selon l’âge,
le tabagisme et la durée de suivi, à 140 témoins.
Parmi 11 paramètres biologiques mesurés, la
cholestérolémie totale, les taux de LDL-choles-
térol, de triglycérides, d’apolipoprotéine B-
100, du rapport cholestérol total sur HDL, de
fibrinogène et de CRP étaient significative-
ment supérieurs chez les sujets qui ont vu appa-
raître une AOMI. L’hyperhomocystéinémie et
des taux élevés de Lp(a) n’ont pas été associés
à la survenue d’une atteinte artérielle périphé-
rique dans cette étude. En analyse multivariée,
le rapport cholestérolémie totale sur HDL-cho-
lestérol était le facteur prédictif le plus puis-
sant, avec un odds-ratio (OR) de 3,9 entre les
quartiles inférieur et supérieur. Le second fac-
teur discriminant était la CRP ultrasensible,
avec un OR de 2,8. Le fibrinogène était égale-
ment associé à la survenue de la maladie. La
CRP ou le fibrinogène, pris individuellement,
augmentaient significativement la valeur pré-
dictive du rapport cholestérol total sur HDL.
En revanche, en raison de leur forte interac-
tion, l’addition de ces deux facteurs de risque
n’était pas plus utile que l’utilisation d’un
seul d’entre eux.
Cette étude, qui n’est pas originale dans sa
conception, a l’avantage de s’appuyer sur les
données de la Physician’s Health Study, qui a
analysé de façon prospective près de 15 000
hommes âgés de 40 à 84 ans. Par ailleurs, l’uti-
lité de la CRP ultrasensible, qui mesure les
variations de ces paramètres au sein de la four-
chette des valeurs normales, n’est pas utilisable
en pratique clinique pour évaluer de façon
fiable et pertinente les sujets à haut risque par
rapport à ceux ayant un risque moindre. La
palpation des pouls et l’analyse de l’index de
pression systolique chez les sujets asymptoma-
tiques sont probablement des facteurs discrimi-
nants plus forts que ces paramètres biologiques
en ce qui concerne la morbidité et la mortalité
cardiovasculaire. Quoi qu’il en soit, l’étape sui-
vante serait de mettre en évidence d’éven-
tuelles causes responsables de cette inflamma-
tion systémique infraclinique et infrabiolo-
gique afin d’être en mesure de la traiter pour
réduire la survenue de complications liées à
l’athérosclérose, principale cause de mortalité
de l’artéritique.
– Ridker P et al. JAMA 2001 ; 285 : 2481-5.
J. Emmerich
Athérosclérose : une prévalence
importante dès l’adolescence
Plusieurs études, principalement
autopsiques, ont montré que des
lésions précoces d’athérosclérose
pouvaient survenir dès l’enfance. Cette derniè-
re étude s’est intéressée à la prévalence de
l’athérosclérose analysée par échographie
endovasculaire, réalisée un mois après une
transplantation cardiaque chez 262 patients.
La population des donneurs était constituée de
146 hommes et 116 femmes, dont aucun
n’avait de maladie coronaire connue lors du
prélèvement du greffon cardiaque. L’âge
moyen de cette population était de 33 ans,
15 % étaient hypertendus, mais une proportion
importante fumait (77 %). Les auteurs ont
défini la présence d’une athérosclérose
comme une lésion intimale visualisée chez le
receveur de plus de 0,5 mm. Parmi cette popu-
lation, 136 patients (52 %) avaient un ou plu-
sieurs sites coronaires atteints par l’athérosclé-
rose, avec un épaississement intimal moyen de
1,08 mm et un pourcentage moyen de sténose
de 33 ± 16 %. Les résultats par tranche d’âge
sont spectaculaires, puisque, comme attendu,
la prévalence de l’athérosclérose augmente
selon ce paramètre. Néanmoins, à 16 ans,
17 % des sujets ont déjà des lésions dépis-
tables à l’échographie endovasculaire, pour-
centage qui est respectivement de 37 % à
25 ans, 60 % à 35 ans 71 % à 45 ans et 85 %
à plus de 50 ans. Bien entendu, l’échographie
est beaucoup plus performante que la corona-
rographie pour le dépistage de ces lésions
infracliniques, puisque la coronarographie
était normale chez 92 % des patients. Parmi
les 8 % de patients chez lesquels une sténose
Héparine : le guide
nouveau est arrivé
L
a découverte de l’héparine
par McLean en 1916 a
révolutionné la prise en charge
thérapeutique de la thrombose
veineuse et artérielle, et elle
reste encore en 2001 une molé-
cule quotidiennement indispen-
sable au médecin vasculaire.
Les recommandations scienti-
fiques de l’AHA (American
Heart Association) sont tou-
jours des documents de réfé-
rence auquel il faut savoir
recourir. Ce dernier arrivé,
consacré à l’utilisation de l’hé-
parine standard (ou non frac-
tionnée) mais aussi aux
héparines de bas poids molécu-
laire, n’échappe pas à la règle.
Vingt-cinq pages incluant 285
références bibliographiques, 20
tableaux et 9 figures, permet-
tent au lecteur familier de la
question de remettre ses idées
en place et au néophyte de ne
pas le rester.
– Hirsh J, Anand SS, Halperin JL,
et al. Circulation 2001 ; 103 :
2994-3018.
J. E.
À retenir
À lire
À parcourir

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Revue de presse
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Le Courrier de Médecine Vasculaire (1), n° 1, octobre/novembre/décembre 2001
était dépistée à la coronarographie, aucun des
donneurs n’avait moins de 30 ans.
Cette étude a deux intérêts majeurs. D’une
part, elle souligne élégamment le rôle du
remodelage artériel bien démontré par
Seymour Glagov, c’est-à-dire ce processus qui
conduit à compenser la survenue des lésions
athéroscleuses précoces par une dilatation de
l’artère qui préserve son diamètre circulant,
alors même que d’authentiques plaques athé-
roscléreuses significatives sont déjà pré-
sentes. D’autre part, la présence de lésions dès
l’âge de 17 ans, chez un sujet sur 6, souligne
l’extrême diffusion de ce processus plus phy-
siologique que pathologique, compte tenu de
sa fréquence, mais qui devient pathologique et
redoutable lors d’une complication aiguë à
type d’érosion ou de rupture. Le développe-
ment rapide des explorations non invasives,
telles que les IRM, devrait mieux définir les
sujets à haut risque et aboutir dans quelques
années à de nouvelles études de prévention
visant à la stabilisation de ces plaques athéro-
scléreuses, par les statines, l’aspirine, les anti-
biotiques et d’éventuelles nouvelles classes
thérapeutiques.
– Tuczu EM, Kapadia SR, Tutar E et al.
Circulation 2001 ; 103 : 2705-10.
J. E.
Contraception orale et risque de
thrombose veineuse
Cette revue générale rapporte
l’état actuel des connaissances
sur la relation entre la contra-
ception orale et le risque de thrombose vei-
neuse en privilégiant trois points : 1) évalua-
tion du risque lié à la prescription d’une
contraception estroprogestative faiblement
dosée (30 ou 40 µg d’éthinyl-estradiol) ; 2)
effet du progestatif associé ; 3) mécanismes
biologiques impliqués.
La prise d’une contraception estroprogestati-
ve faiblement dosée multiplie par 3 à 6 le
risque de thrombose veineuse. L’excès de
risque disparaît avec l’arrêt du traitement. En
revanche, le risque absolu reste faible : de 1
pour 10 000 femmes/années (risque de
“base”), il passe à 3 pour 10 000 femmes/
années sous traitement. Un biais de suspicion
n’explique pas ces résultats.
L’utilisation d’une contraception avec un pro-
gestatif dit de 3egénération (désogestrel ou
gestodène) multiplie le risque de thrombose
veineuse par 6 à 9 par rapport à l’absence de
traitement, et par 1,4 à 4 par rapport à l’utili-
sation d’une contraception avec un progesta-
tif dit de 2egénération. Un biais de prescrip-
tion n’explique pas ces résultats.
La contraception estroprogestative induit un
effet procoagulant (augmentation des taux de
prothrombine, facteur VIII, facteurs de risque de
thrombose veineuse reconnus, et diminution du
taux de facteur V) et altère le système anticoa-
gulant, avec une résistance acquise à l’action de
la protéine C activée. Ces effets sont plus mar-
qués avec les progestatifs dits de 3egénération.
Le niveau de résistance à la protéine C activée
est corrélé au risque clinique, et une résistance
acquise, non liée à la mutation Leiden du gène
du facteur V, est un facteur de risque indépen-
dant de thrombose veineuse. Le mécanisme de
la résistance acquise liée à l’utilisation d’une
contraception estroprogestative est inconnu, une
partie de l’effet pouvant être dû néanmoins à la
diminution de la concentration en protéine S.
Les effets sur la fibrinolyse sont complexes, et
leur implication clinique non évidente : aug-
mentation de l’activité fibrinolytique et de la
concentration du TAFI (thrombin-activatable
fibrinolysis inhibitor, facteur de risque de throm-
bose veineuse). L’effet global procoagulant de
contraceptifs de 3egénération serait lié à leur
profil plus estrogénique.
Sur le plan pratique, les risques absolus impor-
tent plus que les risques relatifs… Cent millions
de femmes utilisent une contraception estropro-
gestative, et la mortalité en excès est évaluée à 2
à 6 cas pour 1 million de femmes traitées. La
prévention du risque artériel est plus “simple”
que celle du risque veineux : les femmes à risque
de complication artérielle sont des femmes
“âgées” ayant un facteur de risque tel qu’un
tabagisme ou une hypertension artérielle.
Identifier les femmes à “risque veineux” est plus
“délicat” ; une histoire personnelle ou familiale
thrombotique est un élément pertinent, alors
qu’un dépistage d’une anomalie constitutionnel-
le de l’hémostase n’a pas d’intérêt.
– Vandenbroucke JP et al. Leiden University
Medical Center, Leiden, Pays-bas. N Engl J Med
2001 ; 344 : 1527-35.
E. Oger
L’échographie-Doppler vasculaire
en mode puissance au service
de la rhumatologie
L’échographie-Doppler en mode
puissance a été introduite initiale-
ment en pratique cardiologique à
la fin des années 1980, puis un peu plus tard
Le pied diabétique :
une approche multi-
disciplinaire
indispensable
C
ette revue de la littérature
reposant sur les données
bien établies concernant la prise
en charge du pied diabétique et
notamment le rôle de l’intrica-
tion fréquente des lésions neu-
rologiques, vasculaires et
infectieuses. En soi, rien de
nouveau sur les troubles tro-
phiques, mais un bon rappel
historique de l’artérite, du pied
neurologique et des avancées
majeures observées sur la prise
en charge des diabétiques
depuis la découverte de l’insuli-
ne par Banting et Best en 1917.
Malgré cela, on ne sait toujours
pas de façon définitive si le bon
équilibre du diabète prévient de
façon importante la macroan-
giopathie. En revanche, sur la
microangiopathie, qui contribue
grandement à aggraver la sévé-
rité des conséquences de l’arté-
rite chez le diabétique, il n’y a
plus de doute.
– Foster A. Practical Diabetes Int
2001 ; 18 : 134-8.
J. E.

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Revue de presse
dans d’autres domaines de la radiologie, et prin-
cipalement en pathologie vasculaire. Son intérêt
dans le dépistage des flux de basse vélocité
n’est plus à démontrer. Il en découle son intérêt
dans l’analyse de la vascularisation des tissus, et
notamment de la synoviale, qui a été traité dans
cet article. Le but de cette étude était de compa-
rer la valeur de l’échographie-Doppler en mode
puissance par rapport à la vascularisation syno-
viale évaluée histologiquement lors d’un rem-
placement prothétique du genou. Une bonne
corrélation a été mise en évidence entre la vas-
cularisation estimée par échographie-Doppler
en mode puissance selon une échelle allant de 1
à 4 et l’histologie (r = 0,89, p < 0,01). La corré-
lation était légèrement moindre entre l’échogra-
phie et l’épaisseur de la membrane synoviale (r
= 0,64) et absente avec l’existence d’un épan-
chement.
Jusqu’ici, l’analyse de la vascularisation syno-
viale reposait surtout sur l’IRM couplée à l’in-
jection de gadolinium. Cette étude ouvre la voie
à l’analyse de la vascularisation synoviale par
échographie-Doppler dans l’évaluation de l’ac-
tivité de la polyarthrite rhumatoïde. L’intérêt
réel de cette technique nécessite cependant
confirmation en s’appuyant sur des critères cli-
niques et sur un plus grand nombre de cas.
– Walther M, et al. Arthritis and Rheumatism 2001 ;
44 :331-8.
J. E.
Traitement hormonal substitutif
de la ménopause et hémostase
L’objectif est d’évaluer l’influence
de l’estrogénothérapie orale sub-
stitutive combinée (2 mg de 17b
estradiol associés à 1 mg d’acétate de noréthis-
térone, Kliogest®, Novo Nordisk) sur des para-
mètres de la coagulation, et surtout de mettre ces
éventuelles modifications en relation avec la
survenue ultérieure d’une thrombose veineuse
symptomatique. Ce dernier point fait toute l’ori-
ginalité de cet article.
Il s’agit en fait de l’exploitation des données bio-
logiques collectées à 3, 12 et 24 mois, au cours
d’un essai contrôlé (1) contre placebo, en double
insu, audacieux, puisqu’il randomisait des
femmes ménopausées (absence de règles depuis
plus d’un an), âgées de moins de 70 ans, ayant
présenté une maladie veineuse thrombo-embo-
lique ne nécessitant plus de traitement anticoa-
gulant oral depuis au moins trois mois (l’événe-
ment thrombotique remontait en moyenne à 4
ans). L’objectif initial était d’évaluer la survenue
d’une récidive thrombo-embolique symptoma-
tique, ce qui arriva chez 8 femmes sur 71 rece-
vant un THS et chez 1 femme sur 69 sous place-
bo. La publication des résultats de l’essai HERS
(2), montrant un risque de maladie veineuse
thromboembolique multiplié par 4 (odds ratio =
2,7 ; intervalle de confiance à 95 % de 1,4 à 5)
chez les femmes sous dérivés conjugués équins
(0,625 mg) plus médroxyprogestérone (PRIM-
PRO) comparé aux femmes sous placebo, a
entraîné l’arrêt prématuré de l’essai norvégien…
Parmi les 8 femmes sous THS ayant présenté
une récidive, trois épisodes sont survenus avant
le troisième mois et seulement 63 femmes ont eu
un prélèvement à 3 mois. Les 5 femmes avec
récidive ont donc été comparées aux 58 femmes
n’ayant pas récidivé. Il existe une variation signi-
ficative du taux des fragments F1+2 mesurés
entre l’entrée dans l’essai et 3 mois plus tard : +
78 % (IC à 95 %, 29 à 232) chez les femmes
ayant récidivé versus + 11 % (IC à 95 %, - 8 à
33) chez les femmes n’ayant pas récidivé (p =
0,019). Par ailleurs, le taux de fragment F1 + 2
augmente significativement chez les femmes
sous THS, comparé aux femmes sous placebo à
3 mois (p = 0,001), mais ce résultat n’a rien
d’original. En revanche, une analyse multivariée
montre que l’activité du TFPI est la seule
variable significativement associée à cette varia-
tion du taux de fragment F1+2.
En conclusion, l’excès de risque thrombotique
veineux observé en début de traitement avec les
estrogènes oraux est corrélé à une activation pré-
coce de la coagulation avec une augmentation
des fragments F1 + 2. Le rôle du TFPI dans la
genèse d’une thrombose reste à préciser. Enfin,
les résultats de cette analyse concernant les inhi-
biteurs de la coagulation (protéine C et S en par-
ticulier) sont discordants par rapport aux études
antérieures.
– Else Hoibraaten et al. Thromb Haemost 2001 ; 85 :
775-81.
1. Hoibraaten E, Qvigstad E, Arnesen H, Larsen S,
Wickstrom E, Sandset PM. Increased risk of recur-
rent venous thromboembolism during hormone
replacement therapy. Results of the rando-
mized,double-blind, placebo-controlled estrogen
in venous thromboemebolism trial (EVTET).
Thromb Haemost 2001 ; 84 : 961-7.
2. Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C,
Herrington D, Riggs B et al. Randomized trial of
estrogen plus progestin for secondary prevention
of coronary heart disease in postmenopausal
women. Heart and Estrogen/progestin Repla-
cement Study (HERS) Research Group. JAMA
1998 ; 280 (7) : 605-13.
E. O.
Phénomène de Raynaud
L
e phénomène de Ray-
naud, pathologie extrê-
mement fréquente, fait partie
des parents pauvres de l’ensei-
gnement de la médecine. Il
touche pourtant environ 5 %
des femmes jeunes. Le plus
souvent bénin et idiopathique,
il peut être gênant et nécessite
alors un traitement sympto-
matique, le plus souvent par
inhibiteurs calciques. Par
ailleurs, il faut savoir dépister
une maladie systémique, sous-
jacente à un phénomène de
Raynaud qui est alors secon-
daire. Au premier rang des
pathologies associées, la sclé-
rodermie systémique ou à
type de CREST syndrome
puis viennent le lupus systé-
mique, le syndrome de
Gougerot Sjögren, la derma-
topolymyosite et la polyarthri-
te rhumatoïde. Cette revue de
6 pages, qui comprend 84
références, est assez exhausti-
ve et constitue une bonne réfé-
rence de base sur cette
pathologie.
– Bmock JA, Sequeira W. Raynaud’s
phenomenon. Lancet 2001 ; 357 :
2042-8.
J. E.

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Le Courrier de Médecine Vasculaire (1), n° 1, octobre/novembre/décembre 2001
Protéine Z et thrombose
artérielle : une nouvelle cause
de thrombophilie ?
La protéine Z agit chez l’homme
en augmentant l’inhibition du
facteur Xa par une protéine inhi-
bitrice des protéases : la ZPI (protein-Z-depen-
dent protease inhibitor). Il était donc logique de
se demander si un déficit en protéine Z (ou
d’ailleurs en ZPI) peut être associé à un risque
augmenté de thrombose veineuse ou artérielle.
Chez la souris, des données expérimentales
invalidées pour la protéine Z montrent qu’elles
ont un phénotype clinique normal, mais, en cas
d’association à la mutation Leiden du facteur V,
un phénotype thrombotique apparaît. Chez
l’homme, on ne disposait d’aucune donnée sur
le rôle éventuel de cette protéine dans la throm-
bose jusqu’à la publication récente de cette
étude française dans le Lancet. Les auteurs ont
analysés 59 patients consécutifs avec une
thrombose veineuse (âge moyen 37 ans) et 169
pa-tients avec un accident vasculaire cérébral
(AVC) ischémique (âge moyen 33 ans). Un
délai de 3 mois était respecté entre les dosages
de protéine Z et l’accident vasculaire. Les AVC
étaient très sélectionnés, car les auteurs ont éli-
miné les accidents ischémiques cérébraux liés à
une hyperlipidémie, une hypertension artérielle,
une malformation vasculaire ou une cardiopa-
thie emboligène. Les sujets n’ont pas été appa-
riés à une population témoin, mais les taux de
protéine Z des cas ont été comparés à ceux de
88 témoins sains. Chez ces témoins, la concen-
tration de protéine Z était de 2,29 mg/l, avec des
valeurs tout à fait similaires chez les sujets ayant
eu une thrombose veineuse. Toutefois, après un
AVC ischémique, les concentrations de protéine
Z étaient significativement plus basses (20 %
des sujets ayant des taux au-dessous des valeurs
normales).
Ces résultats intéressants appellent deux com-
mentaires. Le premier concerne la méthodolo-
gie de l’étude, puisqu’il s’agit de cas excessive-
ment sélectionnés (âge très jeune de la popula-
tion étudiée), ne permettant absolument pas
d’extrapoler les résultats à la population généra-
le, et non appariés à des témoins. Par ailleurs, on
ne peut totalement exclure que la baisse de pro-
téine Z soit secondaire à l’événement thrombo-
tique cérébral, même si, dans cette étude,
quelques patients ont vu leur concentration
abaissée de protéine Z confirmée trois mois
plus tard. Cette étude pose néanmoins les bases
d’essais ultérieurs avec le but de confirmer ou
d’infirmer cette association entre AVC isché-
miques et déficit en protéine Z.
– Broze GJ. Lancet 2001 ; 357 : 900-1.
– Vasse M, Guegan-Massardier E, Borg J-Y,
Woimant F, Soria C. Lancet 2001 ; 357 : 933-4.
J. E.
Hémodynamique des veines
perforantes dans l’insuffisance
veineuse chronique
La prédominance des perforantes
incontinentes augmente avec la
sévérité clinique de l’insuffisance
veineuse chronique (IVC) et avec l’insuffisance
valvulaire profonde. L’exploration en duplex-
scan de 265 perforantes de 90 jambes chez 67
patients ayant des signes cliniques d’IVC a été
réalisée dans le but de préciser les rapports entre
hémodynamique et sévérité de la maladie. La
distribution clinique des membres examinés
était CEAP010 membres ; CEAP1-2 39
membres ; CEAP3-4 21 membres et CEAP5-6 20
membres. Les paramètres hémodynamiques
étudiés ont été : la vitesse maximale et moyen-
ne, le temps de pic, le débit et le volume régur-
gité, la pulsatilité, le diamètre du vaisseau et le
temps de reflux.
Les perforantes incompétentes ont de plus
grands diamètres, des vitesses pic et moyennes,
un débit plus élevé, un temps de pic plus long,
et un volume régurgité plus important que les
perforantes continentes. Le diamètre des perfo-
rantes incompétentes ne change pas de manière
significative avec la classe de CEAP. Les perfo-
rantes incompétentes de cuisse et celles du tiers
inférieur de jambe ont un diamètre significati-
vement supérieur à celles du tiers supérieur et
moyen de jambe. La durée de reflux dans les
perforantes incompétentes n’était pas influen-
cée par la classe CEAP. La vitesse maximale
était plus élevée dans CEAP3-4 que dans
CEAP1-2. La vitesse moyenne dans CEAP3-6
pendant la première seconde du reflux était
double de CEAP1-2. Un débit et un volume
régurgité plus élevé ont été relevés dans les
perforantes incompétentes de cuisse que dans
celles du tiers supérieurs et moyens de jambe.
Le débit et le volume régurgité dans CEAP3-6
dans la première seconde étaient le double de
CEAP1-2. La pulsatilité était plus faible dans
CEAP5-6 que dans CEAP1-2. L’incontinence
profonde s’accompagnait d’une vitesse, d’un
débit, d’une régurgitation et d’un diamètre
plus élevé. En conclusion, les paramètres
hémodynamiques sont corrélés à la classe
Une prospective frileuse
C
et article est la trace écri-
te d’une conférence don-
née par Georges Buller lors du
dernier congrès de l’American
Heart Association (AHA).
Contrairement à son titre, l’in-
térêt de cet essai de prospective
repose surtout sur la revue por-
tant sur le diabète et sur l’obé-
sité. Ces deux facteurs de
risque sont bien analysés,
notamment en ce qui concerne
leur physiopathologie et leur
lien avec l’athérosclérose.
Finalement, au début du troisiè-
me millénaire, l’auteur insiste
sur le fléau porté par ces
deux facteurs de risque qui
dépendent principalement de
notre environnement. L’auteur
conclut sur l’intérêt de bien
appliquer nos stratégies de pré-
vention d’efficacité démontrée,
alors même que nos esprits
curieux ont la tendance naturel-
le à se porter vers des horizons
plus novateurs qui ne sont pas
forcément porteurs d’une effi-
cacité supérieure. Une leçon de
philosophie à méditer…
– Beller GA. Circulation 2001 ;
103 : 2428-35.
J. E.

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Revue de presse
CEAP et doivent permettre d’affiner les
indications chirurgicales et le bénéfice à
attendre de la chirurgie. On pouvait s’at-
tendre à ces résultats ; cependant, la métho-
dologie d’examen soulève, pour des inves-
tigateurs non anglo-saxons, quelques ques-
tions. En effet, l’examen se déroule en
position assise et l’on sait la difficulté à
explorer les perforantes de cuisse dans
cette position. La recherche du reflux est
réalisée en relâchement musculaire en
période de release de la compression dista-
le, ce qui modifie les contraintes extrin-
sèques au vaisseaux. Enfin, cette technique
est inadéquate pour mettre en évidence les
reflux survenant en systole musculaire pou-
vant siéger dans de petites perforantes dis-
tales, réalisant le syndrome de fuite à la
marche décrit il y a fort longtemps par
Cockett et générateur d’à-coups hyperten-
sifs très dommageables sur le plan tissulai-
re. Que penser réellement de la valeur
absolue accordée à l’hémodynamique du
release quand on connaît l’altération sou-
vent majeure des pompes musculo-articu-
laires des malades ayant un score CEAP le
plus péjoratif ? Les perforantes n’ont pas
fini d’alimenter la discussion.
– Delis K T, Husmann M, Kalodiki E et al. J Vasc
Surg 2001 ; 33 : 773-82.
G. Franco
TVP : y a-t-il un intérêt à pister
systématiquement l’EP ?
Les objectifs de cette étude
prospective, incluant 946
patients consécutifs avec une
thrombose veineuse profonde proximale
documentée sans suspicion clinique d’embo-
lie pulmonaire, étaient triple : 1) quelle est la
prévalence d’anomalies scintigraphiques
compatibles avec une migration embolique ?
2) combien de patients ont développé des
symptômes compatibles avec une embolie
clinique ? 3) dans combien de cas ces symp-
tômes étaient-ils dus à une embolie pulmo-
naire ?
La scintigraphie utilisait du 99mTc pour la
ventilation et la perfusion (4 projections) et
était interprétée selon les critères modifiés de
PIOPED (Parker JA. J Nucl Med 1996 ; 37 :
1906). Tous les patients ont reçu de la dalté-
parine (Fragmine®) pendant 7 jours avec un
relais par AVK pour 6 mois.
Deux cents patients (21 %) avec une forte
probabilité scintigraphique d’embolie pulmo-
naire ont eu un deuxième examen à 7 jours ;
par ailleurs, 149 patients (16 %) avaient une
probabilité intermédiaire.
Treize patients (6,5 %) ont développé des
symptômes respiratoires sous traitement anti-
coagulant au cours de la première semaine,
dont 7 avaient un nouveau déficit perfusion-
nel en scintigraphie, et un filtre cave a été mis
en place ; 9 patients (4,5 %) ont récidivé
après sortie de l’hôpital, sous anticoagulant.
Parmi les 187 patients asymptomatiques avec
une forte probabilité scintigraphique initiale,
25 (13 %) ont développé de nouveaux
défects.
Enfin, parmi les 746 patients avec scintigra-
phie initiale, qui n’étaient pas de forte proba-
bilité, 2 (0,3 %) ont développé des symp-
tômes respiratoires rapportés à une embolie
pulmonaire (nouveaux défects scintigra-
phiques), et un filtre cave a été mis en place.
Au total, la fréquence de symptômes respira-
toires précoces évoquant une embolie pulmo-
naire (< 7 jours) était de 15/946 = 1,6 %.
Les auteurs soulignent qu’en l’absence de
scintigraphie initiale de “référence”, ces 15
patients auraient tous reçu un filtre cave,
alors que 6 d’entre eux (40 %) n’avaient pas
de nouveaux défects scintigraphiques. Il faut
donc 946 examens pour “éviter” 6 filtres
cave, soit 158 pour 1 filtre.
Cette question de l’intérêt de la scintigra-
phie initiale est importante à une époque où
les outils diagnostiques et thérapeutiques
permettent une prise en charge totalement
ambulatoire de la thrombose veineuse pro-
fonde. Bien que la rentabilité de l’examen
apparaisse faible, les auteurs le recomman-
dent en particulier chez les sujets âgés avec
une hypoxémie (faible réserve cardio-respi-
ratoire). Une embolie pulmonaire dans les
tous premiers jours de traitement hépari-
nique traduit-il réellement un échec du trai-
tement et justifie-t-il la mise en place d’un
filtre cave ? Une prise en charge totalement
ambulatoire peut certes inclure la réalisa-
tion d’une scintigraphie, mais cela com-
plique bien les choses et pour un bénéfice
qui semble faible…
– Manuel Monreal et al. Thromb Haemost 2001 ;
85 : 771-4.
E. O.
Mesure des anévrismes
de l’aorte abdominale
(AAA) par échographie
tridimensionnelle
D
es mesures précises et
fiables des AAA sont
nécessaires à la surveillance et
à la réalisation, le cas échéant,
d’une endoprothèse couverte.
La faisabilité d’une mesure en
écho 3D a été testée en utili-
sant un capteur électromagné-
tique monté sur la sonde
d’échographie permettant de
connaître les coordonnées en
x, y, z des coupes acquises en
2D et ensuite de les recalculer
en plan perpendiculaire à
l’axe du vaisseau. La section,
le diamètre maximal, la dis-
tance entre les artères rénales
et le collet supérieur, la hau-
teur du collet inférieur ont été
mesurés. Les reconstructions
en écho 3D s’avèrent donc
possible avec un système
simple et peu onéreux, contrai-
rement à l’utilisation des
sondes matricielles. L’avenir
de la surveillance d’un AAA
passera sûrement par le calcul
du volume et non, comme
c’est actuellement le cas, par
la simple surveillance des dia-
mètres et de la hauteur. Rap-
pelons que, lorsque le diamètre
d’une sphère augmente d’un
quart, le volume double. La
surveillance volumique déri-
vée du 3D serait donc un pro-
grès considérable, beaucoup
plus fiable que la mesure des
diamètres.
– Leotta DF, Paun M, Beach KW et
al. J Vasc Surg 2001 ; 33 : 700-7.
G. F.
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